Sambandsbedömning

1998:4

Sambandsbedömning - Skälighetsbedömning

De läkarvetenskapliga rön som föreligger för närvarande ger inte grund för ett antagande att det är övervägande sannolikt att kroppsligt betingade besvär på grund av abstinens efter bensodiazepinbehandling kan pågå längre tid än sex månader. – Sådana besvär har ansetts skäligen få tålas utan rätt till ersättning.

Patienten, född 1946, led sedan mitten av 1960-talet av spänningshuvudvärk och periodiska ansiktssmärtor. Sedan 1970-talets mitt hade han också periodiska anfall av prostatit, upprepade bihåleinflammationer i samband med övre luftvägsinfektioner, diverse kroppsliga obehag som bedömdes vara av psykiskt ursprung (t.ex. övergående halvsidig hörselnedsättning, upplevelse av svullna läppar och händer samt bröstsmärtor), periodiska sömnsvårigheter och oroskänslor, självosäkerhet och prestationsångest.
Patienten behandlades sedan mitten av 1970-talet med olika lugnande medel, bl.a. Sobril, och under åren 1979-1988 med Tranxilen. I maj 1988 avbröt patienten Tranxilenbehandlingen. Han sjukskrevs då och har därefter inte återgått i arbete.

Patienten anmälde till Läkemedelsförsäkringen att han till följd av medicineringen med Sobril och Tranxilen hade utvecklat ett beroende med toleranssymtom och att han efter upphörandet med dessa läkemedel hade fått långva
riga abstinensbesvär i form av huvudvärk, ansiktsvärk, synsvårigheter, värk i blåstrakten, urineringssvårigheter, oro, sömnstörningar, irritabilitet och koncentrationssvårigheter. Enligt patienten kvarstod vissa av dessa besvär alltjämt.

Läkemedelsförsäkringen ansåg att det inte var sannolikt att patientens besvär till övervägande delen berodde på de anmälda läkemedlen. Patientens besvär sedan han upphört att använda dessa läkemedel berodde i stället sannolikt på att hans ursprungliga besvär då hade återkommit. Läkemedelsanvändningen hade alltså inte orsakat någon kroppsskada av bestående art eller längre varaktighet. De abstinensbesvär som kunde ha förelegat en kort tid efter det att läkemedlen sattes ut fick skäligen tålas utan rätt till ersättning. Någon ersättningsbar läkemedelsskada förelåg därför inte.

Nämnden gjorde i yttrande den 24 april 1998 följande bedömning:

Patientskada ?
Enligt § 4 i ersättningsbestämmelserna för läkemedelsförsäkringen ersätts inte en läkemedelsskada som beror på felaktig förskrivning eller medicinering eller bristande kontroll av medicinering och som omfattas av patientförsäkringen. Ersättningsfrågan bedöms alltså i detta fall enligt bestämmelserna för den försäkringen och inte enligt bestämmelserna för läkemedelsförsäkringen.
Docenten Stefan Borg, Stockholm, har i ett utlåtande den 4 oktober 1994 anfört att den bensodiazepinbehandling som patienten inlett år 1975 och som därefter pågått i åtskilliga år inte föregåtts av någon fullständig psykiatrisk utredning, varför behandlingen inte genomförts lege artis. Innebörden av detta uttalande är att skadan inte skulle kunna ersättas från läkemedelsförsäkringen.

Enligt ett utlåtande den 29 mars 1996 av professorn Marie Åsberg, Stockholm, framgår det av journalhandlingarna att patienten innan bensodiazepinbehandlingen påbörjades företett symtom som bedömts som psykogena. I utlåtandet anförs vidare att det inte finns anledning att tro annat än att indikationsinställningen varit korrekt och att behandlingen föregåtts av en omsorgsfull bedömning. Marie Åsberg har tillagt att förskrivningsmönstret inte företer något anmärkningsvärt och att doserna genomgående hållits låga, varför också förskrivning och dosering synes ha varit korrekta.

Professorn Ulf Rydberg, Stockholm, har i ett utlåtande den 9 oktober 1997 anfört att de i och för sig ofullständiga uppgifter som finns om patientens psykiska status innan bensodiazepinerna sattes in visar att drag av ångestsyndrom och somatiseringssyndrom måste ha förelegat hos patienten redan före denna tidpunkt. Ulf Rydberg anser att konsekvenserna av denna behandling i det aktuella fallet inte rimligen kunde förutses vid detta tillfälle, varför vederbörande läkare handlat helt lege artis enligt den tidens kunskap och praxis.
Han har tillagt att man dock i dag torde eftersträva fylligare dokumentation och resonemang om indikationer.
Innebörden av Marie Åsbergs och Ulf Rydbergs uttalanden är att den skada som patienten har anmält inte omfattas av patientförsäkringen. Nämnden delar denna uppfattning och prövar därför om denna skada utgör en läkemedelsskada som är ersättningsbar enligt läkemedelsförsäkringen.

