Reserapport från studieresa USA och Canada 2000-05-13-27 beträffande rörelseorganens sjukdomar.

Dr Bengt Johansson, ordförande för Svensk Förening för Ortopedisk Medicin, forskare vid belastningsskadecentrum, samt ordförande för föreningen Fristående Försäkringsmedicinska Läkarkollegiet lämnar denna reseskildring.

Kronisk smärta och whiplashskador.

Besök hos dr Robert W Teasell (email: robert.teasell@lhsc.on.ca) och dr Harold Merskey (email: susan.merskey@sympatico.ca), University Hospital, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada.

Det finns en påtaglig tendens i Sverige att såväl bagatellisera smärta som att försöka förklara den med psykologiska modeller. Det senare innebär risk för att patienter inte tas på allvar och att deras lidande uppfattas som överdrivna eller i värsta falla inbillade eller simulerade.

Teasell och Merskey har i artiklar påtalat riskerna med sådant synsätt och framhållit att särskilt de svaga i samhället, exempelvis de sjuka, de med dåliga arbeten, kan komma att få lida oförskyllt. I en artikel i Pain Res Manage 1997;2:197-205, ”Chronic pain disability in the workplace”, har de utförligt behandlat detta område. De pekar därvid på att det inte finns vetenskapligt underlag för att verifiera hypotesen att biopsykosociala förhållanden förklarar tillståndet. De har därvid även särskilt behandlat det problemområde som whiplashrelaterade skador innebär.

Dr Teasell var även huvudredaktör för den bok som gavs ut av SPINE 1993 om Cervical Flexion-Extension/Whiplash Injuries. State of the Art Reviews. Boken är på ca 250 sidor och är även i dag högst värdefull. SPINE 1993;7:329-578.

Teasell och Merskeys kunskap och förhållning till smärta och whiplashskador motiverade ett besök, som jag gjorde 16 maj 2000 hos dem.

Merskey är 71 år gammal och har arbetat på sjukhuset efter uppnådd pensionsålder, men lämnar nu sjukhuset. Han kommer ursprungligen från Storbritannien. Till professionen är han psykolog och professor i psykiatri vid University of Western Ontario och mycket aktad och känd. Merskey utstrålade vitalitet och humor på ett stimulerande sätt och hans intresse för att förmedla kunskaper och även få sina värderade var påtagliga- således en synnerligen vital person.

Merskey är redaktör för den kanadensiska tidskriften ”Pain Research & Management”, en tidskrift utgiven av Canadian Pain Society. Som internationell medverkande förekommer ett stort antal personer; Prof. Ulf Lindblom är svensk representant.

Efter att ha bläddrat i några nummer får jag intrycket av att det är en högst aktiv och kvalificerad tidskrift.

Teasell bedömer jag vara ca 50 år. Han är Associate Professor of Medicine vid University of Western Ontario och chef för Physical Medicine and Rehabilitation vid universitetssjukhuset i London, Ontario. Även Teasell är en mycket lättsam och aktiv personlighet som gärna delade med sig av kunskaper och intryck.
Det var uppenbart att dessa två trivdes mycket bra tillsammans och stimulerade varandra i hög grad, vilket ett antal artiklar de skrivit verifierar.

Vårt samtal kom i hög grad att röra sig om problem vid whiplashskador, då de båda i hög grad var engagerade i detta problem. Så hade de exempelvis skrivit en artikel i Pain Res Manage 1998;3:81-90 ”Whiplash injuries: An update” där de tog upp kritiska synpunkter på Quebec Task Force-rapporten om whiplashskador. Bl. a. pekade de på att gruppen inte hade vetenskapligt underlag för sina rekommendationer om terapi, exempelvis snabb återgång till arbete eller att mjukdelsskador skulle läka inom sex veckor.

