Whiplash Associated Disorder (WAD) är ett begrepp, som väcker motstridiga känslor. Det får sitt särskilt stora uttryck genom att tillståndet ofta medför betydande ekonomiska konsekvenser då det uppstår vid trafikolyckor och därmed hörande ersättningar. I sin yttersta tillspetsning finns uppfattningar som närmast vill förneka att tillståndet förekommer där s. k. objektiva, d. v. s. mätbara, förändringar saknas. I den andra ytterligheten tillskriver man skador med även ytterst liten kraft uttalad betydelse. Det är inte någon större överdrift att påstå att den medicinska världen är delad i två läger på detta sätt.
Under 1990-talet har det kommit många värdefulla forskningsresultat avseende såväl tekniska kunskaper vid uppkomsten som medicinska kunskaper om sjukdomsbilden, epidemiologiska samband och sjukliga förändringar, vilka tillsammans i mycket hög grad ökat förståelsen för detta tillstånd.
Denna kongress samlade såväl tekniker som medicinare och jurister. Antal deltagare var närmare 500 personer, varav 31 från Sverige.
Konferensen öppnades av prof. Bogdan Radanov, Zürich, som motiverade kongressen med att sedan den mycket uppmärksammade Quebec Task Force (QTF) lagt fram sin rapport, så har det kommit många värdefulla rapporter.
Inledningstalare var professor Harold Merskey från University of London/Ontario, Canada.
Merskey är professor i psykiatri och en internationellt ledande person inom forskning beträffande smärta. Merskey kritiserade kraftig synsättet att de whiplashskadades smärta ursprungligen har psykiska orsaker. Inga väl gjorda studier talar för det, utan tvärt om visar det sig att de skadades smärta är oberoende av förhållandena före skadan. Smärtans initiala intensitet har dock ett samband med skadans omfattning. Det är även klart, att kronisk smärta i sig leder till depression med därtill hörande psykiska reaktioner.
Merskey uppehöll sig mycket vid QTF-rapporten och kritiserade den för allvarliga metodfel. Sålunda var den ursprungliga kohorten i undersökningen 4757 personer, men 1743 saknade polisrapport och exkluderades. Av dem som var kvar exkluderades ytterligare 204 då de fick återfall varefter 2810 återstod. De, som försäkringsbolaget ensidigt bedömde som friska (med vilket avsågs att de kunde återgå till arbete heltid, justerat, deltid eller var hemmafru, men utan ställningstagande till hur de mådde), räknades som friska.
Om man inkluderar dem, som fick återfall med dem som blev kronisk sjuka, var frekvensen kroniker 9,5% vilket är avsevärt mer än vad rapporten redovisade (ca 2%), och detta efter försäkringsbolagens ensidiga bedömning.
Beträffande den mycket debatterade studien om frekvensen kroniskt skadade vid trafikolyckor i Litauen så är den numera helt inaktuell p. g. a. allvarliga metodfel.
I Saskatchewan i Canada, har man lagstiftat, att man numera inte får någon ersättning för whiplashskador, och en forskningsgrupp har därvid publicerat en artikel, som tolkas som att besvären därmed eliminerats. Även den studien har kritiserats för allvarliga metodfel och resultaten står inte i överensstämmelse med verkligheten, då läkare i Saskatchewan inte har noterat att ändringen i försäkringsformen har påverkat de skadades läkning eller smärta.
(Vid ett möte i Stockholm 15 februari 2001 kunde en av författarna, kiropraktorn Cassidy, inte förklara eller övertyga auditoriet om att indragen ersättning påverkar sjukdomsförloppet).
Merskey avslutade med att konstatera, att whiplashskada är ett allvarligt hälsoproblem, där kroniska besvär är ett på saklig grund felaktigt undervärderat tillstånd.
Mats Y. Svensson är internationellt erkänd teknisk forskare vid Chalmers tekniska högskola, Göteborg. I sitt anförande Biomechanics of the cervical spine in rear end collisions påpekade han att symptomen vid skadan kan bli desamma, oavsett från vilken riktning traumat skett. Det är även viktigt att inte ensidigt notera vilken hastighet, som förelegat vid kollisionen, då det inte är hastigheten i sig själv utan accelerationsimpulsen som är avgörande för skadans uppkomst och omfattning. Den beror på en mängd olika faktorer. Svensson ansåg att det inte finns någon undre gräns för att skada skall uppstå, utan att varje fall måste bedömas individuellt.
