72-timmarsregeln och orsaken till kronisk nackvärk

Under senaste månaderna har en massmedial kanonad riktats mot försäkringsbolagens medicinska rådgivare (sakkunnigläkare).

Angreppen har utgått från ’’Fristående försäkringsmedicinska läkarkollegiet’’ och dess ordförande Bengt Johansson. Det som har kritiserats är bl a sakkunnigläkarnas oberoende, förfarandet vid rekrytering, att de inte undersöker de försäkrade, att socialstyrelsen inte är deras tillsynsmyndighet. Nu i Advokaten 7/2002 resp. Dagens Medicin 41/2002, ifrågasätts en sk 72-timmarsregel vid nackstukning. Den innebär att sakkunnigläkarna rekommenderar försäkringsbolagen att i huvudsak endast godta samband mellan nackvärk och en nackstukning om värken har debuterat i anslutning till skadehändelsen, oftast inom tre dygn.

I SVERIGE ANMÄLS cirka 35000 personskador varje år pga trafikolyckor. Cirka hälften utgörs av nackbesvär. I de flesta fall upphör besvären efter någon eller några veckor, men hos en liten andel personer kvarstår nackvärk och ibland tillstöter också andra symtom. Ungefär ett år efter skadehändelsen görs den försäkringsmedicinska bedömningen och den skadade tillerkänns en medicinsk invaliditet, vars storlek regleras av ett tabellverk och grundas på den kvarstående funktionsnedsättning som skadehändelsen har orsakat. I ett fåtal fall uppstår oenighet om det råder samband mellan nackbesvären och skadehändelsen. Nästan alltid har den akuta kroppsskadan då varit förhållandevis lindrig och nackbesvär har inte uppkommit i anslutning till olyckan. Besvären har dessutom ofta ökat med tiden i stället för att minska, vilket är det normala efter en stukning.

VARJE SKADEFALL BEDÖMS individuellt, men vissa regler gäller för att ett medicinskt samband mellan en skadehändelse och senare besvär ska kunna godtas. Det krävs att en signifikant skadehändelse har inträffat och att det har uppkommit akuta nackbesvär, som kan utgöra grunden för kvarstående kroniska besvär. Klart övervägande skäl ska tala för sambandet. Den akuta nacksmärtan kan givetvis maskeras av påverkat medvetande eller av andra mer dominerande skador. Domstolarna har under de senaste åren tagit fasta på dessa grundläggande uppgifter, efter att ha hört både intygsskrivande läkare och försäkringsbolagens medicinska rådgivare.

Den medicinska bakgrunden till dessa regler utgår från den sk traumatiska principen, som innebär att smärtan vid vävnadsskada sammanhänger dels med skadan, dels med den inflammatoriska reaktionen av den. Den inflammatoriska reaktionen startar genast och är mest påtaglig under de första dagarna. Smärtan som är direkt relaterad till vävnadsskadan avtar vartefter skadan läker (1, 2, 3). I den av Johansson refererade Quebecrapporten, finns en noggrann genomgång av den tidsmässiga utvecklingen av vävnadsskadan för olika typer av kroppsvävnader (1). Forskningen är utförd på försöksdjur, som vid all annan relevant liknande biologisk vetenskap, när samma undersökningar inte kan göras på människa. Reaktionen på vävnadsskada är inte en försäkringsteknisk konstruktion, utan en biologisk mekanism.

Att den traumatiska principen också gäller vid nackstukning, vilket är det förväntade, har dokumenterats i vetenskapliga studier. En stor internationell studie har visat att det inte finns något samband mellan exposition för påkörning bakifrån och senare nackbesvär, om inte nackbesvär har rapporterats i anslutning till olyckan (4).

I EN ANNAN STOR prospektiv studie, utförd i ett land där whiplashbegreppet inte är allmänt känt, var den akuta nackvärkens medianduration efter påkörning bakifrån tre dagar. 37% fick nackvärk inom 30 minuter, 44% inom 30 minuter till 24 timmar, och 17% inom 1-3 dagar. En person angav att nackvärken började senare, men inom en vecka och varade i fyra dagar. Av de 210 olycksdrabbade fick således alla utom en, nackvärk inom tre dagar. Ett år efter bilolyckorna var nackvärken densamma som kontrollgruppen, som inte råkat ut för trauma (5).

En stor mängd experimentella krockförsök har utförts. Nackvärken som då är noga dokumenterad, uppkommer senast inom något dygn. Inga kroniska nackbesvär har rapporterats (6).

Bengt Johansson påstår att det strider mot klinisk erfarenhet och vetenskap att all nackvärk skulle debutera i anslutning till nackstukningen. Men att smärtan skulle uppkomma lång tid efter en akut kroppsskada motsäger all medicinsk empiri och några vetenskapliga resultat som visar att nackvärk skulle debutera lång tid efter en nackstukning har heller inte publicerats. Han presenterar heller ingen medicinsk förklaring till sådan sen debut av smärta. Bengt Johansson utnyttjar på ett vilseledande sätt det faktum att man inte vetenskapligt kan visa att en företeelse inte existerar.

ETT PROBLEM VID sambandsbedömningen är att nackbesvär är så vanliga i befolkningen hos personer som inte har skadats. Den fysiologiska mekanismen bakom kronisk nackvärk är ofullständigt känd, både hos personer som inte har stukat nacken och hos dem som har stukat nacken. Det finns heller ingen test som kan avgöra om orsaken till kronisk nackvärk är en tidigare stukning.

Sambandsbedömningen är viktig för att försäkringstagarna i den obligatoriska trafikförsäkringen skall känna fullt förtroende för att försäkringen enbart ersätter sådana besvär som har uppkommit vid en trafikolycka, och inte andra tillstånd.

SEBASTIAN CONRADI
docent, Neurologi vid Karolinska Institutet

CHARLOTTE SACHS
docent, Neurolog vid Karolinska Institutet

OLOF SYDOW
med.dr, Neurolog vid Karolinska Institutet

H-G HÅRDEMARK
med.dr, Sektionsöverläkare vid Karolinska Sjukhusets Neurologi, (arbetar med stroke)

Samtliga är specialister i neurologi, överläkare vid Karolinska sjukhuset och försäkringsläkare åt försäkringsbolag.

Official Report: Whiplash-Associated Disorders (WAD) of the Quebec Task Force on
Whiplash-Associated Disorders. 1995.
Nygren Å, Magnusson S, Grant Gunnar. Nackskador efter bilolyckor. Whiplashassociated disorders. Studentlitteratur. 2000.
Senter for Medisinsk metodevurdering. Nakkeslengskade. Diagnostikk og evaluering. SMM-rapport nr 5. 2000.
Berglund A, Alfredsson L, Cassidy JD, Jensen I, Nygren Å. The association between exposure to a rear-end collision and future neck or shoulder pain: A cohort study. J Clin Epidem. 2000. 53. 1089-94.
Obelieniene D, Schrader H, Bovim G, Miseviene I, Sand T. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. Neurol Neurosurg Psychiat. 1999. 66. 279-83.
Yoganadan N, Pintar FA. Frontiers in whiplash trauma. Clinical & biomechanical. IOS press. Amsterdam. 2000.

Dr Bengt Johansson har svarat på denna artikel i Advokaten Nr 1 2003 Årgång 69

Författaren har lämnat medgivande om publicering i WhiplashInfo

Hosted by Skyddas av