2005 International Whiplash Trauma Congress
WAD gäller?
Referat från 2005 International Whiplash Trauma Congress, Breckenridge, ColoradoWADs (Whiplash Associated Disorders) genes, diagnostik, behandling, prevention, försäkringsmässiga synpunkter och framtida forskningsbehov diskuterades livligt i februari då forskare och andra intresserade från vård- och försäkringsvärlden möttes i vinterskidorten Breckenridge i vackra Colorado. John Denvers sånger hördes från baren under det att ett femtiotal föredrag, symposier och posters presenterade aktuell forskning och historia – delvis parallellt – under dagarna två.
Innehåll
Radiologiska undersökningsmetoder vid WAD
Diskoligamentära skador efter W påvisade med kryomicrotomi
Skada på nervganglier kan förklara WAD
Störningar i neuromuskulära system vid WAD
Allodyni-hyperestesi-fibromyalgi-neurogen störning
En studie om reliabilitet i manuella tester vid undersökning av nacke-skuldra
Neurogen störning bakom vanliga ”muskelinflammationer”
Sammanfattning av läget vad gäller WAD
Arrangörerna Chris Centeno och Michael Freeman samt konferensens key-note speaker, Nic Bogduk, gav under konferensen tillbakablickar på historien om WAD och hur dessa, med pisksnärt förknippade störningar, ifrågasatts alltsedan Erichsen år 1866 höll sin föreläsning om ”Railway and Other Injuries of the Nervous System” [5, 6].
Erichsen postulerade att skador kan uppkomma i och kring ryggradens nervvävnad på personer som varit med om kollisioner under färd med tåg. Tågsäten saknade nackstöd, och vid sammanstötningar mellan vagnar kunde kraftiga knyck uppstå som gjorde att huvudet och ryggraden på oförberedda personer utsattes för stora påfrestningar. Han underströk samtidigt att det egentligen inte var skillnad på om traumat mot ryggraden skedde under tågfärd, vid fall från häst eller på annat sätt.
Utifrån sin kliniska erfarenhet med patienter noterade Erichsen att det ofta var komplexa symtombilder som kunde uppstå och att dessa kunde progrediera med tiden efter traumat. Det var också svårt ”redan på den tiden” att med diagnostiska instrument finna exakt skadelokalisation. Bland annat därför uppstod ifrågasättande från kollegor. Erichsens egna ord avseende de som tror det är något unikt med ”railway spine” jämfört med andra skadesätt som kan leda till ”spinal concussions” är tänkvärda än idag:
”It is an error begot in egotism and nurtured by indolence and self-complacency. It is easy for a man to say that such and such a thing cannot exist, because, ’I, in my large experience at our hospital, never saw it,’ and not to trouble himself to learn, by the study of their works...”
Radiologiska undersökningsmetoder vid WAD
Professor Yoganadan från neurokirurgiska avdelningen i Wisconsin och flera andra föreläsare framhöll att radiologisk diagnostik av WAD sällan ger utslag i akutskedet vare sig med sedvanlig röntgen eller MR. Det fynd som dock alltid skall efterfrågas vid den obligatoriska akuta röntgenundersökningen är ”uträtad lordos” vilket kan vara, och ofta är, ett första radiologiskt tecken på nacktrauma.
En ”ny” radiologisk metod, höghastighetsfilmning med slätröntgen under det att huvudet fördes fram och tillbaka i sina ytterlägen (continued motion analysis), förevisades också. Denna metod har med framgång kunnat påvisa patologisk rörlighet i ryggradssegment när diskoligamentär skada uppstått i samband med whiplashtrauma.
Även PET- och SPECT-undersökningar diskuterades i flera föredrag, dock utan att jag eller Dr Bogdan Radanov (en nestor inom WAD-forskningen) från smärtkliniken i Zurich kände oss övertygade om dessa metoders nuvarande förmåga att påvisa intrakraniell skada.
