EG Domstolen C-385/99

EG Domstolen - Förhandsavgörande

Sammanfattning av Mål C-385/99 (hela domen kan läsas och skrivas ut här)

V.G. Müller-Fauré
och
Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA

E.E.M. van Riet
och
Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen

Frihet att tillhandahålla tjänster

13 maj 2003

Förhandsavgörande

”Frihet att tillhandahålla tjänster · Artikel 59 i EG-fördraget (nu artikel 49 EG i ändrad lydelse) och artikel 60 i EG-fördraget (nu artikel 50 EG) · Sjukförsäkring · System med vårdförmåner · Avtalssystem · Sjukvårdskostnader i en annan medlemsstat · Förhandstillstånd · Kriterier · Invändningar”

(domstolen i plenum)

Centrale Raad van Beroep har, genom beslut av den 6 oktober 1999 ställt tre frågor om tolkningen av artikel 59 i EG- fördraget (nu artikel 49 EG i ändrad lydelse) och artikel 60 i EG-fördraget (nu artikel 50 EG).

Frågorna har uppkommit i två tvister, dels mellan fru Müller-Fauré och Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA (ömsesidig sjukförsäkringskassa) (nedan kallad sjukkassan i Zwijndrecht), Zwijndrecht (Nederländerna), dels mellan fru Van Riet och Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen (nedan kallad sjukkassan i Amsterdam), Amsterdam (Nederländerna), avseende ersättning för sjukvårdskostnader i Tyskland och Belgien.

Målen vid den nationella domstolen

Målet rörande fru Müller-Fauré

Fru Müller-Fauré genomgick under en semestervistelse i Tyskland en tandvårdsbehandling där, som bestod i insättning av sex kronor och en protes som monterades i överkäken. Behandlingen gavs från den 20 oktober till den 18 november 1994, och den ägde inte till någon del rum på sjukhus.

Vid återkomsten från semestern ansökte hon vid sjukkassan i Zwijndrecht om ersättning för behandlingen med ett totalt belopp på 7 444,59 DEM. I skrivelse av den 12 maj 1995 avslog nämnda sjukkassa denna begäran efter utlåtande av dess förtroendetandläkare.

Fru Müller-Fauré bad om ett utlåtande från Ziekenfondsraad som ansvarar för övervakningen av förvaltning och administration av sjukkassorna. Den 16 februari 1996 bekräftade Ziekenfondsraad beslutet som fattats av sjukkassan i Zwijndrecht, med motiveringen att försäkrade personer endast kan begära att få vården i sig, men inte att få ersättning för kostnader för denna vård, förutom i undantagsfall vilka inte föreligger i förevarande fall.

Fru Müller-Fauré väckte därmed talan vid Arrondissementsrechtbank te Rotterdam (Nederländerna). I dom av den 21 augusti 1997 bekräftade denna domstol nämnda sjukkassas uppfattning efter att även ha konstaterat att det i förevarande fall inte förelåg någon exceptionell situation som kunde rättfärdiga att kostnaderna ersattes, i synnerhet med hänsyn till att behandlingen sträckte sig över flera veckor och till behandlingens betydelse.

Målet rörande fru Van Riet

Fru Van Riet led sedan år 1985 av smärtor i höger handled. Hennes läkare begärde den 5 april 1993 hos förtroendeläkaren vid sjukkassan i Amsterdam tillstånd för sin patient att få genomgå en artroskopi vid sjukhuset i Deurne (Belgien), där denna undersökning kunde genomföras med mycket kortare väntetid än i Nederländerna. Nämnda sjukkassa avslog denna begäran i skrivelser av den 24 juni och den 5 juli 1993 med motiveringen att ingreppet lika väl kunde utföras i sistnämnda medlemsstat.

Fru Van Riet hade under tiden redan i maj år 1993 genomgått en artroskopi vid sjukhuset i Deurne, och det beslutades till följd av denna undersökning att armbågsbenet skulle avlägsnas för att patientens smärta därigenom skulle lindras. Förberedelsen, genomförandet och uppföljningen av ingreppen ägde rum i Belgien, dels på sjukhuset och dels utanför detta. Sjukkassan i Amsterdam vägrade att ersätta kostnader för dessa ingrepp med ett belopp på 93 782 BEF. Ziekenfondsraad vidhöll detta beslut med motiveringen att fru Van Riets tillstånd inte var akut och att hon inte heller hade medicinska behov som kunde motivera att hon vårdades i Belgien, eftersom det fanns lämpliga behandlingar att få inom rimlig tid i Nederländerna. Den Arrondissementsrechtbank som var behörig i ärendet ogillade talan som fru Van Riet väckt mot nämnda beslut, på samma skäl som nämnda sjukkassa anfört.

