FoU-rapport nr 39, Forskning och Utveckling, Försäkringskassan i Stockholms län 2002

Sammandrag av dr Jan Lidbeck, Smärtrehab, Helsingborgs lasarett (2003-05-26) ur FoU-rapport nr 39, Forskning och Utveckling, Försäkringskassan i Stockholms län 2002

Förord av Tomas Alsbro

Rehabilitering - från tyst kunskap till profession

"Skiftande synsätt inom sjukförsäkringen"

"Hur kan systemteorin användas i rehabiliteringsarbete?"

"Psykosomatsk och stressforskning idag"

"Hur kan rehabiliteringsforskningen användas i det praktiska arbetet?"

"Sammanfattande diskussion"

"Slutdiskussion - förslag till ändringar"

Förord av Tomas Alsbro:

När jag läser denna och andra forskningsrapporter från Försäkringskassans egen Forsknings- och utvecklingsenheter - FoU - slås jag av den märkliga paradoxen att Försäkringskassan och för den delen även Riksförsäkringsverket - RFV - så konsekvent kan undgå att ta till sig och tillämpa de rön man själv bidragit till att ta fram. Möjligen kan det bero på hur Försäkringskassan själva sammanfattar rapporten:

Sammanfattning (enligt Försäkringskassan):

Rapporten handlar om rehabiliteringshandläggarens yrkesroll, hur den ser ut och hur den kan utvecklas. Som grund för arbetet ses mötet med den sjukskrivna individen och detta fokuseras i rapporten.

Stora förbättringar skulle kunna åstadkommas genom att tillföra kunskap utifrån. Samtidigt påpekas att många handläggare har en omfattande yrkeskunskap som är erfarenhetsbaserad. Några teorier och metoder med relevans för rehabiliteringsarbetet beskrivs och en diskussion förs om möjlig tillämpning.

En officiell bild av yrkesrollen ges, med tonvikt på administration, planering och beslut. Mot denna ställs en inofficiell bild som hämtat sitt innehåll i intervjuer med en grupp rehabiliteringshandläggare, en grupp personalkonsulenter och fyra enskilda personer som kan se yrkesrollen utifrån. Den inofficiella bilden är att det finns en tyst kunskap som framförallt har med bemötande och psykosocialt inriktat arbete att göra.

I ett avslutande diskussionsavsnitt beskrivs de olika faserna i ett rehabiliteringsärende och rapporten utmynnar i en rad förslag till förändringar.

Det går mig veterligen att få tag på hela Rapporten, dock kan du ladda ned denna sida i PDF-format.

Rehabilitering - från tyst kunskap till profession

Författare: Susanne Ekblad) ISBN 91-89198-15-8

"Skiftande synsätt inom sjukförsäkringen"

Synen på individen i sjukförsäkring och rehabilitering växlar mellan att betona individens rättigheter och behov och att betona samhällets behov av att minska kostnaderna.

När individens rättigheter och behov står i förgrunden ses individen som kapabel och ansvarsfull och man påpekar det positiva i att ge individen ett ökat inflytande över sin rehabilitering. Kännetecknande är också ett betonade av helhetssyn inom rehabilitering.

När behovet att begränsa kostnaderna står i förgrunden bli bilden av individen en annan: Han får nu drag som bidragsbenägen med svag arbetsetik, ansvarslös och oföretagsam... Att skärpa reglerna ses som ett sätt att öka motivationen till en starkare arbetsetik och samtidigt minska kostnaderna. Vidare betonas en mer strikt medicinsk inställning till rehabilitering och nedsättning av arbetsförmåga (s. 55).

