Ordförande har ordet.

SBU- rapporten ”Ont i ryggen- ont i nacken”

Allt sedan Mixter och Barr 1934 beskrev ett fall av lumbalt diskbråck som orsak till ischias har ryggvärk kommit att vara ett tillstånd som dominerats av kirurgiskt synsätt. Sådant vidlåder även den nya rapport som SBU (Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik) nu har givit ut. Man anger som definierbara sjukdomstillstånd diskbråck, spinal stenos, spondylolisthes, frakturer eller metastaser och att detta skulle förklara ca 15% av fallen. Resten anses vara okända förhållanden.

Det budskap rapporten för till torgs är förenklat, att efter en viss tid övergår ryggbesvären till att bli ett psykologiskt problem.

Det är förvånande att en så omfattande utredning som rapporten representerar inte har tagit intryck av den forskning och kliniska erfarenhet som under de senaste 20 åren ägt rum beträffande störningar i muskulaturens funktion. Neuromuskulära störningar har avgörande betydelse för hur muskelspänningar uppstår i nacke, ländrygg och extremiteter och därmed värk i dessa områden. Denna kunskap har fått mycket stor betydelse för att förstå såväl ryggvärkens kroniska fas som spridningen av värk till andra lokalisationer i kroppen, lokalisationer som inte följer segmentell utbredning. Dessa muskulära reaktioner har flera olika begrepp, men myofasciell smärta är ett vanligt begrepp sedan Simons använt det i sin stora handbok. I detta begrepp ingår även förekomsten av triggerpunkter, vars uppkomstmekanism och kliniska betydelse nu har en mycket god vetenskaplig förankring.

Även om SBU-rapporten är mycket omfattande och har många synnerligen värdefulla påpekanden ger den terapeuten, mot bakgrund av den kunskap som finns i dag, anmärkningsvärt liten kunskap om ryggsjukdomar. Ja, rapporten känns närmast förlegad för den kliniskt verksamme.

Det är en stor fara för särskilt läkarkåren, att utredningen inte ger en bra förklaringsmodell till ryggvärk. Den läkare, som låter sig vägledas av enbart kirurgiskt tänkesätt som i rapporten, har svårt att ge patienter en god förklaring till besvärenoch förlorar därvid i trovärdighet.

Ett neuro-muskelfysiologiskt synsätt kan i många fall ge en synnerligen god förklaring till problemen och därmed även utgöra grunden för en rationell behandling. Det är beklagligt att SBU under arbete med att ta fram rapporten avvisat att presentera en sådan modell.

Ett stort antal läkare kommer därför att tillämpa en psykologisk förklaringsmodell, vilket medför att många patienter kommer att känna sig kränkta. Det är djupt tragiskt, då den psykologiska förklaringsmodellen blott en är hypotes som saknar evidensbaserad grund, något som även påpekas i rapporten.

Den ortopediska medicinen, som har muskelfysiologiska kunskaper som grund för sin verksamhet, har ett stort ansvar och en sällsynt vikigt uppgift att utveckla vården av de ryggsjuka.

Bengt Johansson
SFOM

Recension

Vecchiet L, Giamberardino MA. Muscle Pain, Myofascial Pain, and Fibromyalgia. Recent Advances. The Haworth Press. ISBN 0-7890-795-9. 338 sidor.

Musculoskeletala besvär är bland de mest vanliga orsakerna till kronisk smärta och arbetsoförmåga. Muskulaturen har därför med åren tilldragit sig allt mer uppmärksamhet vid den kliniska hanteringen av dessa besvär. Från att tidigare ensidigt diskuterat ryggraden och dess olika strukturer som orsak till värken har man från vetenskapligt håll kommit att mer studera muskulaturens fysiologiska och biokemiska funktioner och reaktionssätt.

Vissa begrepp som myofasciell smärta eller fibromyalgi har blivit vanliga begreppet kroniskt trötthetssyndrom faller inom detta kunskapområde. Men begreppen är inte enhetliga eller tillfredsställande definierade. Till detta kommer att det råder ganska stor oenighet med avseende på olika grundläggande synsättet vid dessa tillstånd hos forskare, som representerar allt från psykologiska till reumatologiska aspekter.

I strävan att få en mer allsidig belysning och samsyn anordnades 1998 en världskongress (MYOPAIN ´98) i Italien beträffande dessa smärttillstånd och det föreligger nu med denna bok en välskriven dokumentation över föreläsningar från denna kongress.

Boken omfattar 30 kapitel skrivna av olika författare. Varje kapitel är relativt begränsat och beskriver sitt området på kortfattat men vanligtvis klart och relevant sätt. Det ligger i sakens natur, att den genom att vara skriven av flera författare, innehåller upprepningar men vanligtvis med utgångspunkt från olika infallsvinklingar.

Boken redovisar grundläggande kunskaper om skelettmuskulaturen och dess reaktioner vid smärta där bl. a. neurogena reaktioner beskrivs liksom smärtvärdering och central smärtspridning. Betoningen av centrala nervsystemets roll vid dessa sjukdomstillstånd är redovisat på det omfattande sätt som det förtjänas att lyfta fram. Begrepp som triggerpunkter får noggrann och omfattande belysning varvid nya kunskaper om dess anatomi och fysiologi beskrivs.

