”Ont i ryggen” kan bero på central hyperexcitabilitet

I en färsk studie av Giesecke och medarbetare presenteras ytterligare evidens för att långvarig smärta i rörelseapparaten, i detta fall lumbago (”chronic low back pain”; smärtanamnes >12 månader), till väsentlig del orsakas av störd central smärtmodulering (central hyperexcitabilitet). I undersökningen deltog patienter med kronisk lumbago, fibromyalgi och friska kontroller.

Smärttröskelmätning med tryck över tumnageln med samtidig funktionell MR (fMRI) för kvantifiering av hjärnans smärtsensoriska aktivitet visade på signifikant sänkta smärttrösklar vid fibromyalgi och kronisk lumbago jämfört med dem hos kontrollerna. Vid fMRI påvisades en likaledes abnorm aktivitet i hjärnan (bl a inom somatosensoriska kortest, nedre parietalloben och cerebellum) hos patienter med fibromyalgi och hos dem med lumbago. Resultaten ansågs ge stöd för att kronisk ländryggssmärta, liksom den generella smärtan vid fibromyalgisyndrom, orsakas av störd smärtmodulering inom centrala nervsystemet.

Artikeln ger upphov till några reflexioner utifrån ett smärtläkarperspektiv. Den första rör det faktum att vår världsbekante ryggforskare Alf Nachemson är en av författarna till denna nyckelartikel. Hans namn är sedan många år förknippat med rapporter om psykosociala faktorer som förklaring till ryggont (se t ex SBUs båda rapporter ”Ont i ryggen”). Men denna studie ger kraftigt stöd för att ” ... demographic and psychosocial factors ... do not cause the symptoms in a significant number of subjects”.

Kunskaperna om centralt störd smärtmodulering vid långvarig smärta har fått allt större betydelse inom den specialiserade smärtvården (smärtlindring; algologi). Sådan dysfunktion kan påvisas i undersökningsrummet och med enkel klinisk smärtanalys [Lidbeck J. Svensk Rehabilitering 2001;2:9-12]. Men fortfarande saknas inom större delen av svensk sjukvård kunskaper om neurobiologiska mekanismer vid långvarig smärta. Och ämnet algologi ingår ännu inte i läkares grundutbildning trots att smärta är den vanligaste besöksorsaken i öppen vård och ofta medför långvarig (ibland onödig) sjukskrivning.

Vi läkare är generellt konservativa inför nya rön. Detta är nödvändigt så länge som det vetenskapliga underlaget ännu är otillräckligt. Men så är inte fallet med centralt störd smärtmodulering som väsentlig mekanism bakom kronisk smärta. Det finns idag ett 15-tal vetenskapliga tidskrifter inom områdena algologi och smärtrehabilitering, och rapporteringen om central hyperexcitabilitet har varit intensiv anda sedan början av 1990-talet. Därför är det hög tid att man nu även inom ryggforskningen flyttar fokus från ibland ensidiga ”ickeorganiska” förklaringsmodeller mot en mer helhetsinriktad sjukdomsmodell, i vilken biologiska faktorer åter har väsentlig betydelse. Den aktuella rapporten är ett exempel på detta.

Insikter om konsekvenserna för sjukvården och samhället stämmer även till eftertanke. Författarna påtalar följdriktigt att resultaten av studien kan komma att få mycket stor klinisk betydelse (”enormous clinical implications”). I ett vidare perspektiv handlar det om utökad smärtutbildning av läkare, mekanismbaserad smärtanalys, ökad förståelse av tidigare svårtolkad smärta, avskaffande av föråldrade ”somatiseringshypoteser” och effektivare behandlings-/rehabiliteringsmetoder [Lidbeck J. Pain Res Manag 2002;7(2):81-92]. Aven för försäkringsmedicinen och sjukförsäkringen är konsekvenserna stora. Långvarig posttraumatisk smärta betingad av sekundär centralt störd smärtmodulering följer sällan regelverket för tillfrisknande och har ingen ”normal” läkningstid. Många sjukskrivna med kronisk smärta bör också genomgå medicinsk smärtrehabilitering före de mer arbetsinriktade insatserna, vilket idag försummas.

Jan Lidbeck, Helsingsborgs lasarett

Giesecke T, et al. Evidence of augmented central pain processing in idiopathic chronic low back pain. Arthritis Rheum 2004;50(2):613-23.

Publiceras med författarens tillstånd. Första gången i Läkartidningen Nr 20 2004 Volym 101, sidan 1787

Hosted by Skyddas av