Rehabilitering med förhinder
En utvärdering av renodlingsbegreppet och de sju stegen
Det går inte längre att beställa rapporten, men du kan ladda ned rapporten här (pdf-format 713 kb), alternativt läsa en sammanfattning av dr Jan Lidbeck, Smärtrehab, Helsingborgs lasarett
Susanne Ekblad 1999, Försäkringskassan i Stockholm, ISSN 1103-5986, ISBN 91-89198-08-5
Författarens förord
Under mina år som rehabiliteringshandläggare har jag varit med om många förändringar — men få har gjort mig så upprörd som införandet av det renodlade arbetsförmågebegreppet i lagen om allmän försäkring.
Jag tror att rehabiliteringsverksamheten om ett antal år kommer att ha få likheter med dagens verksamhet. Även om vi tycker att mycket har förändrats så befinner sig rehabiliteringsverksamheten i stort ännu på ett outvecklat stadium. Mycket sker ännu slumpmässigt, det saknas struktur, metodik, teoretisk plattform, yrkesetik, det saknas ett helhetsgrepp och en samordnad planering på samhällsnivå mm. I framtiden när dessa frågor lösts kommer rehabiliteringsverksamheten att se helt annorlunda ut.
Utvecklingen går framåt men det går långsamt. Desto tråkigare är det då när något inträffar som innebär ett steg tillbaka. Jag betraktar införandet av det renodlade arbetsförmågebegreppet som ett sådant tillbakasteg. Att enbart fokusera på den medicinska delen av arbetsförmågan utarmar hela rehabiliteringsarbetet genom att det omöjliggör den helhetssyn som är grundläggande i rehabilitering.
Deltagandet i en kurs i utvärderingsmetodik gav mig möjlighet att fördjupa mig i frågan om det renodlade arbetsförmågebegreppet. Ett stort tack vill jag rikta till mina handledare Kicki Lindholm vid FoU och Lotta Westerhäll vid Handelshögskolan i Göteborg för kritik, uppmuntran och intressanta diskussioner. Jag vill också tacka mina arbetskamrater vars kritiska förhållningssätt och livliga diskussioner bidragit till att den här rapporten kommit till.
Jag hoppas att rapporten ska bidra till fortsatt diskussion. Jag har också en förhoppning om att lagen ska rättas till, så att den blir det verktyg vi handläggare så väl behöver, och den trygga och rättvisa sjukförsäkring de försäkrade har rätt att kräva.
Sammanfattning
Det här är en utvärdering av renodlingsbegreppet och de sju stegen — en lagförändring där grundkriterierna för rätt till sjukpenning och förtidspension förändrats. Den består av en källgranskning av lagtexten och förarbetena, och en empirisk studie av en grupp försäkrade som fått sluta sin anställning på grund av sjukdom.
Källgranskningen visade att det renodlade arbetsförmågebegreppet är svårtolkat, fr a därför att begreppet fått en betydelseförskjutning så att det inte används konsekvent. Genom denna förskjutning har en stor del av försäkringskassans tidigare rehabiliteringsansvar definierats bort. Förändringen innebär en kraftig inskränkning i det tidigare försäkringsskyddet, då den viktiga möjligheten till omskolning fallit bort.
Den empiriska studien visade att den grupp som inte fått någon omskolning genom försäkringskassan i högre grad anlitat både sjukvård och arbetsförmedling än den grupp som fått omskolning genom försäkringskassan, Den grupp som inte fått omskolning var mer missnöjd med hjälpen både under och efter sjukskrivningen. Man ansåg inte att försäkringskassan behandlat dem rättvist och inte heller följt gällande lagar och regler. Det motsatta gällde den grupp som fått omskolning genom försäkringskassan.
I diskussionsdelen föreslås att ett mångsidigt arbetsförmågebegrepp och en rimlighetsbedömning införs i lagen.
Inledning
Socialförsäkringen är en grundpelare i samhällets välfärdspolitik. En mycket viktig del av socialförsäkringen utgörs av sjukförsäkringen Denna har som syfte att ge skydd vid inkomstbortfall på grund av sjukdom. Lika viktig är möjligheten att genom rehabilitering få sin försörjningsförmåga återställd, då sjukdom gjort det omöjligt att försörja sig i det gamla yrket.
På senare år har socialförsäkringen genomgått stora förändringar. Det här är en utvärdering ur handläggarperspektiv av en betydelsefull förändring, då grundkriterierna för rätt till sjukpenning och förtidspension förändrats. Det handlar om införandet av renodlingsbegreppet och den sk steg-för steg-bedömningen. Utvärderingen kommer främst att beröra det som rör rätten till sjukpenning och rehabiliteringsersättning, och i mindre grad rätten till förtidspension.
Utvärderingen består av två delar.
Först kommer en källgranskning av renodlingsbegreppet och steg-för steg-bedömningen. Källgranskningen omfattas av lagen, dess förarbeten och tillämpningsråd från Riksförsäkringsverket. Den innehåller en analys av de centrala begreppen kring renodling och arbetsförmåga, samt av tolkningssvårigheter och konsekvenser för det praktiska rehabiliteringsarbetet.