Läkemedelsskada?
Enligt § 3 i läkemedelsförsäkringens ersättningsbestämmelser omfattar försäkringen endast sjukdom eller annan skada av kroppslig art. Enligt den kommentar som hör till ersättningsbestämmelserna får dock psykiska symtom som har sin orsak i eller är en följd av påvisbara anatomiska skador eller patofysiologiska rubbningar av läkemedel anses vara av kroppslig art och därmed ersättningsbara.

I kommentaren till ersättningsbestämmelserna sägs vidare att det beroende som kan uppkomma vid behandling med vissa läkemedel, t ex bensodiazepiner, får betecknas som ett rent psykiskt beroende och alltså inte utgör en sådan skada av kroppslig art som omfattas av läkemedelsförsäkringen. Nämnden har i flera yttranden gett uttryck åt samma uppfattning (se bl. a. RFS B:8 1992:1). Det läkemedelsberoende som patienten anmält utgör alltså inte en ersättningsbar läkemedelsskada.

Med läkemedelsskada förstås enligt § 3 i ersättningsbestämmelserna en skada av kroppslig art som ”med övervägande sannolikhet” har orsakats genom användning av läkemedel. För att läkemedelsskada skall anses föreligga i ersättningsbestämmelsernas mening är det alltså inte tillräckligt att patientens skada kan ha orsakats genom läkemedelsanvändning – och än mindre att detta inte är uteslutet – utan denna orsak skall vara mer sannolik än någon annan tänkbar förklaring till skadan.

Av handlingarna i ärendet framgår att patienten i samband med att han upphörde med bensodiazepinbehandlingen haft besvär i form av perceptionsrubbningar och depersonalisationsupplevelser. Sådana besvär är karaktäristiska för abstinenssymtom efter utsättande av bensodiazepiner. Även om patienten tidigare haft liknande besvär anser nämnden att dessa besvär med övervägande sannolikhet har orsakats genom läkemedelsanvändningen. Besvären synes dock ha pågått endast en kortare tid och inte återkommit under det senare händelseförloppet.

Patienten har anmält att han även haft långvariga fysiska och psykiska abstinensbesvär i form av huvudvärk, ansiktsvärk, synsvårigheter, värk i blåstrakten, urineringssvårigheter, oro, sömnstörningar, irritabilitet och koncentrationssvårigheter. Enligt patienten kvarstår vissa av dessa besvär alltjämt.

Av utredningen i ärendet framgår att patienten under lång tid efter upphörandet av bensodiazepinbehandlingen haft besvär av det slag som han sålunda beskrivit, även om dessa gradvis har gått tillbaka. Den läkare som behandlat patienten sedan december 1992, överläkaren Lise-Lotte Risö Bergerlind, Kinna, har i ett intyg den 6 november 1996 anfört att patienten vid hennes första kontakt med honom – då han varit bensodiazepinfri i nästan fyra och ett halvt år – hade kvarstående symtom i form av myrkrypningar samt fascikulationer i fot och ansikte. I ett läkarutlåtande den 16 januari 1998 har samma läkare intygat att patienten fortfarande har kroppsliga besvär vid stress eller överbelastning, då framför allt den somatiska bilden försämras med värk och myrkrypningar.

Enligt nämndens mening saknas det belägg för att de besvär som patienten anmält – vilka han, enligt vad som framgår av handlingarna i ärendet, åtmintone delvis i olika form haft redan före bensodiazepinbehandlingen – har orsakats genom läkemedelsanvändningen i sig. Med anledning av olika uttalanden av de sakkunniga som yttrat sig i ärendet uppkommer emellertid frågan om en läkemedelsskada kan anses föreligga i den meningen att besvären till följd av läkemedelsanvändningen utgör en förstärkt form av patientens ursprungliga besvär. Läkemedelsskadan skulle då bestå i att ursprungsbesvären blivit svårare efter upphörandet med bensodiazepinbehandlingen än de skulle ha varit om patienten inte hade använt dessa läkemedel.