I en senare artikel (Pain Res Manage 1999;4:141-149. ”The Quebec Task Force on whiplash-associated disorders and the British Columbia Whiplash Initiative: A study of insurance industry initiatives) kritiserade de än mer såväl Quebec Task Force som en utlöpare till denna, The British Columbia Whiplash Initiative, för metodologiska fel samt hur det finns risker förknippade med att undersökning av denna art finansieras av försäkringsbolagen. Det senare har väckt våldsam uppståndelse och debatt.

Beträffande den grupp som Quebec Task Force själv studerade kom gruppen fram till att risk för kronisk skada skulle vara 2.9%. Det byggde på förutsättningarna att de som fick recidiv inte räknades in i materialet utan togs bort ur datamaskinen! När dessa räknades in blev kroniska fall efter ett år 12,4%, en siffra som börjar närma sig andra vetenskapliga rapporter. Med vetskap om hur bolagens läkare försöker bortförklara recidivbesvär kan man med fog påstå att de som får kroniska besvär är klart mer än 12%. Skadans goda prognos, som läkaren enligt QTF skall informera den skadade om, kan därför ifrågasättas vara sakligt grundad och om påståendet i stället inte är en förvanskning av verkliga förhållanden.

Cassidy JD, Carroll LJ, Côté P, Lemstra M, Berglund A, Nygren Å har i N Eng J Med 2000;342:1179-1186 publicerat ”Effect of eliminating compensation for pain suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury.” Bakgrunden är att man i kanadensiska delstaten Saskatchewan har tagit bort ersättning för whiplashskador. Gruppen har därvid undersökt hur ersättning och tillstånd till följd av whiplasskador förändrats före denna förändring och efter. Man har kommit fram till att borttagandet av ersättning har medfört minskad aktivitet för ersättning samt förbättrad prognos vid whiplashskador. Denna undersökning har ekonomiskt helt ersatts av Saskatchewan Goverment Insurance.

På uppdrag av en organisation som motsätter sig förändringen till att inte få ersättning har Merskey och Teasell undersökt artikeln. De har därvid noterat allvarliga metodfel. Man har bl. a. jämställt data med att när man avslutat ersättning eller handläggning är det detsamma som att patienten är förbättrad. Uppföljningen omfattar enbart ca 50% i gruppen enligt gamla systemet och ung. lika många i nya. Mest allvarligt var att man hade bortsett från dem som hade fått återfall. Av de 7462 fall som studien omfattade hade 2064 återkommit. Det anmärkningsvärda är att man helt bortsett från dessa återfall p. g. a. att man saknade insikt i orsaken till varför fallen aktualiserades! Att inte ta hänsyn till dessa återfall innan man gör viktiga analyser av data är ”extremt fräckt.” En vetenskaplig studie fordrar att man prospektivt följer fallen och inte accepterar att man inte känner till varför de ånyo aktualiseras. ”Det är anmärkningsvärt att en artikel som gör anspråk på att vara vetenskaplig inte kan skilja på om ett fall har aktualiseras av att en ekonomisk ersättning har betalats ut eller om det är en aktualisering av smärta.” Att detta omfattar 37% av undersökningsgruppen gör dess slutsatser helt osäkra. Merskey och Teasell anser därför att undersökningen är ett ”djupt bristfälligt aktstycke.”

Till detta kommer att det är allmänt känt i Saskatchewan att många patienter i denna studie har konstanta och dåligt lindrade smärtor och arbetsoförmåga vid tiden för att de blev avslutade från försäkringsbolaget. Det är helt klart att det var försäkringsbolaget som ansåg att patienterna var botade, och inte som författarna till rapporten skriver, att man var överens.