Svensson framhöll även att det är skillnad mellan akuta besvär och kroniska, varvid central pain stimulation är ansvarig för utveckling av den senare. Bland andra skademekanismer som påverkar förloppet förekommer blödningar i dorsalrotsganglier, utöver skador i muskler, ligament, disker och facettleder.
Den legala aspekten av whiplashskador belystes av prof. Th Locher, domare i Bern. Framställningen var mycket teoretisk och svårt att följa, men för den som har att göra med rättsprocesser vid dessa skador, var det intressant att få inblick i de skilda världar, som jurister respektive vetenskapsmän arbetar inom, något som ofta är frustrerande att hantera. Jurister tänker och skall hantera uppställda normer som stiftas genom lagar, under det att vetenskapsmän tänker och agerar erfarenhetsmässigt. Dessa olika förutsättningar medför inte sällan juridiska beslut, som förefaller obegripliga.
I en paus kom jag att tala med en jurist vid ett schweiziskt försäkringsbolag. Han ansåg att whiplashskador utgör ett mycket stort ekonomiskt problem för bolagen, och att en höjning av premierna blir nödvändiga om bifall vid rättegångar ökar. Många ärenden handlar för närvarande om skador som uppstår vid hastigheter under 11 km/h.
Dr Arthur Croft, 2731 Via Orange Way #105, 91978 Spring Valley, California, USA, informerade om att Haworth Medical Press startat en internationell tidskrift om whiplash (The Journal of Whiplash and Related Disorders). Närmare upplysningar kan fås på hans adress enligt ovan.
Det pågår en debatt om det föreligger en undre gräns av hastighet vid vilken någon nackskada inte kan förekomma. Ett föredrag av prof. W. H. M. Castro, Orthopedic Reseaech Institue of Münster, Tyskland väckte stor diskussion (Correlation between exposure to biomechanicl stress and ”whiplash symptoms”). Castro hade undersökt några frivilliga försökspersoner beträffande uppkomst av nackvärk efter påkörning med hastighet under 11 km/h och funnit att 20% av dem som utsatts för ett placebotrauma fick WAD-symptom. Hans konklusion, var att dessa låga hastigheter är för låga hastigheter för att kunna ge upphov till skada. Problem föreligger dock alltid med försökspersoner, som är förberedda på ett trauma då de lätt spänner sig och på så sätt kompenserar ett våld.
Castro fick den insinuanta frågan, om hans forskning betalats av försäkringsbolag, något som han dock helt avvisade.
Michael P. Alexander, Harvad University, Boston, USA belyste i en föreläsning
frågan om Brain damage hypothesis following whiplash. Genom SPECT- och kvantitativa
EEG-undersökningar hade man inte underlag för att kunna finna samband med hjärnskada
och symptom. Hans slutsats var att kognitiva besvär efter whiplashskada mer sannolikt
är resultat av kronisk smärta, kronisk trötthet och depression samt reaktion på
kronisk oro och sömnstörningar.
Hjärnstamsskada kan dock inte uteslutas som orsak till symptomen.
The Initial assessment of whiplash patients var rubriken för en föreläsning
av Robert Gunzburg, Antwerpen, Belgien. För klinikern i öppen vård är det
anmärkningsvärt lite man kan göra då någon validerad god behandling inte finns.
För närvarande är det en accepterad uppfattning att man inte skall förskriva halskrage,
men samtidigt medger man att det kan kännas skönt med sådan. NSAID-preparat i den
initiala fasen kan föreskrivas liksom att man bör rekommendera aktiva rörelser.
Dessutom betonas att patienten skall ha information om tillståndet och prognosen.
Eftersom långtidsprognosen inte är så god, då 20-50% av dem som har nacksmärta kommer
att få livslånga besvär, är det inte så uppbyggligt att, enligt min uppfattning,
i den initiala fasen framhålla detta.
Gunzburg påpekade det kliniskt värdefulla symptomet att en whiplashskadad vanligtvis
har störningar med avseende på proprioceptiva funktioner av huvudet med avseende
på dess hållning och rörelse.
Samy Suissa från McGill University, Montreal, Quebec, Canada och medverkande i QTF föreläste om Risk factors of poor prognosis after whiplash injury. Studien störs av att vara baserad på försäkringsbolags bedömning, där den anses vara frisk, som inte längre får ekonomisk ersättning från försäkringsbolag, och där försäkringsbolaget ensidigt beslutar. Det innebär inte självklart, att vederbörande är frisk i klinisk mening.
