Läkarjournaler bör inte ligga till grund för rättstillämpning

"Allvarliga avarter och brister i försäkringsläkarnas bedömningar"

Dr Jacomina Beertema har i ADVOKATEN nr 2-2001 diskuterat försäkringsläkares arbete för bolag och reservationslöst hävdat att bedömningar gjorda av bolagens medicinska rådgivare är synnerligen trovärdiga, då rådgivarna inte träffar de skadelidande utan grundar sig på läkarjournal. Dr Beertema hävdar att sådana handlingar är korrekta och därför tillförlitliga.

I läkarkåren råder dock stor irritation över att journaler tillmäts sådan betydelse som dr Beertema anför, varför hennes synpunkter inte får stå opåtalade. Läkarjournalen utgör enbart fragment av en persons situation. Genom att i likhet med domstolar följa muntlighetsprincipen, d v s låta patienten utveckla sin berättelse och samtidigt få möjlighet för läkaren att ställa kompletterande frågor kan den skadades förhållande få en mer korrekt bedömning. Det är sådan information, grundad på personlig kontakt, som är kännetecknande för läkarens verksamhet och för vilken han är utbildad. Någon utbildning att göra bedömningar på skriftligt underlag förekommer inte i professionen, liksom att det inte finns någon särskild specialitet för densamma.

Vid val av försäkringsläkare är det bolaget, som helt fritt sluter avtal med den läkare bolaget önskar anlita. Därmed är denne inte underställd Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet och vederbörande är fri att ha vilken uppfattning som helst utan ansvar i egenskap av att vara legitimerad. Formellt sett är denne person då ej läkare (begreppet läkare är en yrkesskyddad titel förknippad med ansvar under Socialstyrelsen) utan medicinsk rådgivare. Det utlåtande sådan rådgivare avger blir därmed inte ett läkarintyg, utan har status av en inom bolaget intern skrivelse.

Läkarjournal är en minnesanteckning

Läkarjournalen är en minnesanteckning, som läkaren gör för att dokumentera det läkaren anser vara relevant för besöket. Därvid antecknas i princip endast de förhållanden för vilket patienten söker, och inte sådana, som uppfattas som ovidkommande

eller är föremål för behandling hos annan läkare. Om en patient exempelvis söker för knäbesvär och samtidigt anför nackvärk, noteras det senare regelmässigt inte, då det uppfattas som ett från det primära problemet fristående förhållande.

Läkaren noterar vanligtvis inte heller faktorer som är normala

Journal förs för att täcka kliniskt relevanta frågor utan avseende på att den skall vara föremål för bedömning i juridiskt sammanhang. Ordvalen blir därför inte alltid exakta och en del anteckningar kan vara hypoteser eller antaganden för att beaktas vid senare konsultationer. Dessa antaganden kan således inte tas som intäkt för att utgöra diagnos.

Vid akutmottagning eller poliklinisk undersökning är journalerna ofta kortfattade och vid återbesök än mer kortfattade med underförstådd hänvisning till tidigare notering. Detta medför att journalerna ytterst sällan beskriver utförliga och relevanta skadeförhållanden som t ex att en kollision kom snett bakifrån vänster, eller att den var så kraftig att stolsryggen kollapsade.

Övergående symptom, som t ex att patienten fick domning i en arm under en halv timme och att detta gick bort efter ett dygn, noteras vanligtvis inte om besvären har försvunnit vid läkarbesöket.

journaler är inte sällan behäftade med fel

En patient, som tar del av sin journal, reagerar mycket ofta med att hon inte känner igen sig som omfattande av journalen.

Inte sällan anhåller hon därvid om rättelse i densamma. I enstaka fall förekommer det att journalen anmäls till Socialstyrelsen för att förstöras.