En annan sak som diskuterades – eller snarare ansågs självklar – bland deltagare var att det med tiden efter trauma mot ryggraden utvecklas artros (spondylos) i ryggraden. I Sverige betecknas dessa radiologiska fynd ofta(st) som ”åldersbetingad degeneration” vare sig det rör sig om 20-eller 50-åringar och oavsett om degeneration bara påvisas i något eller några ryggradssegment. Frågan hur man kan skylla på ålder när endast en eller två diskar/kotsegment på röntgen uppvisar klassisk posttraumatisk artros några år efter trauma saknar svar. Är inte hela ryggraden skapad i ett och samma skede?
Diskoligamentära skador efter W påvisade med kryomicrotomi
Även om radiologisk undersökning sällan påvisar tecken på diskoligamentär skada, det vill säga skada på disk och/eller ligament i ryggraden, kan sådana ofta tydligt påvisas på kryomicrotomisnitt av ryggradssegment på personer som avlidit akut eller i senare skede efter W. Flera välkända studier av bland andra Rauschning, Jonsson och Bring citerades [7–9].
Gunilla Bring var för övrigt en av fyra närvarande och medverkande svenskar. Ett citat från en av ovanstående författares välgjorda studier på 22 trafikolycksfall, publicerad i tidskriften Spine, ger en bild av diskrepansen mellan radiologisk diagnostik och vad som med kryomicrotomi kan påvisas [7]:
”In the upper cervical spine, only one of 10 gross ligamentous disruptions was suspected on the radiograms. In the lower cervical spine, 198 lesions were missed on the radiograms: 77 facet joint and ligamentum flavum injuries, 77 uncovertebral, and 22 disc lesions. In two adolescents, eight cartilaginous end-plate avulsions of the discs were found. At second-look evaluation, only four of the 245 unrecognized bone and discoligamentous lesions were detected on the radiograms. All spines were injured. Multiple-level soft-tissue injuries were common.”
Tyvärr kan tilläggas att det har förekommit att patienter tagit sitt liv som följd av att de upplevt sig misstänkliggjorda och eller psykförklarade av vårdgivare och eller försäkringstjänstemän när röntgen ej visat tydliga fynd (egen kommentar).
Skada på nervganglier kan förklara WAD
Mats Svensson från Chalmers i Göteborg redogjorde snyggt för professor Bertil Aldmans hypotes rörande tryckförändringar i spinalkanalen vid whiplashtrauma vilket kan medföra skada på spinala nervstrukturer – särskilt ganglierna. I studier på grisar hade man visat skada på just ganglier efter nackdistention och att detta ”triggar” centrala nervsystemet och gör det hypersensibelt – ”sensitiserat”. Alla ”oförklarliga” WAD-symtom kan utifrån hypotesen om skada på nervvävnad – särskilt ganglier – få sin förklaring.
Störningar i neuromuskulära system vid WAD
I ett flertal presentationer framfördes data om störningar i neuromuskulära system som påvisats i olika studier där man jämfört friska med personer utsatta för W. Dr Kramer från Traumasektionen vid kirurgkliniken i Ulm i Tyskland redogjorde för en EMG-studie där man kunde särskilja mellan friska och W-patienter med en sensitivitet och specificitet på vardera 90procent!
Elektrodiagnostiska metoder har annars generellt sett visat sig ha låg sensitivitet i att påvisa nervrotspåverkan men kan om/när det uppstått skada på axon med viss specificitet påvisa detta vilket Dr Seroussi från universitet i Washington framhöll i ett översiktanförande om diagnostiska metoder vid WAD.
Allodyni-hyperestesi-fibromyalgi-neurogen störning
Dr Lee, Franklin och Winkelstein vid Pennsylvania universitet hade gjort en intressant studie på råttor. De hade mekaniskt dragit ut nacken på råttor så att de åstadkommit en submaximal distraktion av kotsegment C6–7 och dess fasettleder. Dagen efter denna manöver kunde man uppmäta klar allodyni i råttornas framfötter, det vill säga i de dermatom som innerveras från nivå C6–7. Allodynin i framfötterna kvarstod.