Generellt är prognosen sämre ju mer uttalade besvär den skadade har. Enligt förutsättningarna ovan var mediantiden för tillfrisknande 32 dagar men efter 6 månader hade 12% fortfarande besvär. Faktorer med dålig prognos är kvinnor, äldre personer, de skadade där nackmusklerna är ömma vid palpation samt då smärtan strålar ut i arm, hand och huvud.
Detta föredrag blev föremål för kritik till följd av brister i metoden och grundmaterialet.
För närvarande pågår en uppföljande studie av detta material där man som kontrollgrupp skall ha den grupp som vid olyckan angett smärta men utan att man noterat palpationsömhet. Det förekom i 50% av fallen, vilket är ett kliniskt mycket anmärkningsvärt förhållande och närmast kan vara ett uttryck för att denna s. k. kontrollgrupp bara är en grupp som är dåligt undersökt. Underlaget för denna undersökning utgörs av olika läkarjournaler förda i klinisk praxis, och är inte på något sätt enhetligt. Vi kan se fram mot ännu en rapport från QTF som kan komma att väcka uppmärksamhet, men där man skall vara mycket uppmärksam på metodfel i underlaget.
I British Columbia, Canada, har man initierat ett program Disability management: The Bristish Columbia experiencease vilket presenterades av Leslie Potts, Insurance Company of British Columbia, Canada.
Behandlingsprogrammet gör inte anspråk på att vara vetenskapligt baserat utan skall vara en tillämpning av bästa kända praktiska kunskaper och erfarenheter. Man strävar efter att snabbt ta hand om skadade i det tillstånd de befinner sig i och på olika sätt, arbetsmarknadsmässigt, ergonomiskt, hjälpmedel och behandlingar försöka att kompensera deras besvär. Man konkluderade, att även om programmet till del var framgångsrikt var detta begränsat och varierade i olika distrikt. Man ansåg att detta program dock är bättre än att patienter bara överlämnas till sig själva utan specifik aktivitet.
Ytterligare en föreläsning om tidigbehandling vid whiplashskada hölls på ett elegant sätt av Les Barnsley, University of Sidney, Concord Hosptial, NSW Australien under rubriken Treatment strategies in the initial phase of whiplash injury.
Barnsley tog initialt upp de rekommendationer som QTF hade gjort beträffande initial behandling med konstaterande att dessa var gjord på konsensusbas, vilket inte är en vetenskapligt accepterad metod och att den nu överges. Gruppens rekommendationer saknar med detta vetenskapligt stöd.
Beträffande värdet att halskrage, så kan än en gång konstateras att sådan inte har något värde med avseende på läkning, men att det, utan att skada, kan känna skönt för stunden.
Barnsley hade inte funnit något stöd för värde av initial sjukgymnastik, men det förefaller som instruktion om självbehandling med aktiva måttliga rörelser är bra. Han framhöll även värdet av tidig aktivitet med hänvisning till den artikel som Rosenfeld, Gunnarsson och Borenstein publicerat i Spine 1998;23(1);25-31, en artikel som även några andra föreläsare framhöll som värdefull och välgjord.
Den studie som Petterson och Toolanen gjorde med högdos av methylprednisolone i. v. inom 24 timmar efter olyckan (Spine 1998;23(9):984-989) visade värdefullt resultat med högt signifikant bättre tillstånd hos de behandlade efter 6 månader. Resultatet talar för att det föreligger en organisk skada, men behandlingen förefaller inte tillämpas av ej klarlagd orsak. Min personliga uppfattning är att denna behandling fordrar inläggning på sjukhus, men att dessa patienter vanligtvis behandlas ambulant och att de därför inte erhåller behandlingen. Det är kanske rimligt att de whiplashskadade med mer påtaglig smärta, bör bli inlagda på sjukhus för att genomgå behandlingen, trots att deras tillstånd i och för sig inte motiverar sjukhusvård.
Susan M. Lord, John Hunter Hospital , Newcastle, NSW, Australien behandlade Treatment strategies for chronic cases.
Behandlingsresultaten vid kroniska fall med avseende på bot är dåliga. Ett stort antal behandlingsmetoder som nackskolor, magnetiska halsband, akupunktur, triggerpunktsinjektioner, injektioner med sterilt vatten, smärtskolor, multimodala kognitiva behandlingsprogram mm har inte bestående effekt. Behandlingar med olika läkemedel ger tillfällig lindring ibland men ibland inget av värde. Injektioner med kortison i facettleder har inte visat bestående resultat. Kirurgisk behandling med diskektomier eller fusioner finns inte värderade med kontrollstudier och gjord behandlingar har osäkra resultat.