Dr. Michael Freeman, epidemiolog vid Dept. of Publ. Health and Preventive Medicine vid Oregon Health Sciences University School of Medicine, Oregon, USA har också aktiverat sig i ärendet på likartat sätt. Det senare har medfört att rektorn universitet i Saskatchewan har skrivit ett brev till prof. Hans Wigzell (rektor för Karolinska Institutet) och beklagat sig över att Freeman, med angivande av nedgörande omdömen om hans person, men inget i sak, klagat över att hans universitets medarbetare har blivit attackerade på ett ”rovlystet och bittert sätt” vilket drabbat hans och Wigzells universitet (Nygren och Berglund arbetar vid KI). På detta har Freeman ingående svarat till Wigzell med redovisning av fakta varvid Wigzell kort kommenterat att vetenskap skall diskuteras i öppet forum och ges utrymme för kritiska kommentarer samt att det är beklagligt att känslor får fördunkla diskussion då forskningsresultat har publicerats.

Hela kunskapsområdet med undersökningar om whiplashskador från Quebec och Saskatchewan kommer mot ljuset av vad som framkommit i detta ärende att bli såväl starkt ifrågasatt som att dra ett löjes skimmer över sig. Ifrågasättande om uppdragsforskning med medel från företag bör bli mer framträdande. Att det är ett allvarligt hot mot fri forskning och kunskapsutveckling i en tid med minskande ekonomiska resurser från samhället är uppenbart.

Förhållandet blir än mer anmärkningsvärt som en tidigare medarbetare i Saskatchewan-undersökningen, mrs Bartfay, anklagat dess ledare, dr Cassidy, för att ha manipulerat data i undersökningen. Detta ledde till att universitetet utredde förhållandet och fann det ogrundat. Man kan dock ifrågasätta hur klarlagt detta verkligen är då utredningen gjordes av universitet självt och att ett godkännande av påståendet skulle medföra betydande ekonomiska och sannolikt även prestigemässiga förluster. Mrs Bartfay uppfattas av Merskey som mycket omdömesgill.

I samband med diskussioner med Teasell och Merskey fick jag även information om att arbetsministern i Ontario har haft en utredning där bl. a. Teasell deltagit för att värdera om man skulle begränsa ersättning vid kronisk smärta. Utredningen har kommit fram till att det finns ett starkt samband mellan fysisk skada och kronisk smärta. Utredningen har blivit färdig och presenterades den 1 februari 2000. Kronisk smärta är här definierad som smärta sex månader efter en skada och utom ett vanligt tillfrisknande efter en jämförlig skada. Denna smärta fortsätter i närvaro av eller utan tecken på demonstrabel patologisk förändring. Rapporten tar upp en mängd tillstånd till bedömning samt gör mot bakgrund av omfattande litteraturstudier sammanfattningar avseende ålder, kön olika sjukdomstillstånd, utbildningsstatus, psykiska förhållanden mm.

Utredningen tar även upp en mängd synpunkter på olika former av behandling av dessa tillstånd med en omfattande hänvisning till litteratur. För den som söker nya infallsvinklar eller stöd för eller emot olika uppfattningar utgör denna utredning en guldgruva. Det är oklart hur man kan komma över den, men titeln är ”Report of the Chronic Pain Expert Advisory Panel- February 2000, prepared for the Ontario Workplace Safety and Insurance Board”

Intradiscal Electrothermal Therapy (IDET)

Det har under senare åren klargjorts att intervertebraldisken utgör en källa till smärta vid kronisk ryggvärk. Det är därvid framför allt smärtgivande substanser som når diskens yttre lager, som förorsakar sådan nociceptiv smärta. Den säkraste metoden att diagnostisera detta tillstånd är diskografi, varvid patienten vid injektion i smärtgivande disk skall känna igen sin smärta.

Behandlingen av tillståndet kan vara smärtstillande medel, fysikalisk behandling eller kirurgisk behandling, varvid steloperation är vanligast. Resultaten är dock inte särskilt imponerande och särskilt vid steloperation föreligger risk för allvarlig försämring.

Sedan början av 1990-talet har tillkommit en teknik, varvid man för in en elektrod i den symptomgivande disken och värmer upp densamma. I en del fall inom några dagar, ibland efter några veckor kan patienten förbättrats eller bli helt symptomfri.

Metoden kallas Intradiscal Electrothermal Therapy (IDET) och är sedan 1998 en accepterad behandling av Food and Drug Administration i USA.

