Har egenintresset tagit över etik och moral inom medicinen?

-------------------------

Hela artikeln:

Lars Werkö
professor, Stockholm

Tidigare har Läkartidningen tagit upp den osäkerhet rörande samarbetet i vad som kan kallas för det medicinskt industriella komplexet och påpekat vikten av att kliniska forskare, ledare för akademiska institutioner, journalister och medicinska redaktörer upprätthåller en klar rågång mellan de uppgifter som rör akademisk medicin, sjukvård eller klinisk forskning och de nödvändiga kontakter som måste ske med företag med medicinska intressen. Utvecklingen talar emellertid knappast för att de som det är fråga om verkligen inser hur allvarlig situationen är eller kan bli. Det ena övertrampet efter det andra når offentligheten, men det tycks som om allmänheten blivit avtrubbad och slutat att reagera på det sätt som skedde bara för några år sedan.

Medicinens integritet
Nu har både Lancet [1] och British Medical Journal [2-5] återigen tagit upp frågan om medicinens integritet, Lancet i form av en ledare, BMJ i en något annan form. Många artiklar i den senare har som gemensam utgångspunkt medicinens avigsidor och upptar stora delar av ett nummer. Flera författare ifrågasätter där vart den akademiska medicinen, den medicinska journalistiken och de kliniska forskarna är på väg.

Där återupplivar BMJ också tre kritiska böcker som fortfarande har stor aktualitet: Germaine Greer: »The change: Women, ageing and the menopause«; Ivan Illich: »Limits to medicine, medical nemesis, the expropriation of health«; och Lynn Payer: »Diease-mongers: How doctors, drug companies, and insurers are making you feel sick«. Fastän böckerna publicerades för länge sedan är de fortfarande tillgängliga, Lynn Payers dock endast från USA.

Marknadsföring
I Sverige har vi just sett ett oblygt försök att marknadsföra sig själv och en ny blodtryckssänkande substans genom »privata«, kollegiala brev från en vilseförd klinisk forskare [6]. Företaget har bett om ursäkt, men om forskaren insett vikten av sitt agerande är oklart. Inte heller har reaktionen från Göteborgs universitet blivit bekant [7].

Det är emellertid inte bara de ledande forskarna som låter sig lockas av industrins ekonomiska och innovativa kapacitet till tveksamma åtgärder. Stora delar av läkarkåren har fortfarande svårt att tacka nej till inbjudningar om utlandsresor eller underhållning av olika slag. De måste dock inse att detta endast är en del av den marknadsföring som de stora företagen anser sig tvungna till för att kunna sälja sina nya, ofta endast marginellt bättre, produkter i den omfattning som behövs för att verksamheten skall ge den återbäring som aktieägare och riskkapitalbolag väntar sig.

Det finns visserligen avtal om begränsning av marknadsföringsaktiviteter mellan Läkarförbundet och Läkemedelsindustriföreningen. Det tycks dock fortfarande ha begränsat genomslag. När nu Systembolaget avskedat en ledande befattningshavare för en utländsk »mutresa«, och utredning förekommer om denna muta är bestraffningsbar, kanske även läkare kan komma i fråga för en liknande granskning?

Affärspressen är intresserad
Medicinens kommersialisering ger också utslag i affärspressen. Veckans Affärer den 15 april 2002 [8] höjer fysiologen Bengt Ågerup till skyarna för det företag som han grundat på hyaluronsyrans goda effekter inom skönhetsvård (anti-rynkmedel) samtidigt som man varnar för Gambros äventyrliga innehav av dialyskliniker i USA (»Gambros sjuka affärer«). Att Bengt Ågerup såg längre än ledningen för Pharmacia när det gällde att utnyttja hyaluronsyra inom estetikindustrin har dock mer med Ågerup som entreprenör än som fysiolog att göra. Han blir ändå en rollfigur att efterlikna för dem som ser fysiologisk forskning som en språngbräda till de stora inkomsterna.

Dialysverksamheten
Kombinationen att tillverka dialysapparatur som sedan säljs till egna kliniker leder till etiska problem– »man skulle ta över den dialysrelaterade vård som bedrivs på sjukhusen och därmed få upp den totala intäkten per patient till det dubbla«. I Gambros fall har verksamheten komplicerats av att man inte hållit reda på hur man debiterar de statliga försäkringsorganisationerna. Bland annat avskrevs nära en miljard kronor i laboratorieverksamheten i USA på grund av oklar dokumentation. Detta har lett till utredningar som kan medföra både ersättningsanspråk och åtal.

Den amerikanska kongressen har haft anledning att ångra sin generositet när man bestämde att dialysbehandling vid njursvikt alltid skulle ersättas. Detta torde gälla även om man inte utsätts för rent bedrägliga förfaranden som tycks ha förekommit i den bransch där Alwalls uppfinning har kommersialiserats [9].

Industrins inflytande på kliniska riktlinjer
I den ledare där Lancet retoriskt frågar hur nedfläckad medicinen blivit [1] påpekas det stora inflytande som företagen haft på de olika riktlinjer som publicerats från till synes oberoende vetenskapliga kommittéer: Man visar dessutom den oheliga allians som funnits mellan amerikanska hjärtläkarförbundet och ett företag i sådana sammanhang.