Radiofrequency neurotomy har dock visat sig vara det mest värdefulla bidraget vid behandling. Metoden är väl kontrollerad och har god effekt i 50% av fallen. 33% av dem som har bra resultat förefaller få bestående smärtlindring.
I detta sammanhang noteras att man inte diskuterar cervikal diskerna som smärtgivande strukturer. I ett personligt samtal med Nikolai Bogduk om detta, pekar han på att cervikalkotpelarens disker har en helt annan anatomisk uppbyggnad än vad ländryggradens disker har, varför man inte kan överföra deras kliniska förhållanden till cervikaldiskerna. Man har dock noterat att i den ventrala delen av cervikal diskerna finns strukturer, som kan ge smärta och vara förorsakade av whiplashskada. Denna lokalisation kan man dock inte behandla med radiofrequencey therapy p. g. a. allt för stora risker. Man vet f. n. inte hur man skall göra med eller behandla detta tillstånd.
Rehabilitation and back-to-work program diskuterades av Dennis C. Turk, University of Washington, Seattle, USA.
Hans utgångspunkt för diskussionen var att multicenterbehandling vid smärtklinik är synonymt med en dyrbar behandling. Vid långtidsuppföljning av behandling vid sådan klinik har dock noterats att det kan föreligga mindre behov av läkemedel, färre operationer, mindre sjukvårdskonsumtion, minskad invaliditet samt att fler personer kommer åter i arbete varvid rehabiliteringskostnaderna kan visa sig var väl investerade medel. Men det gäller för varje multicenterverksamhet att dokumentera resultatet av sin verksamhet och visa att just den egna verksamhet når resultat.
I USA finns en till synes våldsam form av berg- och dalbana. Freeman M, et al presenterade en studie om Significant spinal injury resulting from low-level accelerations vid dessa nöjesanordningar. Resultatet var att skadefrekvensen var mycket låg men att accelerationer på huvudet med 4,8-6,4 km/h kan ge skada.
Centano C. et al hade genom en Internetstudie studerat hur whiplashskadorna yttrar sig i olika länder och olika kulturer. Med reservation för brister i undersökningsmetoden var det anmärkningsvärt hur likartade symptomen var i de olika kulturerna. Detta talar för att tillståndet är en organisk skada, liksom att om det vore en psykologisk reaktion skulle det präglas av den lokala kulturens mönster, vilket inte kan noteras.
Carsten Tjell, Öronkliniken, Centralsjukhuset, Skövde presenterade sin metode Smooth pursuit neck torsion test- a specific test for WAD? Sammanfattningsvis är det 92% sannolikhet för att ett positivt utfall av testet är förorsakat av en whiplashskada. Vid personligt samtal med Tjell var vi överens om att testet är särskilt värdefullt för skador i den övre den av halskotpelaren, under det att det är av mer osäkert värde i den nedre (C5 och under).
Jag noterade att vid kongressens avslutning sammanfattades bl. a. att detta test nu är vetenskapligt accepterat.
O. Bunketorp et al. från Göteborgs universitet, presenterade en metod att välja ut de skadade som är särskilt i behov att tidigt få hjälp (Outcome of WAD predicted by MPI). MPI är ett psykologinstrument (The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory) som använts vid kroniska smärttillstånd. Man hade använt det för att välja ut de, som hade mest besvär, för att sätta in tidig terapi hos dem med mest besvär. Det föreligger inga hållpunkter för att personligheten före skadan påverkar utfallet av tillståndet.
Själv höll jag en föreläsning i samarbete med Freeman. Johansson B et el, The prevalence of symptomatic cervical disc herniation in the Swedish population with asymptomatic degeneative disc disease. Undersökningen var gjord med utgångspunkt från att det vid försäkringsfrågor där cervikala diskbråck uppstår, det från bolags sida hävdas att diskbråcket uppstår till följd av degenerativa förändringar och inte av traumat.
Genom att tillämpa uppgifter i litteraturen kan man beräkna att det i ålder 20-60 år finns ca 8000 000 degenererade diskar bland svenskar (en person kan ha mer än en degenererad disk). Detta kan ställas mot att det genomsnittligt opereras 211 cervikala diskbråck per år och att det kan uppskattas att ytterligare ca 500 fall diagnostiseras. Påståendet att diskdegeneration orsakar diskbråck kan, med hänseende till den ytterst vanliga förekomsten av degenerationen och det synnerligen ovanliga tillståndet symptomatiskt diskbråck, därför förkastas.