Metoden tillämpas av en grupp läkare inom Internation Spinal Injection Society (www.spinalinjection.com) vilken f. n. har 2000 medlemmar.

Bland medlemmarna finns sådana kända auktoriteter som röntgenologen Charles Aprill och anatomen Nikolai Bogduk

Ordförande för organisationen är dr Michael Karasek vid Northwest Spine Group, Eugene, Oregon. Dr Karasek har erfarenhet av metoden sedan omkring 1991.

Som tekniken synes okänd i Sverige och diskografi inte har någon allmän tillämpning, snarast ifrågasatt i Sverige, är det av intresse att på ort studera tekniken och dess tillämpning.

Efter vänlig inbjudan av dr Karasek gjorde jag ett studiebesök hos honom 17 maj 2000, varvid det visade sig att han var nära vän med och samarbetade med dr Michael Freeman som nämnts ovan. Med Freeman har även jag god kontakt och utväxlar av och till synpunkter. Världen är liten ibland!

Det var en något ovanlig och nästan overklig situation att efter 2-3 timmars bilkörning på freeway i tät trafik lista sig fram till kliniken och ta sig upp till receptionen, där jag vänligen möttes av en dam som förde in mig i ett omklädningsrum, såg till att jag blev omklädd till operationskläder och därefter införd i operationsrummet där dr Karasek gjorde en behandling. Presentationen inför varandra, iförd munskydd och mössa, var ovanlig och först i en paus kunde vi se varandras ansikten på det sätt som är vanligt när man träffas första gången.

Karasek har gjort en kontrollerad studie, vilken förefaller vara accepterad av SPINE och motses publicerad under året. Resultaten är en ettårsuppföljning och förefaller vara varierande men mycket lovande. Närmare redovisning av detta får anstå tills artikeln publiceras.

En artikel om tekniken har även publicerats av Saal och Saal i SPINE februari 2000.

Behandlingen föregås av en provokativ diskografi, där patienten skall kunna identifiera smärtan som den han lider av normalt. Tre diskar brukar undersökas (L3-4, L4-5, L5-S1). Tekniken kan tillämpas upp till Th 10 men ej högre eller i cervikalkotpelaren p. g. a. tekniska svårigheter, anatomiska förhållanden och därmed hörande risker. Den tillämpas således enbart på lumbala smärttillstånd, i några fall lågthorakala.

Vid IDET-behandlingen förs under röntgengenomlysning en nål in i den symptomgivande disken och placeras om möjligt mitt i disken. Därefter förs en kateter in genom nålen och in i disken varvid den följer diskens yttre lamina och böjer runt efter densamma så att kateterna komma att omfatta minst ett halv, ibland ett helt varv av disken. Kateterna uppvärms därefter elektriskt med 0,5 gr var 30 sec från 60 grader upp till 90 grader där den får vara kvar under 5 min, varefter proceduren avbrytes och kateter och nål förs ut. Om endast halva omfånget av disken har nåtts av kateterna görs proceduren om från andra sidan om utredningen och lokaliseringen av de degenerativa förändringarna talar för att smärta kan uppstå även där. Två diskar kan behandlas vid en seance.

Bild av kateters placering

Patienten är hela tiden kommunikabel men lätt sederad. Efter behandlingen observeras patienten någon timme varefter han kan gå hem. Han rekommenderas att inte belasta ryggen under ca 3 veckor, då man anser att disken efter ingreppet kan löpa risk att vara mer skör än före detsamma.

Behandlingen föreföll mycket måttlig smärtsam och patienterna småpratade hela tiden under behandlingen och det rådde en allmänt trevlig stämning i rummet.

Vanligtvis började patienten få smärtlindring efter någon vecka, ibland efter några veckor och smärtlindringen fortsatte under de närmaste minst sex månaderna. Ibland förekom att smärtlindringen kom snabbare. Tillståndet efter ett år föreföll vara stabilt.

