SOSFS 1991:16 (M)

Beslutade den 23 augusti 1991
Utkom från trycket den 5 november 1991
Ansvarig utgivare: Överdirektör Carl-Anders Ifvarsson

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om legitimerade kiropraktorers verksamhet;

Socialstyrelsen meddelar följande föreskrifter för legitimerade kiropraktorer (avd. 11). Föreskrifterna utfärdas med stöd av 3 § 2. förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. En utförlig medicinsk redogörelse för komplikationer vid manipulationsbehandling i ryggraden ingår i författningen (avd. 111).

I. Allmänt om legitimerade kiropraktorer och den kiropraktiska verksamheten

Definitioner
Kiropraktik. Verksamhetsområdet kiropraktik omfattar vissa åtgärder för att behandla samt i viss omfattning förebygga och utreda funktionsrubbningar och smärttillstånd i rörelseorganen. Den kiropraktiska behandlingen sker med särskilda handgrepp som vid behov kan kompletteras med annan fysikalisk behandling.

Manipulation. I författningen används begreppet manipulation i den betydelsen att terapeuten, i syfte att normalisera funktionen i rygg- eller extremitetsled hos en patient, griper med sina händer över leden och avslutar sina handrörelser med ett snabbt tryck, som går utöver gränsen för ledens fysiologiska rörlighet, dock utan att överskrida det anatomiska ytterläget. Manipulationen kan antingen utföras med stora generella kontaktpunkter (en hel hand eller bägge händerna, underarmen eller armbågen) eller med en så liten kontaktyta som möjligt (fingrarna eller en annan del av handen). I båda fallen utförs belastningsrörelsen med maximal hastighet, minimalt rörelseutslag och med måttlig till minimal kraft.

Behörighet och yrkesansvar
Legitimerade kiropraktorer omfattas i sin yrkesutövning av lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. En kiropraktor som erhållit legitimation har sådana differentialdiagnostiska kunskaper att han kan arbeta självständigt under ett eget medicinskt yrkesansvar.

En kiropraktor kan således i diagnostiskt syfte

• utföra relevanta fysikaliska undersökningar
• hänvisa patienten till den övriga hälso- och sjukvården, t.ex. för röntgenundersökning.

Samarbete
Särskilt från patientsäkerhetssynpunkt är det viktigt att kiropraktorn samt övrig personal inom hälso- och sjukvården utformar och följer väl fungerande samarbetsrutiner. De kan bl.a. röra kiropraktorns behov av röntgenservice. Det är angeläget att röntgendiagnostik används restriktivt och med urskillning. Socialstyrelsen kommer därför att noga följa utvecklingen av det kiropraktiska verksamhetsområdet.

Komplikationer vid manipulationsbehandling i ryggraden
En utförlig medicinsk redogörelse av komplikationer vid manipulationsbehandling finns sist i författningen (III). Följande är ett kort sammandrag.
De allvarliga komplikationer som kan uppkomma vid manipulationsbehandling i ryggraden drabbar ytterst någon del av nervsystemet: hjärna, ryggmärg eller nervrötter. Skadorna kan indelas efter uppkomstsättet.

1. Direkt skada. Skadan uppkommer i lokal vävnad, efter mekanisk påverkan.
2. Indirekt skada. Syrebrist uppkommer i en del av hjärnan efter skada på lokalt blodkärl som leder till hjärnan.

Vid manipulationsbehandling är det ryggraden och angränsande delar som kan skadas. Om relevanta kontraindikationer beaktas torde allvarliga komplikationer i ländryggraden och bröstryggraden vara sällsynta. De komplikationer som kan medföra svår invaliditet eller död förekommer vid manipulation i halsryggraden. Den vanligaste direktmekaniska skada som kan inträffa ger symtom från en nervrot. En skada på ett blodkärl kan indirekt orsaka syrebrist i en del av hjärnan. För symtom och patienttest se avsnitten "Symtombild", respektive "Riskfaktorer" i den medicinska beskrivningen.

Kontraindikationer vid manipulationsbehandling i ryggraden
Absolut kontraindikation för manipulation i någon del av ryggraden föreligger vid kännedom eller grundad misstanke om något av nedan förtecknade tillstånd:

• manifest diskbråck
• primär eller sekundär tumör i kotpelare eller ryggmärg
• färska frakturer eller kvarstående mekanisk instabilitet efter skador
• infektiös spondylit och andra skelettinfektioner
• uttalad benskörhet.