För en sådan slutsats kan tala vad Lise-Lotte Risö Bergerlind anfört i ett läkarutlåtande den 10 september 1993 om att patientens ursprungliga symtom förvärrats i samband med bensodiazepinnedtrappning med neuropsykologiska och somatiska symtom som följd. Vidare har Stefan Borg i sitt utlåtande den 4 oktober 1994 framhållit att en del av patientens långvariga symtom efter upphörandet av bensodiazepinbehandlingen måste betecknas som förstärkta ursprungssymtom på grund av denna behandling samt att det är mest sannolikt att dessa besvär till sin huvuddel fortfarande var abstinensrelaterade vid den tidpunkt när utlåtandet avgavs.

Marie Åsberg har å andra sidan i ett utlåtande den 24 oktober 1993 framhållit att det enligt hennes bedömning är osannolikt att patienten haft ett genuint, kroppsligt betingat abstinenssyndrom som då pågått i fyra år. Vidare har Ulf Rydberg i ett utlåtande den 15 februari 1998 förklarat att han inte är övertygad om att man kan skilja ursprungssymtom från vissa abstinenssymtom men att bensodiazepinbehandling hos en liten grupp människor med ökad sårbarhet skulle kunna ge förstärkta ursprungssymtom under kanske högst ett halvt år med rent kroppsliga korrelat.

Av vad som nu återgetts drar nämnden slutsatsen att de besvär patienten haft efter upphörandet med bensodiazepinbehandlingen delvis kan ha samband med denna behandling men att det i så fall inte är möjligt att fastställa i vilken grad läkemedelsanvändningen har bidragit till sådana besvär av kroppslig art som är ersättningsbara enligt läkemedelsförsäkringens ersättningsbestämmelser.

Nämnden finner vidare att de läkarvetenskapliga rön som föreligger för närvarande inte ger grund för ett antagande att det är övervägande sannolikt att kroppsligt betingade besvär på grund av abstinens efter bensodiazepinbehandling kan pågå längre tid än sex månader.

Ersättningsbar läkemedelsskada?
Enligt § 5 i ersättningsbestämmelserna för läkemedelsförsäkringen ersätts inte en läkemedelsskada, om skadan med hänsyn till arten och svårhetsgraden av sjukdom som behandlingen avsett, den skadades hälsotillstånd i övrigt, skadans omfattning, anledningen för fackmannen att räkna med läkemedlets verkningar och möjligheten för honom att förutse dessas följder skäligen hade bort godtas som följd av läkemedlets användning.
I den mån patientens besvär under högst sex månader efter bensodiazepinbehandlingen utgör en läkemedelsskada i ersättningsbestämmelsernas mening anser nämnden att de, vid den skälighetsbedömning som sålunda skall göras, får godtas utan rätt till ersättning.

Någon ersättningsbar läkemedelsskada föreligger alltså inte.

Dnr 13/1997

RFV Vägledning Nr 2001:4

Ersättning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring

Bevisregel

Om det konstateras att den försäkrade har varit utsatt för olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet, ska den skada som han eller hon har ådragit sig anses vara orsakad av den skadliga inverkan, om övervägande skäl talar för det (2 kap. 2 § LAF). Det innebär att det krävs en positiv bevisning för att så är fallet.

Det ska enligt förarbetena framgå av utredningen att övervägande skäl talar för att det är olycksfallet eller den skadliga inverkan som har orsakat sjukdomen eller skadan. Förhållanden utanför arbetet, t.ex. olika fysiskt ansträngande aktiviteter på fritiden eller socialt, ekonomiskt eller psykiskt påfrestande förhållanden i privatlivet kan leda till att övervägande skäl inte kan anses tala för ett samband (prop. 1992/93:30, s. 36-37).

Det är viktigt att vid utredningen av en arbetsskada allsidigt utreda vad som har kunnat förorsaka sjukdomen eller skadan. Det är också viktigt att utredningen görs på ett sådant sätt att eventuella skadeorsaker utanför arbetet redovisas tydligt.

Ett godkännande av en arbetsskada kan inte anses vara bindande vid prövning av en annan period än den period som prövats då arbetsskadan godkändes.

Vid prövning av rätt till livränta måste därför alltid tas ställning till om de sjukdomsbesvär som nedsätter arbetsförmågan vid den tidpunkt från vilken rätten till ersättning avser är en arbetsskada (RegR:s dom 1999-07-08 i mål nr 957-1997, ref. 47).

Befintligt skick

Även vid sambandsbedömningen tillämpas principen om att man är försäkrad i befintligt skick. Hänsyn får då tas till individfaktorer som kan bidra till längre läkningstid än normalt eller att skadan har blivit svårare än annars skulle ha varit fallet. Även här beaktas att kvinnors förmåga att tåla fysisk belastning kan vara annorlunda än mäns (prop. 1992/93:30, s. 25).

