Neurologi och försäkringsmedicin

Författare: Richard Levi, docent i klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, chefsläkare Frösunda Center AB.

Artikeln publicerades i sitt original i tidskriften Svensk Rehabilitering, nr 2000/4, temanummer om Försäkringsmedicin.

Människans centrala nervsystem -hjärnan och ryggmärgen utgör den mest komplexa struktur vi känner. Vår kunskap om centrala nervsystemets funktion i hälsa och sjukdom är ännu högst ofullständig. Intensiv forskningsaktivitet pågår inom medicinska discipliner som neurologi, psykiatri, neurokirurgi och rehabiliteringsmedicin, och därtill - i minst lika hög omfattning - i den prekliniska neurovetenskapen, psykologin, kognitionsforskningen, filosofin och i forskningen kring artificiell intelligens. Den mångtusenårigt förhärskande, och av Descartes moderniserade, kropp-/själsdualismen har, åtminstone i det vetenskapliga samfundet, kommit ur modet till förmån för en materialistisk modell där själen är en hjärnfunktion, men i vanligt språkbruk och tänkesätt är kroppen (inklusive hjärnan) och själen (”psyket”) alltjämt två olika saker. Mot bakgrund av

Föreliggande artikel avser att ge en populariserad bakgrund till denna, inte sällan frustrerande, situation, i syftet att öka förståelsen för de högst reella principiella problem som vi har att ta hänsyn till.

Störningar i det centrala nervsystemets funktion kan leda till tre principiella typer av symtom:

Denna sistnämnda principiella symtomtyp kan ytterligare exemplifieras genom att observera nervsystemets mognad: det nyfödda barnet har en rad reflexer, t.ex. grip- och sugreflexerna, som i takt med nervsystemets mognad undertrycks för att normalt sett inte återkomma, men som t.ex. vid degenerativa hjärnsjukdomar som Alzheimerdemens ånyo kan uppträda när hämmande centra slås ut.

Det centrala nervsystemet karaktäriseras av en funktionell specialisering och en topologisk organisation. Bägge företeelser underlättar diagnostiken. Det förstnämnda innebär att vissa funktioner uppstår genom aktivitet i särskilda, identifierbara delar av det centrala nervsystemet. De flesta känner till forskningsrön som påvisat en funktionell asymmetri mellan hjärnhalvorna, med övervikt för språk och logiskt tänkande i vänster hemisfär och t.ex. melodikänsla och spatial förmåga i den högra hemisfären. Inom respektive hjärnhalva kan detta beskrivas ännu mer detaljerat med särskilda barkområden för t.ex. syn, hörsel, tal etc. Många fler exempel kunde lämnas. Med topologisk organisation avses en bestämd korrespondens mellan, å ena sidan, särskilda områden i centrala nervsystemet och, å andra sidan, särskilda områden i kroppen i övrigt. Så t.ex. är vissa motoriska och sensoriska barkområden i hjärnan organiserade enligt en "karta" över kroppen, så att ett bestämt barkområde motsvarar en bestämd kroppsdels motoriska respektive sensoriska innervation. Sådana "kartor" återfinns inom stora delar av det centrala nervsystemet. Vid analys av neurologiska symtom är också det första steget att försöka lokalisera den sjukliga förändringen eller förändringarna ("lesionen/lesionerna") till en eller flera bestämda platser i nervsystemet. Om t.ex. en person upplever förlamning i ena benet, kan man i den diagnostiska analysen tankemässigt följa det motoriska bansystemet från dess utgångspunkt i det motoriska barkområdet, ner igenom hjärnan och övre delen av ryggmärgen via det så kallade övre motorneuronet, vidare efter omkoppling ner längs det nedre motorneuronet i dess förlopp från ryggmärgens framhorn, genom nervroten och den perifera nerven, till omkopplingen i den motoriska ändplattan intill den aktuella benmuskeln och slutligen ut i muskeln själv. I tillägg till den förlamning som uppstår oavsett var längs denna väg som lesionen sitter, kommer särskilda tilläggskaraktäristika i symtombilden att peka på vilken länk i kedjan som är skadad. Dessutom ligger skilda bansystem helt nära varandra i särskilda knutpunkter i nervsystemet, och en samtidig förekomst av symtom från flera närliggande bansystem talar då för att lesionen sitter i just en sådan knutpunkt.

I första hand försöker man finna en speciell, enstaka lesionslokalisation som kan förklara patientens samtliga symtom. Om en enstaka lesion inte kan förklara symtombilden, försöker man förklara symtomen på basis av två eller flera lokalisationer (multifokalitet), eller i sista hand genom en sjukdoms- eller skadeprocess med diffus utbredning. I det sistnämnda fallet kan man ofta ändå hitta en gemensam nämnare för lesionens utbredning, t.ex. längst ut (distalt) i perifera nerver eller generellt till de motoriska ändplattorna.

