Samband mellan degeneration i disk och diskbråck i halskotpelaren.

Denna artikel är skriven av dr Bengt H Johansson, ordförande i Svensk Förening för Ortopedisk Medicin

Skadereglering efter whiplashvåld medför inte sällan tvister mellan försäkringsbolag och den skadade. Ett särskilt problem uppstår då den skadade något eller några år efter olyckan utvecklar ett symptomgivande diskbråck i nacken. Detta tillstånd avfärdas regelmässigt av försäkringsbolaget med att diskbråcket orsakats av en degenerativ process, som inte har med olyckan att göra. Bolagets uppfattningen innebär att personen med diskbråck skulle ha fått detsamma, även om han ej utsatts för olyckan.

Hur vanligt är det då, att en degenererad disk kan utveckla ett symptomgivande diskbråck?

Genom att beräkna antal degenererade diskar i en population och ställa dessa mot antal diagnoser eller operationer för cervikalt diskbråck, kan man få en viss uppfattning om graden av samband.

Litteraturen ger underlag för sådan bedömning.

Det finns ingen generellt accepterad definition på begreppet diskdegeneration. Så kan man exempelvis med olika undersökningsmetoder komma fram till skilda uppfattningar om frekvensen av tillståndet. Med nackröntgen får man lägre frekvenssiffror än med MRI. Högsta frekvensen erhålles med diskografi (1).

En minskning av signalintensiten på MRI anses vara ett mycket känsligt radiologiskt tecken..

Matsumoto et al (2) har publicerat en undersökning om cervikala diskdegenerationer, som grundar sig på MRI-förändringar i cervikaldiskar hos 497 symptomfria personer i åldrarna 10 år och över 60 år. Man har där med definierade MRI-kriterier delat upp materialet i rena diskdegenerationer samt degenerationer med diskprotrusion. Från artikeln kan man beräkna frekvensen av diskdegenerationer i olika åldrar i diskerna C2/3-C6/7. En person kan således ha maximalt 5 diskar, som visar tecken på degeneration.

Diagnosen diskbråck är inte helt enhetlig. Vanligtvis avser man med diskbråck de tillstånd där nucleus pulposus bryter genom diskens ligament. Därvid kan ett stort antal vara symptomfria (3), under det att andra ger symptom.

En annan form, av vad som uppfattas som diskbråck, är beskrivet av Levander (4). Han har noterat att en del av diskens bakre parti kan lossna som ett fragment, vilket som en ”byrålåda” kan trycka mot ryggmärg och nervrötter.

Båda dessa skador torde radiologiskt uppfattas som diskbråck.

Vid Socialstyrelsen registreras diagnoser och kirurgiska ingrepp. Därifrån har inhämtats uppgifter om hur många halsdiskbråck utan tecken på myelopati (Socialstyrelsen reg. 722 A) (5), som registrerats under åren 1992-1996 samt hur många av dem som har opererats. Patientmaterialet är grupperat i 10-årsintervall.

Med utgångspunkt från Matsumots resultat om frekvens av diskdegeneration i halskotpelaren kan man med kännedom om antal svenskar i åldersgrupper (6) beräkna förekomsten av detta tillstånd i befolkningen. Antal diskar som skall bedömas blir 5 per invånare. För att få ett enhetligt och minimalt antal begrepp har här enbart diskdegeneration, och ej diskprotrusion (utskjutande disk), beräknats. Mot detta har ställts medeltal av antal diskbråcksdiagnoser per år mellan åren 1992-96 samt antal operationer under samma tid. Förekomst av degeneration och diskbråck kan därefter uppskattas.

Tabell 1. visar sådan sammanställning.

Bedömningen av antal diskdegenerationer grundar sig på en undersökning med MRI-teknik, vilken inte diagnostiserar alla fall av degeneration. Antal fall av degeneration i denna sammanställning kan därför antas vara ett minimivärde. Likaså kan antal diagnoser och operationer som registreras vid Socialstyrelsen antas vara minimivärden.

Av tabellen framgår att diskdegeneration är ett mycket vanligt tillstånd under det att diagnosen diskbråck i nacken är ovanligt. Operation av diskbråck i nacken är mycket ovanligt. Det kan inte fastställas att alla, som fått diagnosen diskbråck, tidigare har haft ett degenerativt tillstånd, då statistiken ej ger uppgift om det. Om vi dock antar sådant samband utvecklar per år mindre än 0,0001% av alla med symptomfri diskdegeneration diskbråck.

Även om variablerna i analys kan anses vara grova, blir resultatet överväldigande med avseende på skillnaden mellan antal diskdegenerationer i befolkningen och antal symptomgivande diskbråck. Man kan således mycket grovt beräkna att det i åldersgruppen mellan 20-59 år finns 8 miljoner symptomfria diskar i cervikalkotpelaren, som visar tecken på degeneration under det att blott 546 cervicala diskbråck per år ger kliniska symptom. Av dessa opereras 146.

Det framstår därför av sammanställningen ovan som helt uppenbart, att diskdegeneration i sig inte förorsakar symptomgivande diskbråck i nacken utan att ytterligare en eller flera faktorer erfordras. Trauma utgör därvid en faktor.

Referenser:

1. Schellhas KP, Smith MD, Gundry CR, Pollei SR; Cervical Discogenic Pain. Prospective Correlation of Magnetic Resonance Imaging and Discography in Asymptomatic Subjects and Pain Suffers. Spine 1996;21:300-312.

2. Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N, Nishi Y, Nakamura M, Yabe Y, Shiga H; MRI of cervical intervertebral discs in asymptomatic subjects. J. Bone Joint Surg (Br) 1998;80-B:19-24.

3. Boden SD, McCowin PR, Davis DO: Abnormal Magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J. Bone Joint Surg: Am. 1990;8:1178-84.

4. Levander B, Gerdle B. Skadepanorama efter pisksnärtstrauma. Lokalisation och utveckling i relation till den kliniska bilden. Läkartidningen 1998;95:4076-4084.

5. Personlig information från Socialstyrelsen dec. 1998.

6. www.scb.se/scbxls/98alder.xls

Tabell 1

För att överhuvudtaget kunna visa hur förhållandet ter sig mellan cervikalt diskbråck kontra cervikal diskdegeneration har jag tvingats göra skalan i diagrammet logaritmisk!