Som exempel på felaktiga journaler kan nämnas några fall

· Vid sjukhusbesök på grund av värk i tändryggrad står i journal att en person "för ett år sedan var inblandad i bilolycka och att han då blev röntgad 'överallt' och har inte haft problem sedan dess. Har inte nu heller haft problem med nacke/axelsmärta". Samtidigt föreligger andra läkarjournaler, som anger att personen i fråga under det gångna året efter olyckan var arbetsoförmögen på grund av nacke och axelvärk samt att annan läkare elva dagar före sjukhusbesöket antecknat att personen efter trafikolyckan hade kvarstående konstant nackvärk. Ett intyg från arbetsgivaren verifierar att personen under den tid han arbetat efter olyckan fram till sjukhusbesöket iakttog att "det (...för personen...) även var svårt att klara ett lättare anpassat arbete på grund av hans smärtor."
Journalen vid sjukhusbesöket ger sålunda en grovt felaktig bild av den skadades tillstånd.

· En patient sökte distriktsläkare för blod i urin. Vid återbesök kom patienten att läsa sin journal, vari det stod att patienten "fått blod i urinen på grund av tungt arbete". Patienten hade inte haft något tungt arbete och inte heller anfört något sådant för läkaren vid tidigare besök, vilket vittnar om ännu en felaktig journalskrivning.
Omkastning av höger och vänster är inte ovanligt. Sådant har till och med medfört att man gjort kirurgiskt ingrepp på fel sida.

· En man fick en meniskskada i höger knä, men läkaren på sjukhusets akutmottagning skrev vänster knä. Personen skrev själv vänster i sin skadeanmälan men husläkaren korrigerade tre dagar senare skadan till höger knä. Sedan dess har det diskuterats fram och åter vilken sida det egentligen var.
Senare fick patienten en operation utförd på höger knä men vid uppföljning av röntgenundersökning för det ingreppet fick patienten vid tre tillfällen av sjukhusläkare utskrivet remiss för röntgenkontroll av vänster knä, trots att han vid dessa läkarbesök hade operationsinstrument inmonterade i höger knä.

· Vid provtagning för misstänkt hudtumör gjordes prov från såväl höger som vänster arm. Läkaren angav att hon i journal antecknat att det prov, som visade sig vara en tumör, var taget från höger arm.
Patienten hade dock angivit att den hastigt växande förändringen som utgjorde tumör satt på vänster arm. Inför utredning av Socialstyrelsen svarade läkaren att hennes sidoangivelse var fel i journalen.

· I en annan journal har antecknats, att ett syskon till en patient hade en likartad sjukdom som patienten. Det faktiska förhållandet var dock att patienten inte hade några syskon!.

Vid bedömning av skador nedvärderas ofta tillståndet med hänvisning till att psykiska faktorer orsakar det förhållande, som patienter befinner sig i. Därvid hänvisas ofta till journalanteckningar.

Att detta kan vara ödesdigert belyses av ett fall där en psykiskt frisk patient med kronisk ländryggradsvärk blev tillfrågad om hon ville använda antidepressivt läkemedel, då läkaren sade att ryggvärk kan lindras av antidepressiva läkemedel även om man inte var deprimerad. Patienten förklarade sig intresserad av att prova denna behandling, vilket medförde att hon vid försäkringsbedömning angavs ha haft psykiska besvär vid nämnda tillfälle.

Risk för allvarlig felaktig uppfattning om psykisk sjukdom

Risk för allvarlig felaktig uppfattning om psykisk sjukdom förelåg i ett fall där en whiplashskadad patient i sin journal kunde läsa, att han påförts diagnosen F 134 vilket innebär "Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika, abstinens med delirium".

Patienten protesterade och det visade sig att läkaren hade dikterat diagnosnummer S 134 - som betyder distorsion i halskotpelaren. Detta hade missuppfattats av sekreteraren som med automatik skrev ut vad det uppfattade diagnosnumret innebar. Läkaren hade inte upptäckt den felaktiga journalutskriften.

Tidsuppgifter kan vara felaktiga. En läkare angav således i en journal att en person skadades den 4 april, men datum för den faktiska skadan var den 11 april.

Dessa exempel kan mångfaldigas i en obehagligt stor omfattning.

Sveriges läkarförbund och Vårdförbundet, som organiserar sjuksköterskor, har 1999 diskuterat behovet av bättre samarbete i vården mellan yrkesgrupperna. Det framkom då att sjuksköterskor tyckte att läkare ofta gjorde dokumentationerna kortfattade och ofullständiga och att detta medför konsekvenser för det nära patientarbetet.

