|
Följande
inlägg publiceras i WhiplashInfo med tillstånd av författarna
Beertema
inleder sin artikel i ADVOKATEN 2/2001 med att citera Försäkringsbranschens
tabellverk för gradering av medicinsk invaliditet: "Sakkunnigläkaren
har ofta för bedömningen mer relevant information än den
intygsskrivande läkaren. Sakkunnigläkaren är dessutom oberoende av
personliga relationer till den skadade." Det tål att påpekas att
citaten är partsinlagor från självutnämnda experter på försäkringsmedicin
med anknytning till försäkringsbranschen. Och om det är som Beertema
vidare hävdar att "Försäkringsförbundet lägger ... stor vikt vid
dels bedömningsunderlagets fullständighet, dels sakkunnigläkarens
objektivitet" blir det följande svårt att förklara.
99
procent av sakkunnigläkarnas bedömningar framgår det inte vilket
underlag vederbörande haft för sin bedömning. I många fall verkar det
dessutom handla om muntlig föredragning av respektive skadereglerare. Läkarens
yttrande är ofta handskrivet, ibland är det oläsligt och detta yttrande
kommuniceras sällan med den skadade eller dennes ombud, såvida man inte
uttryckligen begär det. För den skadade är det ofta omöjligt att avgöra
varför hon/han får avslag på sin begäran om ersättning. Därtill hör
det till undantagen att sakkunnigläkarens bedömning styrks av
referenser.
BEERTEMAS
BESKRIVNING av biologiska mönster för läkning är relevant-men bara vad
gäller akutskedet och "normal läkning". Hon bortser helt från
skillnaderna mellan akuta och kroniska besvär och deras olika orsaker och
bakomliggande mekanismer. För den som personligen mött, undersökt och försökt
behandla en patient som utvecklat kroniska besvär efter nackskada är det
uppenbart att skillnaderna mellan akuta och kroniska besvär är större
än likheterna.
De
akuta besvären är lätta att förstå; de beror alltid på vävnadsskador
som bristningar, blödningar och därav svullnader i muskelfästen,
ledkapslar, diskar, ledbrosketc, d v s det man skulle kunna se vid
operation eller obduktion i det akuta skedet Men sådana skador synliggörs
praktiskt aldrig på röntgenbilder
där i princip bara skelettskador syns. Ofta syns inte ens frakturer om
dessa berör de komplicerade bendelarna i halskotpelarens bakre del. De
akuta skadorna orsakar smärta och stelhetskänsla på samma sätt som en
fotledsvrickning eller liknande, och symptomen beror på svullnaden och
den inflammatoriska reaktionen (som uppkommer vid alla läkningsprocesser)
i de skadade vävnaderna. Smärtorna är som regel lokala, men
skadorna/svullnaden kan i en del fall ge upphov till utstrålande smärtor
i en arm eller i ryggen eller uppåt huvudet/käkarna. De akuta symptomen
är olika uttalade beroende på dels vilka vävnader som berörs, dels
vilken personlighet man har, dels också den allmänna dagsformen, med
mera. Symptomen klingar logiskt av när svullnaden lagt sig och den för läkning
nödvändiga inflammatoriska reaktionen gått tillbaka.
DE
KRONISKA BESVÄREN, somerfaren
hetsmässigt
kan utvecklas under lång tid (veckor-månader-år) har en helt annan
karaktär och helt andra bakomliggande mekanismer. Orsaken till de
kroniska besvä ren
är inte längre vävnadsskadan i sig, utan de följdverkningar som en
bristande eller ofysiologisk läkningsprocess kan medföra, dvs då full
funktion ej har återställts. Det kan handla om instabilitet i en led
till följd av oläkta ligamentskador, ärrläkning av brosk (disk- eller
led-) eller andra lednära vävnader, ärrläkning av mjukdelarna kring
nervstrukturer eller i/kring pulsådror (främst ryggradsartären, arteria
vertebralis). Samtliga här uppräknade exempel på störd läkning är kända
orsaker till kroniska besvär i enskilda fall och det är påfallande
vanligt att symptomutvecklingen i dessa fall är för dröjd
i veckor till månader.
Mekanismen
bakom den kroniska smärtan och övriga sena symptom är då inte ett övergående
svullnadstryck utan ett bestående och ibland successivt förvärrat tryck
från ärrvävnader på olika nervstrukturer. Först vid vissa rörelser,
senare i förloppet vid snart sagt alla rörelser som således ger
upprepad retning av smärtkänsliga nerver vid olika vardagsaktiviteter.
Denna typ av smärtreaktion (den kroniska) vet vi i dag har en helt annan,
mer dov och fördröjd karaktär. Den är därför mer svårhanterad än
den akuta då man vet vad man ska undvika och då vila och smärtlindrande
tabletter hjälper.
Dessutom
vet vi också att denna typ av smärttillstånd kan ge - och ofta ger
upphov till olika onda cirklar med utlösande av nya besvär, också från
sinnesorganen (känsel, syn, hörsel, etc), i synnerhet det man brukar
kalla det sjätte sinnet: proprioceptionen, dvs det
livsviktiga feedback-system som möjliggör koordination av alla
muskelaktiviteter i kroppen. Ibland utvecklas också en störning i
nervsystemets funktion, så kallad sensitisering med extrem känslighet för
normala stimuli.
Symptombilden
vid
det fullt utvecklade posttraumatiska halsryggssyndromet kan vara mycket mångfasetterad,
beröra stora delar av kroppen och är ofta fluktuerande till sin karaktär.
Ofta ingår, utöver den svår hanterliga
smärtan, mer eller mindre uttala de
kognitiva symptom, stressrelaterade be svär
och kraftigt störd sömn. Nackbesvären är inte sällan mindre uttalade;
huvudvärk, ländryggsbesvär, bäckendysfunktion, etc, kan vara väl så
invalidiserande. Likaså kan yrsel, svimningstendens, illamående och
extrem trötthet, samt de ovan nämnda kognitiva besvären vara de mest
funktionshindrande.
Denna
ofta omfattande symptomflora ses regelbundet vid det långvariga
posttraumatiska tillståndet men är inte typisk för de andra,
icke-traumatiska tillstånd som Beertema nämner (halsryggs- och ländryggsbesvär).
Även om vissa delar av den kroniska besvärsbilden kan stämma med andra
orsaker än trauma, är nackskadan ofta den enda faktor som kan förklara
alla symptom och hela besvärsutvecklingen.
VAD
GÄLLER JOURNALER är
det oklart vad Beertema menar med att det skulle vara en orimlig
arbetsinsats för läkare inom den offentliga vården att samla in
journaler och ta reda på vad patienten lämnat för uppgifter till
bolaget. De författningsmässiga kra ven
på intyg (från utredande/behandlande läkare) är för övrigt markant högre
än mot svarande
krav på journaler. Kraven på objektivitet och opartiskhet vad gäller
utlåtanden från bolagsläkare (och Trafikskadenämndens läkare) är däremot
ej författningsreglerade.
I
ett avseende har Beertema naturligtvis alldeles rätt. Om man ska få fullödiga
intyg, grundade på alla relevanta fakta ur journaler och från patienten,
då måste intygen också få kosta. Och det är väl där skon klämmer?
GUNILLA
BRING Med dr, legläk ANITA OLOFSSON Advokat |
Skyddas av