[Min kommentar: Liknande resultat från socialmedicinsk forskning har framförts av Westerhäll i artikeln "Rättsliga aspekter på arbetsförmåga p.g.a. sjukdom" (Socialmedicinsk tidskrift nr 8-9, s. 356-65, 1997). Westerhäll skriver: "Om man studerar tillämpningen av sjukförsäkringen under de tre senaste decennierna, kan man notera, att man låtit begreppen (sjukdom och arbetsoförmåga) fått skiftande innehåll allt efter konjunktursvängningarna... Detta har medfört en bristande rättssäker för den enskilde." ]

Beträffande sjukdomsbegreppet hävdar man (inom rehabiliteringsforskningen; min kommentar) att det är nödvändigt med en verklighetsanpassning. Man anser att sjukdomsbegreppet måste vara flexibelt och svara mot tidens krav. Det gäller framför allt symtomdiagnoser och psykosociala faktorers betydelse... Man anger som ett av de starkaste argumenten för att utvidga sjukdomsbegreppet att rehabiliteringsarbetet förbättras om hänsyn tas till alla faktorer som sätter ned arbetsförmågan (se t.ex. SOU 1988:4 1).

"Hur kan systemteorin användas i rehabiliteringsarbete?"

Människans strävan att uppnå mening och sammanhang kan ses som ett system där syftet är att uppnå balans i livet. Kronisk sjukdom kan ses som oordning och obalans som kräver livsomställning. I livsomställningen ingår att på nytt uppnå arbetsförmåga, men en annan arbetsförmåga än den man hade tidigare.

Det är inte konstigt att (livsomställningen) kan ta en viss tid... för att uppnå ny anpassning och stabilitet i sin livssituation. Ann-Christine Gullacksens doktorsavhandling: "När smärtan blir en del av livet - livsomställning vid kronisk sjukdom och funktionshinder", handlar om just detta.

Hur en person klarar att leva med kroniskt funktionshinder är beroende av en mängd yttre och inre faktorer. Det handlar både om att klara det dagliga livet och att klara av att arbeta och försörja sig. Om den sjukskrivne hade en belastande situation redan innan, det kan vara t ex dålig ekonomi, skilsmässa, problem med barn eller vantrivsel med arbetet, så påverkar detta på ett negativt sätt förmågan att klara av att leva med funktionsnedsättningen. Detta har ibland förväxlats med frågan om det är sjukdom eller inte som sätter ner arbetsförmågan. I lagtexten har man skrivit in att Försäkringskassan skall bortse från sociala faktorer vid bedömning av om det föreligger sjukdom.... Men när det gäller frågan om att på ett långsiktigt sätt klara att anpassa sig till detta (funktionsnedsättningen) och ända kunna försörja sig själv, så är det en mängdfaktorer som måste vägas in, annars kan inte en realistisk rehabilitering planeras.

En mycket tydlig tendens inom rehabiliteringsforskning är att gå från att se situationen som strikt medicinskt, till att se individens hela situation i sitt sammanhang. Här råder stor enighet även internationellt. Det är helhetssyn som råder inom rehabilitering. Här kan man snarare se en tillbakagång till ett gammaldags diagnosinriktat synsätt inom Försäkringskassan. En viktig orsak är den s. k. renodlingen i lagen om allmän försäkring som tillkom 1995, där lagtexten föreskriver att rehabiliteringssamordnarna ska bortse från faktorer som inte är medicinska.

"Psykosomatsk och stressforskning idag"

Personlighetsfaktorer som förklaring till psykosomatisk sjukdom har tonats ner. De sjukdomar som tidigare ansetts vara psykosomatiska har i större utsträckning börjat förklaras biologiskt.... En tydlig tendens inom både psykosomatik och stressforskning är att se orsakerna till alla sjukdomar som multifaktoriella (s. 85).