En belysning av hur journaler beskriver patienters situation redovisas i ett nummer av Läkartidningen 2000;10:4605-4606 (Nordemar R, Berglund B, Nilsson Ordell L, Mattiasson AC. "Jag skulle bevisa att jag var sjuk, men hur? Jag har ju inget blixtlås i nacken" Mötet med försäkringskassan blir ofta en chock för den bidragsberoende), där några patienter djupintervjuats beträffande sin erfarenhet av Försäkringskassans hantering av deras fall.

I artikeln anges, att "när ärendet hamnar hos förtroendeläkaren stämmer det kanske till 25-30% med vad patienten har uttryckt". Vad försäkringskasseläkaren därvid förlitat sig på är läkarintyg och journalhandlingar.

Läkarjournaler är således ofta behäftade med fel och av så låg kvalitet att de ensidigt med krav på rättssäkerhet inte bör få ligga till grund för rättslig tillämpning. Värdet av att träffa och undersöka den skadade har därför en avgörande betydelse i försäkringsmedicinska frågor. Denna vår uppfattning stöds av Ekelöf och Boman "Rättegång" p 227,4:c häftet, 6:e uppl. Göteborg 1992. Vid personlig undersökning kan läkaren, förutom att ställa kompletterande frågor, även snabbt göra en bedömning av funktionsnedsättning och invaliditetsgrad genom att iaktta felaktiga rörelsemönster liksom att man får ett gott underlag för trovärdigheten. Uttrycket att "en bild säger mer än tusen ord" har här sin relevans. Att kompensera detta genom att läsa journaler leder nästan garanterat till en felaktig bedömning.

Orimlig mängd intyg bedöms

Den mängd bedömningar, som bolagets medicinske rådgivare ofta avger inger oro med avseende på möjlighet att kunna utföra bedömningarna på ett kvalitativt acceptabelt sätt. Så har dr Beertema anfört vid Stockholms tingsrätt, att hon åt försäkringsbolaget If utfärdar 1 500-2 000 ärenden per år. Ett flertal av försäkringsbolagens läkare uppger motsvarande siffror. Räknat på 200 arbetsdagar per år innebär det att dr Beertema, utanför sin ordinarie heltidsarbete på sjukhus, går igenom 8 -10 skadeärenden per arbetsdag! Det medger ingen möjlighet till fördjupning i det enskilda ärendet utan i stället föreligger det risk för förhastade och dåligt underbyggda slutsatser.

Synsättet är således grundlöst och vilseledande

Synsättet att det är mer korrekt och neutralt att bedöma en skadads förhållande på handlingar är således helt grundlöst och vilseledande. I stället för att försöka framställa förhållanden som kvalitativt högtstående, skall man klart deklarera, att den verkliga orsaken är att den rådande hanteringen är den ekonomiskt mest billiga. Det är inte detsamma som att den skall upphöjas till dogm av ofelbarhet.

Som en reaktion på gällande förhållanden har en grupp läkare bildat ett Fristående Försäkringsmedicinskt Kollegium för att kritisera och värdera avarter vid tillämpning av försäkringsfrågor. Att ett sådant kollegium instiftats är ett uttryck för allvarliga brister i rådande system.

BENGT H JOHANSSON, Ordförande i Fristående Försäkringsmedicinska Läkarkollegiet Leg läkare. Forskare, Arbetslivsinstitutet/ Belastningsskadecentrum

TOMAS TIMANDER Ledamot i Fristående Försäkringsmedicinska Läkarkollegiet. Leg läkare. Utredningscenter Medicare, Stockholm

JONAS DENKER Ledamot i Fristående Försäkringsmedicinska Läkarkollegiet Professor, specialist i neurologi och psykiatri, f d sakkunnig Försäkringsöverdomstolen

Debattartikeln publicerades i Advokaten #4 2001, Advokatsamfundets medlemstidning och publiceras med författarnas tillstånd

Hosted by Skyddas av