Sökanden överklagade detta beslut till Centrale Raad van Beroep, som har påpekat att även om det inte har ifrågasatts att merparten av den vård som fru Van Riet erhöll omfattas av Verstrekkingenbesluit, tillhandahölls denna vård i Belgien utan föregående tillstånd och utan att det fastställts att den berörda personen inte rimligen av medicinska eller andra skäl kunde ha inväntat ett utlåtande från sjukkassan i Amsterdam. Enligt nämnda domstol var fru Van Riets väntetid för att få genomgå artroskopi i Nederländerna inte orimlig. Det framgår av handlingarna i målet att denna väntetid var cirka sex månader.

Centrale Raad van Beroep har mot denna bakgrund beslutat att vilandeförklara målen och ställa tolkningsfrågor till domstolen.

Den första frågan

Den hänskjutande domstolen har ställt den första frågan för att få klarhet i huruvida artiklarna 59 och 60 i fördraget skall tolkas så, att de utgör hinder för tillämpningen av en sådan lagstiftning i en medlemsstat som den som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, enligt vilken det krävs ett förhandstillstånd från den sjukkassa till vilken den försäkrade personen är ansluten, för att kostnader för vård som tillhandahållits i en annan medlemsstat av en person eller en inrättning med vilken nämnda sjukkassa inte har slutit avtal skall ersättas.

Domstolen har redan funnit att sådana bestämmelser som de i målet vid den nationella domstolen avhåller och till och med hindrar socialförsäkringstagarna från att vända sig till vårdgivare i andra medlemsstater än den där de är sjukförsäkrade och utgör, såväl för de försäkrade personerna som för vårdgivarna, ett hinder för friheten att tillhandahålla tjänster.

Innan frågan besvaras, huruvida artiklarna 59 och 60 i fördraget utgör hinder för en sådan lagstiftning som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, skall det emellertid undersökas om det finns sakliga skäl för denna lagstiftning, vilket är innebörden av den andra frågan.

Den andra och den tredje frågan

Den hänskjutande domstolen har ställt den andra och den tredje frågan, vilka skall prövas tillsammans, för att få klarhet i huruvida en sådan lagstiftning som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, med begränsningar för det fria tillhandahållandet av tjänster, kan motiveras av själva särdragen i det nationella sjukförsäkringssystemet, vilket inte innehåller någon garanti för kostnadsersättning, utan som huvudsakligen säkerställer ett tillhandahållande av naturaförmåner, och som vilar på ett avtalssystem som är ägnat att på samma gång säkerställa kvaliteten på vården och kontrollera kostnaderna för denna. Den hänskjutande domstolen önskar också få klarhet i huruvida den omständigheten att den ifrågavarande vården helt eller delvis ges på sjukhus kan få någon inverkan i detta avseende.

· Tjänster som tillhandahålls på sjukhus

Kravet på ett förhandstillstånd för att det nationella systemet för social trygghet skall utge ekonomisk ersättning för sjukhusvård i en annan medlemsstat än den där personen är sjukförsäkrad förefaller vara en åtgärd som är såväl nödvändig som rimlig.

Även om gemenskapsrätten i princip inte utgör hinder för ett system med förhandstillstånd för denna tjänstekategori, är det trots allt nödvändigt att villkoren för beviljande av ett sådant tillstånd är motiverade med hänsyn till ovannämnda tvingande hänsyn och att de uppfyller kravet på proportionalitet.

Av fast rättspraxis följer också att ett system med föregående myndighetstillstånd inte innebär att de nationella myndigheterna kan agera på ett sådant skönsmässigt sätt att de gemenskapsrättsliga bestämmelserna, särskilt de som

rör en grundläggande frihet sådan som den varom det är fråga i målet vid den nationella domstolen, fråntas all ändamålsenlig verkan.

För att ett krav på föregående myndighetstillstånd skall kunna anses berättigat trots att en sådan grundläggande frihet därigenom inskränks måste det dessutom grundas på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand för att begränsa myndigheternas utrymme för skönsmässig bedömning och förhindra att bedömningen blir godtycklig.