Efter att ha klarat av lokalisationsfrågan vänder man sedan uppmärksamheten mot lesionen/lesionernas orsak. Hela det sjukdomsframkallande panoramat inom medicinen är tillämpligt också inom neurologin, inklusive yttre våld (trauma), cirkulationsstörningar (infarkt och blödning), tumörer, infektioner, inflammationer och degenerativa tillstånd. Vid fastställandet av sjukdomsframkallade orsak upprättar man ofta en riskprofil, där patientens ärftlighet, ålder, kön, livsstil och livsmiljö analyseras och utgör en viktig ledtråd i diagnostiken. Vidare görs alltid en noggrann förloppsanalys, således t.ex. hur snabbt och i vilken ordning olika symtom har uppträtt samt om förloppet är progredierande, regredierande eller stationärt, om symtombilden fluktuerar etc. Själva symtomkonstellationen (där flera symtom som ofta uppträder tillsammans definierar ett syndrom) ger också ofta väsentliga ledtrådar avseende bakomliggande orsak. I normalfallet är det väsentligaste diagnostiska redskapet sjukhistorien (anamnesen), vilken sedan kompletteras med den kliniska neurologiska undersökningen (neurologstatus) samt inte sällan olika laboratorieundersökningar (t.ex. datortomografi, magnetkamera, neurofysiologiska undersökningar, blodoch likvorprover m.m.).

Med hjälp av det beskrivna förfaringssättet kommer vi fram till en diagnos. Förutom att korrekt diagnos är en förutsättning för korrekt behandling, gör diagnosen också det möjligt att uttala sig om prognosen. Vissa tillstånd har en god prognos såtillvida att man i regel tillfrisknar fullständigt, eller att tillståndet åtminstone inte förväntas försämras (progrediera) ytterligare. I andra fall kan man förvänta sig ytterligare försämring och kanske till och med död, trots den behandling som finns att tillgå. Prognosen har givetvis stor försäkringsmedicinsk betydelse, och efterfrågas i regel i t.ex. "läkarutlåtande om hälsotillstånd" (LOB). Men den biologiska variationen är stor, och prognosbedömningen är betydligt mer tillförlitlig på gruppnivå än individnivå. Så, bortsett från osäkerheten i själva diagnostiken, finns alltid en prognostisk osäkerhet även vid korrekt diagnos.

Så här långt har vi rört oss helt inom det traditionella neurologiska arbetsfältet. Men en viktig faktor återstår, inte minst ur ett rehabiliterings- och försäkringsmedicinskt perspektiv: konsekvensbedömningen. Sjukdomar och skador inom nervsystemet ger ofta upphov till betydande funktionsstörningar, t.ex. avseende rörlighet, kommunikation, kognition, emotion/vilja och beteende. Vissa funktionsstörningar låter sig tämligen väl objektivt kvantifieras, dock långt ifrån alla. Funktionsbegreppet är intimt sammankopplat med, men inte identiskt med, förmågebegreppet. En viss funktionsstörning kan, men behöver inte, leda till en viss nedsatt förmåga. Omvänt kan nedsatt förmåga föreligga utan (åtminstone objektivt påvisbara) funktionsstörningar. I vissa fall finns en tydlig och reproducerbar korrespondens mellan funktionsstörning och förmågenedsättning: en person med förlamning i benen företer en nedsatt gångförmåga, och ju mer uttalad förlamning, desto mer uttalad nedsättning av gångförmågan. Men många gånger kan vi notera en betydande variation avseende den nedsättning av en viss förmåga som en viss grad av funktionsnedsättning leder till. Vi kanske rent av inte kan påvisa någon förlamning alls, men patienten säger sig oaktat detta inte orka gå. Eller, han kanske säger att han helt enkelt inte kan gå. Eller, att det gör för ont när han försöker gå. Mera sällan kanske man till och med får höra av patienten att han inte vill gå. Diskrepansen mellan den förväntade och den faktiska förmågan givet en viss funktionsnedsättning kan vara betydande, och en sådan diskrepans måste då (åtminstone delvis) tillgodoräknas t.ex. vilja och motivation. Vi kommer inte undan de rent subjektiva konsekvenserna av en skada eller sjukdom. Inom försäkringsmedicinen är man nu i första hand intresserad av vad patienten kan respektive inte kan, snarare än vad han vill respektive inte vill. Om patienten säger sig inte orka, så tillmäter man det relevans endast om de objektiva fynden gör det "rimligt" att inte orka. Ett inte obetydligt problem härvidlag är dock att även vilja och motivation är "neurologiska" funktioner, och således självklart potentiellt påverkbara av skador och sjukdomar inom nervsystemet. Likväl som en störning av funktionen i en viss del av hjärnan kan leda till t.ex. blindhet, så kan en störning av funktionen i en annan del av hjärnan leda till nedsatt vilja och motivation. Så länge vi förlägger de "högre", mentala funktionerna till en från hjärnan skild "själ" kanske vi kan slingra oss ur detta dilemma. Men, som nämnts tidigare, finns inte mycket belägg för att låta själen sväva fritt oberoende av kropp och hjärna.