Dr Michele Sterling från universitet i Queensland, Australien presenterade flera liknande studier på människor där man undersökt olika kvalitéer av sensibilitet i hud vid/efter nacktrauma. Alla med samma resultat – att det mycket snabbt efter distraktionstrauma av halsryggen kan uppstå hyperestesi och/eller allodyni i olika dermatom samt att dessa förändringar blir bestående fysioterapeutiska behandlingsmetoder till trots. En annan intressant pusselbit var att man undersökt samband mellan smärtkänslighet och eventuell psykisk pålagring/stress utan att finna något samband. Bestående värk/smärtkänslighet efter whiplashtrauma tolkades därför som neurogen – inte psykogen.
Professor Lars Arendt-Nielsen [1] från Aalborg universitet samt Dr Curatolo [4],
anestesiolog från Berns universitetssjukhus redogjorde var för sig för flera studier
där man undersökt patienter med kronisk muskuloskelettal smärta/fibromyalgi/kronisk
lumbago etcetera som utvecklats efter till exempel whiplashtrauma. Genomgående för
dessa patienter är att de uppvisar, ibland dramatiskt, störd neurogen styrning av
muskler och hud och även inre organ vilket kan detekteras med till exempel tryckalgometer
och koksaltinjektioner. Särskilt intressant är att en detekterad störning inom en
nervrots utbredningsområde, i form av till exempel allodyni, kan om nervrotsretning
kvarstår leda till utbredning av det område som utvecklar allodyni. Vid bestående
nervrotsretning uppstår en generell hyperestesi/allodyni. Processen kallas central
sensitisering.
Samband mellan denna centrala sensitisering (utveckling av hyperestesi) och det
vi kallar fibromyalgi är uppenbar för den som handlagt och följt WAD-patienter över
åren (egen kommentar).
En studie om reliabilitet i manuella tester vid undersökning av nacke-skuldra
Själv hade jag inbjudits att redogöra för en studie avseende reliabilitet i olika manuella tester vid undersökning av patienter som sökt primärvård för problem i nacke/halsrygg och/eller skuldra/axel med eller utan utstrålande besvär [2]. Två kliniker undersökte var för sig 100 patienter enligt en undersökningsmall som innehöll 66 olika manuella tester, i huvudsak neurologiska tester. I hälften av fallen gjordes undersökningen utan att tala med patienten och därmed utan kännedom om annat än att patienten inkluderats i studien på grund av besvär i någon del av nacke/halsrygg och/eller skuldra/axel. I andra hälften av patientfallen fick undersökaren ta del av anamnes och besvärsritning innan de manuella testerna gjordes.
Studieresultaten visade att ett bimanuellt sensibilitetstest med sporrar var det mest reliabla (Kappa > 0.6) och också det enda där bias inte kunde påvisas mellan undersökarna. Samtidigt var denna testmetod en av två som undersökarna före studien inte utförde på samma sätt. Sistnämnda fakta talar för att det är en metod som också är lätt att lära sig. Många andra vanliga tester visade sig ha låg reliabilitet mätt med Kappa koefficient. Att bedöma extrimitetsreflexer, vilket ibland är den enda neurologiska testmetoden som används för att utesluta neurogen störning, visade sig ha så låg reliabilitet att till och med slumpen skulle varit bättre! Kännedom om anamnes påverkade inte reliabiliteten i testerna men däremot ökade antalet positiva fynd – kanske som följd av att man visste var man skulle söka dem.
Neurogen störning bakom vanliga ”muskelinflammationer”?
Ett intressant resultat som erhölls “på köpet” i ovan nämnda studie när man gjorde dessa noggranna neurologiska undersökningar var att man i 4 av 5 fall fann tecken på neurogen störning i det område som patienten upplevde besvär!
De flesta av dessa vanliga primärvårdspatienter som hänvisats till studien var tidigare bedömda som ”muskelinflammation/muskelspänning” och liknande.
Budskapet att ta med sig hem var sålunda: använd sporrar för att screena för neurogen störning från ryggraden på alla med nack-skulderbesvär.