Det villkor att behandlingen skall vara nödvändig, som föreskrivs i bestämmelserna i fråga i målet vid den nationella domstolen, kan vara berättigat med hänsyn till artikel 59 i fördraget, om det tolkas så, att tillstånd att undergå en behandling i en annan medlemsstat kan avslås med den motiveringen enbart när en identisk behandling eller en behandling som är lika effektiv för patienten kan erhållas i tid vid en inrättning med vilken den försäkrade personens sjukkassa har ingått ett avtal (domen i det ovannämnda målet Smits och Peerbooms, punkt 103).

· Tjänster som inte tillhandahålls på sjukhus

Det framgår inte av handlingarna i målet vid domstolen att ett avskaffande av kravet på förhandstillstånd för denna typ av vård trots språkbarriären, det geografiska avståndet, kostnaderna för vistelsen i utlandet och avsaknaden av upplysningar om de vårdformer som tillhandahålls där skulle leda till att patienter skulle söka sig utomlands i en sådan omfattning att den ekonomiska balansen i det nederländska socialförsäkringssystemet allvarligt skulle rubbas, och att den övergripande skyddsnivån för folkhälsan skulle vara hotad, vilket skulle kunna utgöra ett giltigt hinder för den grundläggande principen om fritt tillhandahållande av tjänster.

I ljuset av dessa omständigheter och argument som framförts vid domstolen framstår det inte som om ett avskaffande av kravet på ett förhandstillstånd som sjukkassorna ger de försäkrade personer som omfattas av nämnda kassor för att dessa personer skall kunna få hälsovård, i synnerhet vård som inte ges på sjukhus, som tillhandahålls i en annan medlemsstat än den där personen är sjukförsäkrad, kan vara till förfång för de väsentliga särdragen i det nederländska sjukförsäkringssystemet.

Domstolen har beslutat följande dom:

”· Artikel 59 i EG-fördraget (nu artikel 49 EG i ändrad lydelse), och artikel 60 i EG- fördraget (nu artikel 50 EG) skall tolkas så, att de inte hindrar en sådan lagstiftning i en medlemsstat som den som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, i vilken det föreskrivs dels att ersättning för kostnaderna för sjukhusvård som en vårdgivare utan avtal tillhandahållit i en annan medlemsstat än den stat i vilken den sjukkassa som den försäkrade personen omfattas av är etablerad, förutsätter att denna sjukkassa har meddelat förhandstillstånd, dels att detta tillstånd beviljas på villkor att läkarvården av den försäkrade personen kräver detta. Tillstånd kan emellertid endast vägras av denna anledning när en identisk behandling eller en behandling som är lika effektiv för patienten kan erhållas i tid vid en inrättning som har slutit avtal med nämnda sjukkassa.

· Däremot utgör artiklarna 59 och 60 i fördraget hinder för nämnda lagstiftning i den mån denna innehåller krav på förhandstillstånd från den sjukkassa till vilken den försäkrade personen är ansluten, för att kostnader för vård som tillhandahållits i en annan medlemsstat av en person eller en inrättning med vilken nämnda sjukkassa inte har slutit avtal skall ersättas. Detta gäller även om det genom den ifrågavarande nationella lagstiftningen införs ett system med förmåner in natura enligt vilket de försäkrade personerna inte har rätt till ersättning för kostnader avseende medicinsk vård, men däremot till själva vården som utförs kostnadsfritt.”

Generaladvokaten D. Ruiz-Jarabo Colomer har föredragit förslag till avgörande vid sammanträdet inför domstolen i plenum den 22 oktober 2002.

Han föreslog att domstolen skulle svara på följande sätt:

1) Artikel 49 EG och artikel 50 EG utgör inte hinder för lagstiftning i en medlemsstat, genom vilken en socialt trygghetssystem för sjukvårdsförmåner införs, enligt vilket de försäkrade åläggs att inhämta ett förhandstillstånd från sin försäkringskassa för att resa till en annan medlemsstat om de vill få vård av en vårdgivare som inte

ingått avtal med sjukförsäkringskassan, och enligt vilket tillståndet fordrar att behandlingen är nödvändigt för den försäkrade personen, under förutsättning att ansökan om tillstånd endast kan nekas när en identisk behandling eller en behandling som är lika effektiv för patienten kan erhållas i tid vid en inrättning med vilken den försäkringskassa som den försäkrade personen tillhör har ingått ett avtal.

2) Bedömningen av kriteriet ”i tid” (tidig) skall ske från en strikt medicinsk utgångspunkt, oberoende av hur lång väntetiden är för att erhålla den nödvändiga behandlingen.

Hosted by Skyddas av