Den andra delen består av en empirisk studie av en grupp försäkrade som fått sluta sin anställning på grund av sjukdom. En grupp på 43 personer har undersökts genom en enkät rörande vad som hänt när deras anställning och sjukskrivning avslutades och hur deras försörjning och attityd till försäkringskassan är idag. En grupp på tio personer har valts ut ur enkätgruppen och en fördjupad intervju har genomförts med dem.
Bakgrund
Grundkriteriet för att en person ska ha rätt till sjukpenning är att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom med minst en fjärdedel. (3 kap 7 § lagen om allmän försäkring, nedan förkortad AFL).
Den 1 oktober 1995 ändrades lagen om allmän försäkring (AFL). Utrymmet för att beakta andra faktorer än rent medicinska vid bedömning av arbetsförmågans nedsättning minskades.
Den formulering angående sjukdom, arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov som tidigare gällde löd:
"... skall beaktas vad som rimligen kan begäras av honom med hänsyn till sjukdomen, hans utbildning och tidigare verksamhet samt ålder bosättningsförhållanden och andra sådana omständigheter" (3 kap 8 § AFL).
Denna lagtext ändrades till:
"Vid bedömningen av om sjukdom föreligger skall bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden." (3 kap 7 § AFL).
Denna sk renodling av sjukförsäkringen vidareutvecklades i och med den sk steg för steg-bedömning av sjukpenningrätt och rehabiliteringsbehov som infördes i AFL 1 januari 1997. Steg-förstegbedömningen formulerades i förarbetena så här:
Steg 1. Kan den försäkrade utföra sitt vanliga arbete efter nödvändig behandling och konvalecens?
Steg 2. Kan den försäkrade utföra sina vanliga arbetsuppgifter efter viss rehabilitering eller anpassning av arbetsuppgifterna?
Steg 3. Kan den försäkrade utföra och erhålla andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare utan extra insatser?
Steg 4. Kan den försäkrade erhålla andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare efter viss utbildning, anpassning av arbetsuppgifter eller liknande rehabiliterande insatser?
Steg 5. Kan den försäkrade klara annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete, utan extra insatser?
Steg 6. Kan den försäkrade klara annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete efter vissa rehabiliterande insatser t ex utbildning eller omskolning?
Steg 7. Är den försäkrade varaktigt eller för avsevärd tid arbetsoförmögen?
Själva lagtexten kom att formuleras något annorlunda:
"Vid bedömningen av om arbetsförmågan är fullständigt nedsatt skall, om den försäkrade kan antas kunna återgå till sitt vanliga arbete, särskilt beaktas om den försäkrade på grund av sjukdomen är ur stånd att utföra sitt vanliga eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder den anställde... Om den försäkrade inte kan antas kunna återgå till sitt vanliga arbete eller till annat arbete hos arbetsgivaren, skall vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning särskilt beaktas om den försäkrade kan försörja sig genom sådant arbete efter åtgärd som avses i 7 b § eller 22 kap.
Om det efter prövning enligt fjärde stycket bedöms att den försäkrade inte kan återgå till arbete hos arbetsgivaren eller försörja sig genom annat förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden, skall vid bedömning om arbetsförmågans nedsättning särskilt beaktas om den försäkrade efter åtgärd som avses i 7 b eller 22 kap kan försörja sig genom sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden, eller genom annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade. Om det finns särskilda skäl för det får det vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning beaktas den försäkrades ålder samt bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksamhet och andra liknande omständigheter ."(AF L 3 kap 7 §)
Varför renodling?
I Sjuk- och arbetsskadekommitténs delbetänkande (SOU 1995:149) anges skälen till en renodling av sjukförsäkringen utifrån regeringsdirektiven. "En skärpning av kriterierna för rätt till ersättning jämfört med idag" (sid 214) ansågs nödvändig pga "den glidning i tillämpningen (av sjukdomsbegreppet) som skett hos läkare, patienter och inom socialförsäkringsadministrationen" (sid 215).
Ett annat skäl till renodlingen var att Sveriges statsfinanser hade stora underskott. Tre miljarder skulle sparas inom området förtidspension och sjukförsäkring (sid 226).
I regeringsdirektiven står att "problem som i grunden inte är medicinskt betingade skall i första hand hanteras med arbetsmarknads- eller socialpolitiska medel" (sid 213) ... "Härigenom uppnås en större tydlighet och kostnader kommer att bokföras där de uppstår. Regeringens uppfattning är att en sådan ordning underlättar politiska prioriteringar mellan välfärdspolitikens olika områden" (sid 227).
I utredningen framhåller man också som skäl till renodling att denna bidrar till att göra försäkringen mer begriplig och tydlig vilket ska ge en ökad tilltro till systemet (sid 214).