Riskerna med ingreppet föreföll vara mycket små. Diskit kan förekomma eller möjligtvis skada på nerv eller blödning, men Karasek ansåg att riskerna var försumbara och skulle alternativet vara fusionskirurgi kan riskerna inte på något sätt vara jämförbara med avseende på svårighetsgrad, där fusionskirurgi kan ge allvarliga komplikationer.

Karasek föreföll vara i 50-årsåldern och gjorde ett lugnt och stabilt intryck, Han var ursprungligen neurolog, men hade i mitten av 1980-talet börjat intressera sig för ryggsjukdomar. Han arbetade synnerligen systematiskt och med uppenbart stort tekniskt kunnande och driven teknik.

Karaseks personliga uppfattning om hur ofta disken är orsak till kronisk smärta i ländryggraden är att den är den helt övervägande orsaken till besvären. Smärta från facettleder kanske kan förklara 10% av fallen.

Karasek gjorde även andra injektionsbehandlingar som facettledsinjektioner eller injektioner intraforaminalt med kortisonapplicering. Detta känner jag större tveksamhet inför, men gick inte heller närmare in på att diskutera.

För den som vill läsa mer om tekniken rekommenderades Bogduk N, ”Clinical Anatomy. Lumbar Spine and Sacrum”. Churchill Livingstone 1999.

Mitt intryck efter att ha följd Karasek en dag är att tekniken förefaller vara av mycket stort intresse att tillämpa på fall som inte har svarat på sedvanlig behandling och som har uttalade, kanske arbetshindrande besvär. Jag har f. n. svårt att se vad riskerna med den behandlingen skulle vara större än långvarig passiv sjukskrivning.

Resultaten av denna behandling är sådana att man mycket starkt kan avfärda den allmänt omfattande uppfattningen att kronisk ryggvärk är ett biopsykosocialt tillstånd. Sådan diagnos skall ha väl definierade positiva kriterier och inte vara en uteslutningsdiagnos!

Kostnaden för behandlingen var $ 5000.-

Genom vänligt tillmötesgående från dr Robert Grimm, respekterad neurolog i Portland, som kommit att bli en god vän till mig och hos vilken jag bodde under min vistelse i Portland, fick jag även möjlighet att studera IDET-tekniken så som den utövades vid Pain Management Center, Oregon Healt Sciences University,Portland, Oregon.

Jag träffade där dr David Sibell, vilken var en yngre anestesiolog som arbetat med tekniken i lite mer än ett år. Han hade en intern sammanställning av ett begränsat antal fall och angav att resultaten inte sällan var dramatiskt bra. Han visade mig dock inte sammanställningen, men kliniken arbetar alltid med uppföljning av resultaten. Sibell var en snabb och intensiv personlighet och kanske att hans slutsatser och värderingar ibland präglades av hans personlighet.

Sibells teknik och utrustning var i allt väsentligt samma som Karasek använde. En sofistikerad röntgenutrustning gav dock förutsättning för att mer exakt i ett perspektiv kunna finna och punktera disken. Trots detta använde Sibell mer än dubbelt så lång tid för en behandling som Karasek, vilket vittnar om att handlaget och träningen vid tillämpningen av tekniken har mycket stor betydelse.

Sibell hade lärt sig tekniken själv genom att öva på preparat. Han visste att jag hade besökt Karasek, vilket han inte självt gjort, och frågade upprepade gånger på vad sätt hans arbete och utrustning skilde sig från Karaseks. Det var uppenbart att han fortfarande var under utveckling att tillämpa tekniken.

En behandling på denna klinik kostade $ 10 000.-.

Utrustningen för tekniken tillhandahålls av ORATEC Interventions, Inc, 3799 Haven Court, Menlo Park, CA, 94025 USA. Telefon: 650-369-9904, fax 650-369-9905.