Exempel:

En manlig försäkrad har anmält att han i sitt arbete som livsmedelsarbetare har drabbats av ryggbesvär. Av det medicinska underlaget framgår att han har en medfödd defekt i form av en kotglidning. Denna defekt har medfört ett kroniskt smärttillstånd. Genom ett för ryggen påfrestande arbete försämrades tillståndet. Försämringen blev bestående.

Med hänsyn till att han var särskilt sårbar i ryggen bedömdes att det förelåg ett samband mellan den skadliga inverkan han utsatts för och den bestående nedsättningen av arbetsförmågan.

Försämringsskador

Vid de så kallade försämringsskadorna, dvs. av arbetet utlösta sjukdomsbesvär i en inte arbetsrelaterad grundsjukdom, är det i regel svårt att avgöra om nedsättningen av arbetsförmågan är orsakad av förhållandena i arbetet eller av grundsjukdomens naturliga förlopp. Det krävs även i dessa fall övervägande skäl som talar för samband mellan nedsättningen av arbetsförmågan och arbetet.

Det krävs övertygande medicinskt material för att ett försämringsfall ska kunna relateras till arbetet. Om sådant inte föreligger bör enligt förarbetena sambandstiden begränsas och fortsatt nedsättning av arbetsförmågan relateras till grundsjukdomen. Bedömningar som inte är mera allmänt accepterade inom den medicinska sakkunskapen kan inte ensamma läggas till grund för ett bifall vid en sambandsbedömning (prop. 1992/93:30, s. 37).

En försäkrad har beviljats livränta och sjukbidrag under ett år. När fortsatt sjukbidrag beviljades ansågs nedsättningen av arbetsförmågan inte vara en följd av den godkända arbetsskadan. Den försäkrade var därför inte berättigad till fortsatt livränta. Motiveringen var att det inte förelåg ett medicinskt orsakssamband mellan de besvär som föranledde att sjukbidrag beviljades och den skadliga inverkan som den försäkrade varit utsatt för (RegR:s dom 2000-05-31 i mål nr 2973-1997, ref. 34).

4.8 Personskada och skada på protes

Med skada avses främst personskada (2 kap 3 § LAF). I förarbetena har framhållits att uttrycket personskada som också finns inom skadeståndsrätten anses likvärdigt med kroppsskada i YFL (prop. 1975/76:197, s. 92).

Med skada avses även skada på protes eller liknande anordning som används för avsett ändamål när skadan inträffade (2 kap. 3 § LAF). Med detta avses skador på proteser av olika slag såsom emaljögon, glasögon med starrglas, peruker, hålfotsinlägg och ortopediska stödbandage.

4.9 Skadedag och visandedag

En arbetsskada som har uppkommit på annat sätt än genom olycksfall ska anses ha inträffat den dag då skadan visade sig (2 kap. 4 § LAF). Vid olycksfallsskador har det framstått som självklart utan någon särskild regel att dessa skador ska anses ha inträffat dagen för olycksfallet.

Tillämpligt arbetsskadebegrepp

Tidpunkten för när skadan visade sig är till viss del avgörande för om äldre eller nyare skadlighetsrekvisit och bevisregel ska tillämpas.

Enligt övergångsbestämmelser till de nya bestämmelserna fr.o.m. den 1 januari 1993 ska de regler som gällde före den 1 januari 1993 tillämpas på skador som har visat sig före detta datum och som anmälts till Försäkringskassan före den 1 juli 1993.

Arbetsskador som har anmälts efter den 30 juni 1993 bedöms enligt det nya skadebegreppet som infördes fr.o.m. den 1 januari 1993 även om skadan skulle ha inträffat före detta datum.

Olycksfall

En olycksfallsskada anses ha inträffat dagen för olycksfallet. Den försäkrades uppgift om när ett olycksfall har inträffat bör i princip godtas.

Sjukdomar

Den dag sjukdomen visade sig kan vara dagen för första läkarbesök på grund av sjukdomen eller när sjukdomen eller symtom på sjukdomen första gången nämns, t.ex. i journaler eller när sjukdomen första gången påvisas, t.ex. på röntgen. Om inte något annat har framkommit kan den första sjukskrivningsdagen fastställas som visandedag.

Den visandedag som anges i anmälan om arbetsskada kan användas som utgångspunkt för utredning av arbetsskadeärendet om det inte av handlingarna klart framgår att skadan har visat sig vid en annan tidpunkt.

Hosted by Skyddas av