Absolut kontraindikation för manipulationsbehandling i halsryggraden föreligger därutöver vid kännedom eller grundad misstanke om något av följande tillstånd:

• reumatisk sjukdom i halskotpelaren
• sjukdomstillstånd i vertebralartärerna
• torticollis (nackspärr) efter övre luftvägsinfektion hos barn och unga (se avsnitt "Kommentarer" i det medicinska avsnittet)
• förekomst av syrntomet Lhermitte-parestesier (se "Kommentarer" i det medicinska avsnittet).

II. Föreskrifter

Socialstyrelsen föreskriver följande begränsningar vid manipulationsbehandling
Om en kiropraktor i sin yrkesutövning får kännedom om, eller misstänker, att en patient har en sjukdom eller ett sjukdomstillstånd som kontraindicerar kiropraktisk behandling, skall behandlingen avbrytas och patienten uppmanas att söka läkare.

Manipulationsbehandling av barn under sexton års ålder får inte utföras tills ytterligare kunskap om och erfarenhet av metoden finns. Efter hänvisning av läkare får dock barn i åldern åtta t. o. m. femton år behandlas med manipulation. På speciella indikationer kan barn dock få behandlas inom ramen för forskningsinriktade studier och då i samverkan med läkare. Forskningsprojektet skall ha granskats och godkänts av regional medicinsk forskningsetisk kommitté.

III. Medicinsk redogörelse för komplikationer vid manipulationsbehandling i ryggraden

De allvarliga komplikationer som kan uppkomma vid manipulationsbehandling i ryggraden drabbar ytterst någon del av nervsystemet: hjärna, ryggmärg eller nervrötter. Efter sin uppkomstmekanism kan de allvarliga komplikationerna indelas i

• skador på nervrötter eller ryggmärg, uppkomna genom direktmekanisk inverkan
• indirekt uppkomna hjärnskador till följd av skada på till hjärnan ledande blodkärl.

Den av skadan framkallade symtombilden varierar beroende på var i kotpelaren manipulationen har utförts – i halsryggen, bröstryggen eller ländryggen.

1. Direktmekaniskt uppkomna skador
Vid manipulation i ländryggen finns ingen risk för ryggmärgsskador, beroende på att ryggmärgen normalt inte sträcker sig nedanför första ländkotan. Däremot kan skada på en eller flera nervrötter uppkomma och medföra ökad eller nytillkommen smärta, svaghet eller känselrubbning i det ena eller båda benen. Vid massiv nervrotspåverkan kan ett s. k. "cauda equina syndrom" uppstå med förlamning i båda benen samt blåsförlamning. Mekanismen torde i flertalet fall vara att diskvävnad pressas ut genom en redan förefintlig eller i samband med manipulationen uppkom- men bristning i diskens anulus fibrosus.

Under förutsättning att relevanta kontraindikatiner, främst manifest diskbråck, har beaktats, torde ovan beskrivna komplikationer totalt sett vara sällsynta. Vid manipulation i bröstryggraden kan åtminstone teoretiskt en ryggmärgsskada med förlamning i båda benen och blåsförlamning uppkomma. I praktiken torde dock en förutsättning för ryggmärgsskada i denna situation vara, att patienten har en bendestruerande sjukdomsprocess i kotpelaren, dvs. att kontraindikationer för manipulation inte har beaktats. Erfarenheten talar för att komplikationer vid manipulation i bröstryggraden är extremt sällsynta.

Den vanligaste direktmekaniskt uppkomna komplikationen till manipulation i halsryggraden är akut insättande rotsmärta i en arm, eventuellt åtföljd av muskelsvaghet och känselrubbning. Mekanismen är densamma som ovan har beskrivits för nervrotspåverkan i ländryggen. Därtill kommer att diskhernieringen i halsryggen nästan alltid är lateral. Därför visar den kliniska bilden symtom från en nervrot.

Ryggmärgspåverkan med förlamningssymtom från alla fyra extremiteterna har förekommit. Denna komplikation är mycket sällsynt.

2. Indirekt uppkomna ischemiska hjärnskador
Patogenes
De indirekt uppkomna ischemiska hjärnskadorna är komplikationer, som kan medföra svår invaliditet eller död. De förekommer endast vid manipulation i halsryggraden. För förståelsen av skademekanismerna är detaljkunskap om vissa anatomiska basfakta nödvändig.