Konsekvensanalysen kompliceras också av att olika störningar i funktion och förmåga har olika emotionell valör för olika människor. Det neurologiska sjukdomspanoramat bjuder tyvärr på ett helt skräckkabinett av potentiellt mycket starkt emotionellt negativt laddade störningar. Tänk bara på bisarra, ofrivilliga rörelser, vanställande muskelförtviningar, sluddrigt och obegripligt tal, drägling, impotens, urin- och avföringsinkontinens! Tendensen att kissa på sig eller få epileptiska anfall kan för den ena vara uthärdligt om än obehagligt, för en annan ett skäl till social isolering, för den tredje ett skäl till självmord. Den objektiva funktionsnedsättningen kan vara identisk, men konsekvensen blir radikalt olik. I försäkringsmedicinska sammanhang är det regel att de så kallade "objektiva" fynden skall specificeras för att någon sedan skall kunna göra en "rimlighetsbedömning" med avseende på de därtill sammanhängande konsekvenserna. Men som vi nu har antytt, ger de så kallade "objektiva" fynden (dvs. som läkaren kan registrera) en mycket ofullständig verklighetsbeskrivning. Nu kan förvisso de subjektiva fenomenen "pseudoobjektiviseras", genom att man helt enkelt ber patienten skatta sitt symtom i enlighet med någon skala. Mest bekant är kanske den så kallade visualanaloga skalan (VAS) vid smärtskattningar, men många andra exempel finns. Detta gör de subjektiva faktorerna lättare att beskriva och kommunicera, men vi kan självklart inte "klättra ut ur" patientens referenssystem. Det skulle väl för övrigt vara en absurditet att försöka sig på något sådant, eftersom upplevelsen definitionsmässigt är subjektiv. Man kan således konstatera de starkt varierande grader objektiviserbart underlag som finns och som kan finnas i värderingen av olika neurologiska symtoms konsekvenser. Från att ha börjat med en lesion eller diagnos har vi nu hamnat i ett läge där vi också måste räkna med

Mycket förenklat kan detta uttryckas i formeln: lesion + person + situation = konsekvens.

Vi kan nu sammanfatta några av de viktigaste problemen som dyker upp i försäkringsmedicinska sammanhang, nämligen:

Listan kan givetvis göras mycket längre. Om vi nu vänder oss mot vad vi förväntas besvara i blanketter och intyg framstår situationens komplexitet med önskvärd tydlighet:

"Hur påverkar sjukdomen funktionsförmågan?". "Hur mycket kan patienten arbeta?". "Hur länge bedöms nuvarande funktionsnedsättning föreligga?". "Hur de objektiva iakttagelserna/fynden påverkar...". "Speciell utrustning som bedöms nödvändig av medicinska skäl. "Funktionsnedsättningen omöjliggör samåkande/resande i baksäte". Nu kanske man inte ska läsa blanketterna som Fan läser bibeln. I många fall finns ju en stark korrelation mellan en objektivt påvisbar sjukdom eller skada å ena sidan och dess konsekvenser å den andra. Därför är det inte heller de så kallat allvarliga (i bemärkelsen med omfattande och objektiviserbara funktionsnedsättningar) fallen som är de ur försäkringsmedicinsk synpunkt svåraste. Tvärt om är det de till synes "lindriga" fallen som riskerar att sluta i konflikt och förvirring mellan patient, läkare och handläggare. Många gånger kokar den försäkringsmedicinska utredningen ner till frågan om berättigande till olika former av kompensation. Frågan är bara var man skall dra gränsen: Vid subjektoberoende avvikelser i struktur och/eller funktion, fastställd med objektiv (laboratorie-) metodik? Vid observerbara avvikelser i funktion och/eller förmåga? Vid subjektiva avvikelser i funktion och/ eller förmåga? Eller, oberoende av allt ovanstående, vid uppfattningen att ersättningar av olika slag skall ses som ”plåster på såren”? Detta är nu inte i första hand medicinsk fråga utan en samhällsekonomisk och politisk nöt att knäcka.

Avslutningsvis skulle man önska en något större ödmjukhet inför de betydande problem som uppstår i gränssnittet mellan neurologi och försäkringsmedicin, genom att bl a:

[1] Prokrustes beskrivs i den grekiska mytologin. En rövare som härjade nära Eleusis. Främlingar som kom i hans våld lade han på en säng och högg av deras ben eller tänjde ut deras kroppar så att de skulle passa sängens längd.
Källa: Nationalencyklopedin.