Samtidigt finns inom Försäkringskassan föreställningar kring somatisering som påminner om dem man hade inom den tidiga psykosomatiken. Man skiljer mellan riktiga fysiska sjukdom och sådana som inte på samma sätt är riktiga sjukdomar och som man tänker sig ha psykiskt ursprung. Ett exempel är ont i ryggen utan några röntgenfynd.... Här finns en utbredd föreställning att individen somatiserar för att uppnå andra syften, vanligtvis att slippa arbeta. Aktuell forskning stöder inte detta sätt att se på somatisering. Det är snarare så att kroppen reagerar på olika påfrestningar, vilka bl a kan vara psykiska. Kroppens reaktion är dock alltid fysiologisk i någon form. Den "gamla" somatiseringsteorin är också problematisk eftersom den tenderar att kränka människor, skuldbelägga (man har själv skuld till sina sjukdomar) och tenderar att låsa kommunikationen mellan den sjukskrivna och rehabiliteringshandläggaren (s. 95).

Psyke och kropp påverkar varandra på ett komplicerat sätt och det finns inget stöd för att sjukdom eller symtom skulle kunna framkallas för att människor skall slippa arbeta. Myten om somatisering leder till att människor känner sig kränkta och missförstådda.

"Hur kan rehabiliteringsforskningen användas i det praktiska arbetet?"

Det har inte gått att visa att tidig rehabilitering är bättre än senarelagd. Teoriutvecklingen har varit svag och har istället ersatts av statliga direktiv och utredningar ... som lett till allmänna uppfattningar som fått karaktären av sanningar... Det finns en uppsättning "sanningar" som inte har något stöd i dagens forskning, men som lever kvar som axiom. Att tidig rehabilitering är bäst är ett sådant axiom.

(1) Att den försäkrade gått in i en sjukroll som passiviserar är en annan av de ofta upprepade "sanningar" som förekommer. Detta begrepp har ansetts ha ett stort förklaringsvärde och används i alla möjliga sammanhang. Sjukrollen är något som människor går in i kort efter det att sjukskrivningen har börjat. Den tycks ha en stor attraktionskraft eftersom det anses att det närmast är omöjligt att ta sig ur den när man väl hamnat i dess våld. Sjukrollen används som en förklaring till att sjukskrivningar blir långa och som ett skäl att människor anses sakna motivation att gå tillbaka till arbetet. Sjukrollen anses ge sjukdomsvinster och gör att människor snabbt vänjer sig vid att slippa arbeta och får en identitet som sjuka och hjälpbehövande. Sjukrollsteorin härstammar från 1950-talet, den har kritiserats hårt och är inte längre särskilt aktuell.

(2) Ett annat "axiom" är att sjukskrivna har dålig motivation, vilket ses som en stabil personlighetsegenskap och som är ett problem för rehabiliteringssamordnarna (s.45). Att vara motiverad är bra, att vara omotiverad är inte bra. I värsta fall kan "att vara motiverad" likställas med en person som helt enkelt vill det som handläggare tycker att han ska vilja. Motivation blir då ett mycket subjektivt begrepp som kan användas på ett för den sjukskrivna destruktivt sätt. Det som handläggaren uppfattar som bristande motivation hos den sjukskrivna kan användas som skäl till indragning av sjukpenning... Detta sätt att se på motivation överensstämmer inte med dagens forskning... som ser motivation som ett svårfångat begrepp som, om det skall användas, ses mer som beroende av situationen och inte som en stabil egenskap. Med ett sådant synsätt är motivation påverkbar.

Rehabilitering kan ses som en process mot ett nytt balanserat system - en period av kaos innan en ny balanspunkt uppnås (livsomställning; min kommentar). Homeostatiska system har inneboende motstånd mot förändring. Det behöver inte kallas bristande motivation hos individen utan ett behov av att bibehålla jämvikt. Här är det också viktigt att se små förändringar som på längre sikt kan ge positiva resultat.

(3) Ekblad beskriver även vad som bidragit till olika mytbildningar (min kommentar): Hon skriver: Ett välkänt exempel är läkaren Sven Olof Kraffts diagram över rehabiliteringspotentialen som han framför allt använt i informationssammanhang. Enligt digrammet sjunker potentialen snabbt med tiden. Utifrån denna kurva, som aldrig belagts empiriskt har ett flertal författare argumenterat att tidiga rehabiliteringsåtgärder är att föredra. Detta har skett trots att Sven Olof Krafft... aldrig påstått att kurvan byggde på empirirska undersökningar.