Detta är emellertid bara det senaste exemplet på denna typ av sammanblandning av lojaliteterna. Det är inte många år sedan amerikanska läkarförbundet var inblandat i en liknande skandal (vilket dessutom inte var första gången). Det kan inte heller vara någon hemlighet att även National Heart, Lung, and Blood Institute, eller höga tjänstemän där, haft betydande samröre med både läkemedels- och livsmedelsföretag. Det har då gällt den kamp för förändring av det amerikanska folkets levnadsvanor som drivits under olika rubriker under de sista decennierna av föregående sekel, och som nu närmast institutionaliserats i form av olika övergripande kommittéer.

De professionella sällskapens ansvar
Ett särskilt ansvar vilar på de professionella sällskapen, som visserligen skall företräda sina medlemmars intressen. Detta får dock inte ske på bekostnad av etik och moral. Att utfärdande av riktlinjer för behandling eller diskussion om behov av utbyggnad ofta ser mer till den egna professionens intressen än till en objektiv bedömning av samhällets behov har påpekats av och till. I SBUs genomgång av rekommendationer för mätning av bentäthet [10] fann man att »rapporter från officiella myndigheter och ideella föreningar i allmänhet är mer återhållsamma rörande mätning av bentäthet än de mera patientorienterade organisationerna«. I de senare ingick även professionella organisationer som alltså var benägna att övertolka det vetenskapliga underlaget, en företeelse som också gällt behandling av måttligt förhöjt blodtryck. Att specialsakkunniga i utredningar har en tendens att se till endast den egna specialitetens behov är förklarligt men underlättar knappast för planerande myndigheter att göra en rationell bedömning av behovet.

Kardiologin i Tyskland
En särskilt elakartad form av professionell ohederlighet påpekas av två tyska kardiologer när de visar det bedrägliga sätt som den tyska kardiologföreningen besvarat en förfrågan från det »Sachverständigenrat« som utredde behovet av resurser för kardiologi i Tyskland [11]. Det gällde därvid omfattningen av invasiv utredning av kranskärlssjukdom där den verkliga frekvensen av ingrepp mörklades. Dissmann och de Ridder anser att detta sätt att redovisa falska data hotar medföra att inte bara den tyska medicinska verksamheten blir felallokerad utan även den europeiska [11].

Analys av utvecklingen i USA
För den som har mer tid att försöka sätta sig in i hur utvecklingen tycks ha gått snett inom akademisk forskning i ett föregångsland som USA har Daniel S Greenberg publicerat en djuplodande analys av samspelet mellan samhälle och forskare [12]. Den är visserligen helt ägnad den amerikanska scenen men visar hur goda föresatser kan leda till konsekvenser som inte alltid främjar utvecklingen.

Den fråga som Lancet ställer:
»To return to our first question: how tainted by commercial conflicts has medicine become? Heavily, and damagingly so, is the answer. A more important question arises: do those doctors who support this culture for the best of intentions– eg, to under-take important research that would otherwise remain unfunded& have the courage to oppose practices that bring the whole of medicine into disrepute?«

ligger nu öppen även för den svenska läkarkåren, som just fått se exempel på vad nuvarande förhållanden kan leda till. Många av de ledande inom den svenska medicinen har i dag anledning att ta sig en funderare på denna fråga. Den borde emellertid också ställas till de politiska ledare som i dagens samhälle med förtröstan överlåter åt de så kallade marknadskrafterna att stödja– och styra– både den kliniska forskningen och vidareutbildningen av läkare, allt i den fåfänga förhoppningen att samhället skall slippa att stå för notan.

Referenser

1. Anonymous. Just how tainted has medicine become? Lancet 2002;359:1167.
2. Moynihan R, Smith R. Too much medicine. BMJ 2002;324:859-60.
3. Freemantle N, Hill S. Medicalisation, limits to medicine, or never enough money to go around. BMJ 2002;324:864-5.
4. Moynihan R,Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 2002;324:886-91.
5. Götzsche PC. Commentary: Medicalisation of risk factors. BMJ 2002;324:890-1.
6. Werkö L, Hernborg A, Liedholm H, Melander A. Forskare som marknadsför sig– brist på omdöme eller ny tendens? Läkartidningen 2002;99:1962-3.
7. Samuelsson B, Bondjers G. Replik från Göteborgs universitet: Ärendet är föremål för granskning. Läkartidningen 2002;99:1964.
8. Veckans affärer Nr 16 (15 april) 2002.
9. Himmelstein D, Woolhandler S, Hellander I. Bleeding the patient. The consequences of corporate health care. Philadelphia Pa: Common Courage Press; 2001
10. Ringertz H, Marshall D, Johansson C, Johnell O, Kullenberg RJ, Ljunghall S, et al. Mätning av bentäthet. SBU Rapport 127. Stockholm: SBU; 1995. p. 68.
11. Dissmann W, de Ridder M. The soft sci-ence of German cardiology. Lancet 2002;359:2027-9.
12. Greenberg DS. Science, money, and politics. Political triumph and ethical erosion. Chicago: Chicago University Press; 2001.