Muskelreaktioner har en mångfald olika kliniska bilder och etiologi. Som exempel på detta kan anföras temporomandibulära smärtor där kopplingen till reaktioner i hjärnstammen diskuteras.

Trots begränsade möjligheter till terapi redogörs för vilka kända terapeutiska metoder som står till buds vid myofasciella smärttillstånd och fibromyalgi.

Boken domineras av ett reumatologiskt synsätt, som gör att man saknar en mer sammanfattande beskrivning om de neurofysiologiska mekanismer, som är av grundläggande betydelse för att förstå de flesta av dessa kliniska bilder. Trots det är boken läsvärd för dem, som vill fördjupa sig i detta vanliga kliniska problemområde. Det är värdefullt att litteraturreferenser är uppdaterade till och med 1999.

Bengt H. Johansson. Stocksund
Belastningsskadecentrum, Umeå

RIKTIG SMÄRTA ELLER BARA PSYKISK VID KRONISK RYGGVÄRK

Det rådande synsättet är att man inte vet varför man har ont i ryggen. När en patient, som söker för kronisk ryggvärk, får upplysning av läkare att man inte vet orsaken till besvären, men att patienten alltid blir bra, är det sannolikt att patienten känner sig besviken över att den specialist han rådfrågat, inte har bättre kunskap. Patienten vänder sig då naturligt till annan vårdgivare, exempelvis kiropraktor, som vanligtvis ger någon form av förklaring, som patienten begriper och accepterar. Även om förklaringen inte är vetenskapligt korrekt, känner sig patienten vanligtvis nöjd med densamma och har lättare att acceptera och hantera sina besvär.

Finns det då inte någon vetenskaplig förklaringsmodell, som skulle kunna användas inom sjukvården?

Det har gått nästan 20 år sedan man blev uppmärksam på att fysiologiska förändringar i centrala nervsystemet hade stor betydelse för att förstå olika smärtsymptom. Då smärtan består av rygg- och nackbesvär, kommer den kliniska bilden vid kroniska smärttillstånd att bli helt annorlunda än vid den akuta (nociceptiva) smärtan. Smärtan följer inte segmentell utbredning, den blir mer diffus men medför betydande besvär i form av sömnstörningar, nedsatt kraft och uthållighet. Spridningen av värken sker till många olika områden där det uppstår triggerpunkter. Den sammantagna bilden gör tillståndet ofta svårt att värdera eller förstå för klinikern, vilken vanligtvis är utbildad i de smärttillstånd, som nociceptiva smärta har.

Den neurofysiologiska modell, som utvecklats vid Belastningsskadecentrum i Umeå, är ett bra schema för att tillämpa som förklaring till kronisk ryggvärk .

Den modellen innebär att muskelspolarna har en fundamental funktion i allt samspel mellan olika musklers koordination och funktion. Olika ingående signaler från exempelvis leder, ligament, sympatiska nervsystemet eller smärtsignaler påverkar muskelspolarna och därmed dess samspel. När tillståndet stått en längre tid talar klinisk erfarenhet för att det uppstår en förändring av muskelspolarnas aktivitet och att dessa kommer att inom ett avgränsat område i musklerna bilda triggerpunkter, strukturer som är intensivt smärtande. I litteraturen finns teorier om att triggerpunkter indikerar en allvarlig störning i muskelfunktionen. Nedsatt muskelfunktion med förkortning av muskel och svaghet i av densamma är klart visat.

Även om det inte är vetenskapligt dokumenterat, kan vi dock på goda grunder anta, att de nervimpulser, som styr muskelspolarnas aktivitet, plastiskt kan omvandlas så att de kan betraktas som sensitiserade. Det medför, att muskelspänningar genom muskelspolarnas styrande funktion, uppstår mycket lätt och har lätt för att recidivera samt att vården måste inrikta sig på att aktivera och koordinera musklernas funktion inom ramen för vad sensitiseringen tillåter. Behandlingen blir därvid mycket individuell.

Muskelspolarnas samordnande funktion medför att man kan förstå varför muskelvärken sprids till många lokalisationer i kroppen. Smärtritningar, som kan synas vara bisarra, blir med den muskelfysiologiska kunskapen fullt begripliga, och några psykologiska förklaringsmodeller till varför bilden ser ut som den gör, behöver man ej tillgripa. Ett exempel på detta är den smärtritning som fig. 1 visar. Det är en ritning av den smärta, som en ursprungligen svårt whiplashskadad person utvecklat efter några år, och representerar ett sensitiserat nervsystems reaktion med muskelspänningar och värk på ett förväntat sätt, om man har kännedom om de neuro-muskulära funktioner.

Många, för att inte säga de flesta, kroniska smärttillstånd i ryggen kan förklaras med denna modell på ett för patienten fullt begripligt sätt. Att försöka förklara dem med psykologiska modeller är svårt och blir lätt kränkande samt omöjligt att vetenskapligt verifiera.

Även om vi i dag inte kan säga att vi i detalj vetenskapligt kan förklara kroniska smärttillstånd i ryggen, har vi i varje fall så god kunskap om muskler och dess fysiologiska reaktioner, att vi kan ge den vårdsökande allmänheten bättre information än att vi ingenting vet eller att tillståndet beror på psykologiska mekanismer.

Bengt Johansson
Leg läkare
Ordförande i Svensk Förening för Ortopedisk Medicin

Hosted by Skyddas av