Det är allmänt känt att rotationsskador i nacken är potentiellt mer allvarliga. A. Nidecker et al, Institue for MR, Rebgassen, Basel, Schweiz tog upp detta i ett föredrag betitlat Fixed rotary distortion of the upper C-spine after whiplash- Evaluation from sagittal MR images. Man hade med MRI studerat rörligheten främst i segmentet C 1-2 med MRI och funnit att rörligheten där ofta är nedsatt vid whiplashskador. Som orsak till det ansåg författaren att en fibrotisering av ledkapsel i denna led skulle kunna vara en förklaring. Författaren hade uppfattningen att detta var särskilt förekommande vid rotationsvåld. Detta inskränkta rörelsesegment bör särskilt undersökas vid kronisk WAD.
Anne Söderlund, Akademiska sjukhuset, Uppsala, presenterade en studie som talade för att ett hemprogram för whiplashskadade innehållande träning av nack- och skuldermuskler samt kognitiva behandlingar kan vara av värde för whiplasskadade.
En intressant studie presenterades från Danmark där Herren R. et al, Center for Sensory-Motor Interaction, University of Aalborg, Danmark, i ett föredrag, Correlation between neck pain and pressure pain threshold after whiplash injury, hade konstaterat att kroniska whiplashpatienter är mer känsliga för tryck (hyperalgesi) på muskler än normala personer, vilket indikerar central sensitisering. Förhållandet beskrivs närmare i Koelbaek et al, Pain 1999;83:229-34.
Från samma institution samt Department of Anesthesiology and Department of Psychiatry, University of Bern, Schweiz, presenterade Curatolo M et al under rubriken Facilitated temporal summation of nociceptive stimuli in chronic pain after whiplash injury att känsligheten vid både kutan och muskulär stimulering hos whiplashskadade är högre än hos normalpersoner, både vid undersökning av nacke och underben. Detta talar för att de whiplashskadade har en reaktion som följd av central sensitisering. Man angav, att om man bröt inflödet av nociceptiva signaler så kan sensitiseringen upphöra.
Development of pain and non-painful complaints after acute whiplash injury. A 1-year prospctive study var titeln av Kash H. från Danish Pain Research Centre, Aarhus University, Aarhus, Danmark. Man hade där gjort en jämförande studie av tillfrisknande hos fotledsskadade respektive whiplashskadade och funnit att 100% av fotledsskadade var återställda med 12% av whiplashskadade hade besvär efter ett år. Ju högre de initialt nackskadade skattade smärtan ju sämre var prognosen. Som ett fynd utanför den egentliga undersökningen hade man funnit att initialt hade 35% av de whiplashskadade hade värk i ländryggraden och efter två år förekom besvären till 40%.
Från Department of Trauma Surgery, University of Ulm, Tyskland presenterade E. Hartwig ett föredrag om registrering av muskel-EMG i nackmuskler efter whiplashtrauma (Fine wire of the cervical muscles int the diagnostic of fresh whiplash injuries and its prognostic value.) Man hade här i en kontrollgrupp och i en nackskadad grupp undersökt EMG-reaktionen i nackmuskler i den akuta fasen av whiplashskada samt upprepade densamma efter 8 veckor då alla skadade var smärtfria. 4 patienter av 25 initiala uppvisade fortfarande patologiskt EMG trots symptomfrihet.
Croft AC et al, Spine Research Inst of San Diego, California, USA,
hade i en undersökning Differential occupant kinematics and head linear acceleration
between frontal and rear automobile impacts at low speed noterat att påkörning
bakifrån medförde mer komplexa reaktioner än påkörning framifrån varvid risken för
personskada vid påkörning bakifrån är större.
Noteringarna enligt ovan är några exempel på synpunkter som kom fram under kongressen varvid ett antal övriga anföranden visade på samstämmiga resultat. Diskussionen om skador vid låga hastigheter (< 11 km/h) är på intet sätt avslutad och kommer att bli föremål för mycket diskussion framöver.
Man saknade dock under kongressen forskningsresultat om så besvärande frågor som recidiv efter symptomfritt intervall och inte heller belystes de förändringar av sjukdomsbilden som förekommer efter en tids förlopp.
I sin eleganta sammanfattning konkluderade Nikolaus Bogduk att diagnostiska blockader är ett värdefullt instrument för att ställa diagnos på facettledsskada
Bengt Johansson
F. d. ordförande SFOM