Neurofysiologi och balans

Dr Robert Grimm, 67, är neurolog och verksam i Portland, Oregon. Han är ursprungligen fysiolog med särskilt intresse för hjärnans funktion med avseende på varseblivning och informationshantering. Han har ägnat sig mycket åt rättsliga frågor och företrätt skadade i domstolsärenden, bl. a. whiplashärenden. Han var medförfattare i en artikel 1989 som pekade på att vissa whiplashskador är förenade med skador i det perilymfatiska systemet i innerörat.

Grimm anser att han relativt ofta kommer i kontakt med patienter med denna skada. Enligt honom anger patienter med dessa besvär att de hastigt påverkas av en känsla att de kastas framåt och inte att de faller framåt. Känslan av att kastas framåt är så uttalad och imperativ, att de skiljer den från den mer vanligt förekommande känslan av att de själva förlorar kontrollen över balansförmågan.

Grimm är en mycket erkänd och uppskattad läkare till vilken remitteras ovanliga och knepiga fall. Det är därför svårt att värdera om hans iakttagelser av att dessa symptom är relativt vanliga representerar whiplashskador. Hans patienter utreds närmare vid Good Samaritan Hospital i Portland, där en känd öronläkare, Owen Black, är verksam. Hur tillståndet närmare diagnostiserades frågade jag inte efter.

Jag hade förmånen att få bo några nätter hemma hos dr Grimm. Vi hade många och stimulerande samtal som i mycket hög grad att röra sig om varseblivning och hjärnans funktion. Av intresse för frågeställningar om rörelseorganens sjukdomar noterade Grimm att REM-sömn är av grundläggande betydelse för det psykiska välbefinnandet och att störningar av denna sömn medför ohälsa. Enligt Grimm är REM-sömnen ett mycket primitivt men nödvändigt tillstånd där hjärnan sannolikt bearbetar intryck för att systematisera dessa. Kanske att jämföra med dataprogrammets behov av att intermittent köra scandiscprogram. En faktor som stör denna sömn är smärta, vilket kan ha betydelse för att den kroniskt smärtsjuke patienten utvecklar psykiska störningar.

Genom att beakta behovet av REM-sömn fokuserar man även på smärtpatientens behov av att få god och tillfredsställande sömn, men att man då skall se till att sömn- eller smärtlindrande medel inte stör REM-sömnen.

För att jag skulle få ytterligare kontakter inom området för smärta bjöd han till middag in en god vän, dr William J. Roberts. Roberts har arbetat med smärtfysiologi vid Good Samaritan Hospital i Portland, där han bl. a. studerat sensitisering av nervsystemet samt det autonoma nervsystemets funktion vid smärta. Roberts arbetar numera i administrativa funktioner vid University of Oregon och har lämnat det aktiva forskningsarbetet.

Intra Muskulär Stimulering (IMS).

Dr Chan C. Gunn i Vancouver, B.C. Kanada, har beskrivit tekniken IMS för att behandla muskulära smärttillstånd till följd av neuropathi, med vilket i princip menas långvarig smärta i rörelseapparaten. Jag har tidigare besökt honom och studerat tekniken och utbildat i den i Sverige. De resultat man når med tekniken är anmärkningsvärt goda.

Gunn är 69 år gammal men sprudlar av vitalitet. Han driver även ett institut med utbildning i tekniken. Institutet kallas iSTOP (Institue for the Study & Treatment of Pain) och beskrives på www.istop-pain.com.

Gunn är Clinical Professor vid Multidisciplinary Pain Center, University of Washington, Sesttle, USA. Dit är det ca 25 mil från Vancouver. Han är även Honorary Fellow vid Peterhouse, Cambridge University, Storbritannien.

Gunns teknik innebär att man med akupunkturnålar träffar triggerpunkter, varvid det sannolika resultatet blir att dessa inaktiveras och att därvid smärtan upphör liksom att det inskränkta rörelsemönstret normaliseras. Metoden skiljer sig från akupunktur genom att det fordras klinisk undersökning, god anatomisk kunskap samt förståelse för hur och var triggerpunkter finns och hur dessa reflexmässigt hör samman.