"Sammanfattande diskussion"

Lagstiftningen saknar en helhetssyn. Den utgår från att människors sjukdomar är isolerade företeelser, som inte påverkas av eller påverkar något annat i människors liv. Medicinsk och arbetsinriktad rehabilitering skiljs åt... (Men) människan (måste) i rehabilitering ses som en individ som har en kropp och ett psyke som utgör en helhet, en individ som tänker, känner och handlar och som lever i ett bestämt socialt och kulturellt sammanhang och i en bestämd fas i sitt livslopp.

Utifrån dessa resonemang kan det vara motiverat att understryka, att sjukförsäkringslagstiftningen idag med sin s k renodling av de medicinska faktorerna, inte överensstämmer med vare sig vetenskap eller beprövad erfarenhet.

Rehabilitering innebär för många människor en omställningsprocess som ofta har livsavgörande betydelse. Ibland måste den omställningsprocessen få ta tid. Denna slutsats går stick i stäv mot den gängse uppfattningen att rehabilitering ska sättas igång så snart det bara är möjligt. Att tidig och snabb rehabilitering alltid är bäst är en myt, som borde avlivas en gång för alla (s. 107). Myten om att tidig rehabilitering allt är bäst, som genom statliga direktiv och ständiga upprepningar fått karaktären av sanning, leder till att människor jagas in i en onödig pensionering, och att rehabiliteringssamordnare bildligt talat jagas med blåslampa för att inte ha långa sjukfall. Det man är rädd för är den hotande sjukrollen, som sägs passivisera människor redan efter tre månader. Detta är också en myt, som tidigare visats.......... Det handlar minst lika ofta om olika läkningsprocesser som inte kan forceras.

När en sjukdom brutit ut så har den också sitt eget förlopp, som man inte alltid kan påverka genom att ändra arbetsuppgifterna eller börja arbetsträna inom några veckor. Att avliva myten om tidig rehabilitering skulle förbättra möjligheterna för rehabiliteringssamordnarna att verkligen ta vara på människors restarbetsförmåga. Rehabilitering borde få ta den tid som behövs, tid för både läkning och livsomställning.

"Slutdiskussion - förslag till ändringar"

I en tid då det nästan råder panikstämning inför ökande sjukskrivningstal står det klart att individperspektivet och helhetssynen på människan blivit än viktigare att betona... Politiska övergripande lösningar med ett perspektiv uppifrån riskerar att missa individperspektivet som är avgörande för en god kvalitet i rehabiliteringsarbetet (s. 214).

Det får inte fortsätta som idag när gamla förlegade teorifragment och upprepade statliga direktivfår karaktären av sanningar och mytbildning får ersätta verklig kunskap. Man kan….. jämföra med sjukvården och försöka föreställa sig hur det skulle se ut om sjukvården hade ett lika svalt intresse för ny kunskap som socialförsäkringen har.

Rehabilitering (måste tillåtas ta längre tid). Fokuseringen flyttas från att försöka hitta tidigare rehabiliteringsfall till att ägna tid åt identifierade rehabiliteringsärenden så att en rehabilitering kan genomföras på ett professionellt sätt……Alltför stora förhoppningar har knutits till tidig rehabilitering och allt för lite kraft har satsats på omsorgsfull rehabilitering med ett långsiktigt hållbart perspektiv.

Lagstiftningen behöver ändras i en riktning där den mer står i samklang med vetenskap och beprövad erfarenhet. Tanken att de medicinska faktorerna kan renodlas i rehabilitering är otidsenlig. En helhetssyn på människan i rehabiliteringssammanhang bör även tydliggöras i lag. Lagen och tillämpningsföreskrifterna bör vara utformade så att den ger ett större utrymme för individens egna deltagande och ett större utrymme för professionella bedömningar.