En översikt av behandlingsstudier rörande WAD kunde inte påvisa någon säker skillnad mellan aktiv behandling (träning) kontra passiv (vila, krage etcetera). Proloterapi i form av intraartikulära injektioner i facettled förordades av vissa då tecken på instabilitet påvisats.
Monica Drotting, neurokirurg från Oslo, presenterade fall där steloperation mellan skadade ryggradssegment med främre platta medfört omgående befrielse från cervikogen huvudvärk som uppstått efter whiplashtrauma.
Sammanfattning av läget vad gäller WAD
En högtidsföreläsning av Nic Bogduk sammanfattade läget vad gäller WAD. Påståenden som att WAD är psykologi, försäkringsbedrägeri, att bara någon enstaka procent får besvär efter ett whiplashtrauma, att det krävs stora yttre krafter, att man kan bedöma eventuell skada på människa efter hur fordonet ser ut, att symtom inte kan uppstå och eller öka med tiden myntades tidigt och har än idag status av sanning tack vare att de upprepas genom ett fåtal flitiga skribenter som själva sällan eller aldrig utför(t) någon grundforskning.
En sann myt uppstår, även inom den medicinska sfären, då den upprepas tillräckligt många gånger. Särskilt av personer som i kraft av någon titel eller tidigare merit anses ha auktoritet oavsett om personens specialkunskap gäller något helt annat än det den uttalar sig om. Exempel på sistnämnda kan vara att ortoped och/eller neurolog tillfrågas som expert avseende bedömning av whiplashtrauma trots att deras specialitet och eventuella forskningsområde kan vara höft- eller knäskador eller som de flesta neurologer – neurologiska sjukdomar – vilket är något annat än de skador som kan uppstå på nervstam, nervrötter och ganglier vid whiplashtrauma.
Myter om WAD upprätthålls också genom att vissa intressenter väljer att blunda för eller förneka att det nu finns 1000-tals kliniska studier som påvisat fysiska symtom, kliniska fynd och obduktionsfynd som särskiljer personer som varit med om trauma mot ryggraden – speciellt whiplashtrauma – från dem som inte varit med om dito trauma.
Att Crowe redan på sin tid (1928) visade att det var signifikant fler av dem som åkte framlänges än baklänges som fick besvär när stöten kom bakifrån räckte inte för att man då skulle tolka det som fysiska besvär. Ifrågasättandet om det är fysiskt eller psykiskt betingade symtom som drabbade personer påtalar fortsätter och resultatet är att många av dessa upplever sig vare sig trodda, undersökta och än mindre hjälpta av den medicinska sfären och sina försäkringshandläggare.
Sanningen om WAD kommer dock alltid att segra till sist, så fortsätt att forska och sprida kunskap!
År 1928 myntade Crowe [3] begreppet ”whiplash” (W) för att beskriva den pisksnärtsliknande rörelse som huvudet på personer som plötsligt knuffades på bakifrån kunde utsättas för. Särskilt de som var oförberedda och satt framåtvända.
Professor Yoganadan visade med rörliga bildsekvenser biomekaniken i den av Crowe beskrivna whiplashrörelsen och dess tre delmoment. Det första momentet uppstår då kroppen stöts framåt av sätet som följer med vagnens rörelse emedan huvudet ”stannar kvar i luften” och förskjuts bakåt i förhållande till kroppen (förutsatt att inget nackstöd trycker huvudet framåt med samma hastighet och kraft som sätet trycker fram övriga kroppen). Moment två uppstår när ryggradens muskler, senor, ligament och andra stödjevävnader nått sin maximala uttöjning (likt en slangbella) och/eller huvudet träffar ett fast föremål bakom sig som tillför energi framåt vilket medför att huvudet kastas framåt – framför kroppen. I moment tre bromsas huvudet åter av antingen ryggradens stödjevävnader och/eller att huvudet träffar ett fast föremål (bilruta/ratt eller dylikt) som tillför energi bakåt vilket medför att huvudet kastas bakåt igen. Denna pisksnärtsrörelse kan upprepas en eller flera gånger beroende på inblandade fordon och krafter.
Bo Christer Bertilson
Källa: Medicinskt Forum
Publiceras med tillstånd