Tekniken har en viktig tillämpning vid värk i ryggen och extremiteterna. Gunn har dock under åren blivit allt mer uppmärksam på att muskelfunktionen och dysfunktion i den påverkar det autonoma nervsystemet och att många rubbningar i exempelvis mage eller urinproblem kan normaliseras efter framgångsrik behandling. I våra samtal redogjorde Gunn för ett antal sådana fall, vilka vid första påseendet förefaller helt ofattbara, men om man accepterar att det autonoma nervsystemet är relaterat till det pyramidala, blir begripligt på att sätt som gör att man själv gärna letar efter likartade fall för att pröva tekniken på dem.

Under åren har Gunn kommit fram till att det finns två lokalisationer i kotpelaren, som förefaller att vara av mycket stor betydelse att behandla.

Det ena är ländryggradens paravertebrala muskulatur i nivå L 2. Det är möjligt att det är multifidusmuskulaturen som har stor tendens att komma i kroniskt spänt tillstånd, men även andra muskler kan förorsaka samma besvär. En orsak till att denna nivå synes ha mycket stor klinisk betydelse, utan att patienten har kliniska besvär från den nivån, kan vara att detta område har stor betydelse vid kroppshållning och att man normalt inte rör på det området av kroppen så mycket. Ett annat förhållande som Gunn nämner är att det är i den nivån som sympatiska nervsystemet slutar i ryggraden, om det nu har något samband. Hur som helst kan man generellt säga att alla patienter med ryggbesvär skall behandlas på denna nivå då IMS tillämpas. Resultaten kan då bli avsevärt mycket bättre.

Den andra nivån som Gunn har noterat som mycket viktig är den cervikothorakala övergången till Th 2. Detta område synes ha mycket stor betydelse för alla tillstånd i nacken då det lätt uppstår kronisk spänning i detta område. Bl. a. är det angeläget att observera vid behandling av kronisk spänningshuvudvärk. Gunn har personlig erfarenhet av att även tillstånd som normalt bedöms vara klassisk migrän kan bli symptomfria med IMS om man kommer ihåg att även behandla cervikothorakala övergången.

Det är tankeväckande att dessa två nivåer är lokalisationer för s. k. övergångskotor.

Samtalen med Gunn är alltid en personlig upplevelse av att tala med en mycket erfaren och synnerligen beläst kliniker, där infallen och reflektionerna är många och ytterst berikande. Det för för långt att redovisa sådana synpunkter utan de får kvarstå för tillämpning vid undervisning.

Gunns synpunkter har varit föremål för mycken skepsis. Det är dock intressant att denna skepsis nu avtar. Som exempel på det kommer det att finnas ett kapitel (Chapter 28, Neuropathic Myofascial Pain Syndromes) skrivet av Gunn i den bok som nu är i tryck och som en ny utgåva av Bonicas ursprungliga bok ”Pain Management”. Den nya upplagan är redigerad av Loeser, vilken innehaft Bonicas lärostol vid Univeristy of Washington.

Gunn berättade att dr Stephen H. Butler, som f. n. har tjänsten vid smärtkliniken vid University of Washington under 2000 kommer att tillträda en tjänst vid Akademiska sjukhuset i Uppsala på en smärtklinik därstädes. Butler är väl förtrogen med IMS-tekniken och Gunns synsätt och enligt Gunn en värdefull person för att förmedla kunskap om denna teknik och dess synsätt. Det är angeläget att SFOM tar kontakt med honom då han kommer till Sverige.

I Vancouver finns det en mycket stor koloni kineser. Gunn berättar gärna om kinesisk kultur och hur den utvecklats genom tiderna på ett sätt som inte är uppmärksammat i västerlandet. Att det finns riklig erfarenhet på många områden i Kina är väl känt, och ur medicinskt perspektiv är ju akupunkturen ett tecken på detta.

Det är vanligt att kineser börjar dagen med ett harmoniskt rörelseprogram, thai chi, där många rörelser tas ut till fullo och koordination och balans övas. Det sker i ett långsamt men ibland med något hastigt moment, dock inte vad det förefaller kraftfullt eller för att träna styrka.

Jag hade tillfälle att en morgon i en park i Vancouver se ett antal relativt stora grupper kineser såväl som enskilda, öva dessa rörelser i slow motion tempo. När man ser på det ur neuromuskulär synpunkter får man intryck av att det är mycket lämpliga rörelser för att stimulera och aktivera rörelseapparaten på ett allsidigt sätt. Det är inte omöjligt att denna rörelseform har utvecklats under många hundra år mot bakgrund av praktisk erfarenhet av densamma. Jag känner stor respekt för sådana kulturella erfarenheter och yttringar. Den Lingska gymnastiken med hastiga, kraftfulla rörelser gör på mig ett intryck som jag mycket mer ifrågasätter. (Gunn påstår att Ling fått inspiration till sin gymnastik genom att ha hört från Ostindienfarare hur man i Kina utövade thai.chi).

Beträffande utrustning i form av nålar och nålförare är det något besvärligt f. n. Det förekommer flera varianter och nålarna passar inte till dem hur som helst. Dessutom är nålförarna av varierande kvalitet, en del går sönder tidigt i chucken.

Det går dock numera att köpa sådan utrustning från iSTOP och att man därvid kan få en utrustning som är enhetlig. Priset för en bra nålförare är högt, ca 550:- SKR, vartill kommer frakt och tull!

Adress till i STOP: email: istop@istop.org.

Fax 001-604-264-7860.

Ekonomisk kultur styr

Jag tillbringade ett par dagar tillsammans med dr Kaj Rekkola under en weekend i San Fransisco.

Kaj är 57 år och har varit rehabiliteringsläkare i Finland samt även under en tid ordförande för den finska manuella medicinska föreningen, från vilken tid jag känner honom.

Kaj arbetar nu som översättare av medicinsk litteratur av olika slag till finska och är bosatt i Silicon Valley.

I samtal med honom fick jag ett skandinaviskt perspektiv på sjuk- och hälsovård i USA på ett sätt som man inte får när man talar med amerikanska läkare, då de saknar referensbakgrund till skandinaviska förhållanden.

Kajs synpunkter, kompletterade med vad andra läkare jag talade med fick mig att uppfatta att den ekonomiska grunden för verksamhet i främst USA, men även i Kanada, i mycket hög grad styr tillvaron. Jag tror mig ha haft den uppfattningen tidigare men har fått den mer förstärkt vid dessa samtal, där det även framkommit att den ekonomiska drivkraften för all verksamhet har tilltagit under senare år.

Som följd av detta finns det risk för att forskning har svårare att vara fri. Stor del av forskning sker med medel från företag och universitetens behov av privata anslag för sin verksamhet är betydande. Jag har mot den bakgrunden stärkts i min uppfattning att det är mycket viktigt att noggrant ta reda på hur en studie har finansierats. Om den har finansierats av ett bolag, exempelvis försäkringsbolag, finns det stor risk för att undersökningen har utformats så att den mer eller mindre medvetet ger finansiären argument för sin verksamhet. Systematiska och metodiska fel måste då särskilt granskas och värderas.

Som exempel på detta kan man notera att tobaksbolag under så många år har kunnat hävda tobaksrökens ofarlighet. På likartat sätt kan man ifrågasätta livsmedelsindustrins verksamhet i dag i USA. När sådan s. k. forskning har kunnat komma till sådana resultat som om tobak, ifrågasätts naturligtvis all form av bolagsfinansierad vetenskap.

Att de ekonomiska krafterna är oerhörda och synnerligen kraftfulla genom lobbning och att stora konglomerats ekonomiska intressen går samman och hur sådana frågor tillämpas i rättsliga sammanhang gör det synnerligen angeläget att vara noggrann och à priori ifrågasätta bolagsstödd forskning.

Bengt Johansson
Ordförande SFOM