|
I snart femtio år har placeboeffekten etablerat sig som
ett självklart faktum inom medicinen och sjukvården. På gott och på
ont. Bemött med ambivalens och irritation av många, men ett fenomen som
erbjudit till synes självklara lösningar på annars svårförklarliga
medicinska företeelser.
Budskapet har varit att ungefär var tredje patient blir bättre av en
overksam behandling som ett sockerpiller, bara de tror att insatsen är
effektiv.
Nu träder dock två danska forskare in på arenan och deklarerar likt H C
Andersens pojke att placeboeffekten är en myt som spricker vid en strikt
vetenskaplig analys. Kejsaren har inga kläder. Den spontana reaktionen är
en blandning av förvåning, skepticism och misstro.
De två forskarna har systematiskt letat igenom den medicinska
litteraturen sedan 1946 och hittat 114 publicerade forskningsrapporter som
speglar placeboeffekten, det vill säga de undersöker och jämför en
grupp patienter som fått placebo med en grupp som inte fått någon
behandling alls.
Studierna omfattar totalt 7 500 patienter och fyrtio olika sjukdomar från
högt blodtryck, fetma, alkoholmissbruk till depression, epilepsi och
Alzheimers sjukdom. Placebobehandlingen har bestått av overksamma
sockerpiller, olika typer av låtsasingrepp till exempel fejkade
operationer eller psykologiska insatser som samtal. I 88 av undersökningarna
ingick också en tredje grupp patienter som fick någon form aktiv
behandling.
När data från samtliga dessa studier slås samman försvinner
placeboeffekten. Resultaten ger inga belägg för att placebopatienterna förbättrats
mer än de som inte fått någon behandling alls. Enda undantaget är möjligtvis
smärta. När patienterna själva får utvärdera sin upplevelse av smärta
framkommer en viss förbättring i placebogruppen. Men förändringen är
inte stor. Den motsvarar ungefär en tredjedel av effekten av vanliga värktabletter
som magnecyl och aspirin, enligt forskarna.
Den tänkbara förklaringen till att man i tidigare studier trott
sig se en placeboeffekt är enligt de danska forskarna att det normala
sjukdomsförloppet varierar i svårighetsgrad från dag till dag och att människor
blir bättre spontant. Faktorer som glömts bort och istället förklarats
med placeboeffekt, bland annat därför att flertalet medicinska studier
inte innehåller en grupp patienter som inte får någon behandling alls.
Den vanliga klassiska rutinen för det som kallas randomiserade studier är
att undersöka någon form av aktiv behandling, till exempel ett nytt läkemedel,
med någon form av placeboinsats, till exempel overksamma sockerpiller.
Dessa studier ger alltså ingen bild av det normala sjukdomsförloppet
utan medicinska insatser. Målet är att så noggrant som möjligt utvärdera
den nya behandlingen, om den har effekt eller inte och i så fall hur stor
den är och placebo är den självklara jämförelsen för att undvika
uppenbara fallgropar och få en utslagsgivande utvärdering.
De danska forskarna Asbjørn Hróbjartsson och Peter Gøtzsche är
verksamma vid Köpenhamns universitet och vid det nordiska Cochrane
centret i Köpenhamn och har en god bakgrund för att göra systematiska
utvärderingar av forskningsstudier.
De började intressera sig för placeboeffekten mest av nyfikenhet och
upptäckte snabbt att den etablerade uppfattningen att mellan 30 och 40
procent av alla patienter kan förbättras av placebo, det vill säga om
de tror att de ska bli bättre, inte var särskilt väl dokumenterad. Den
kommer från en rapport "Den kraftfulla placeboeffekten" skriven
1955 av den amerikanske narkosläkaren Henry Beecher i Boston. Han hade
sammanställt ett dussintal studier som jämförde placebo med aktiv
behandling och drog slutsatsen att också placebo hade en medicinsk
effekt.
- Det var han som angav den magiska siffran 35 procent som därefter
etablerades i mytologin om placebo, säger Asbjørn Hróbjartsson.
Den danska rapporten publicerades nyligen i den amerikanska
medicinska tidskriften New England Journal of Medicine (24 maj i år) med
slutrekommendationen att "användning av placebo i sjukvården inte
kan rekommenderas". De danska forskarna får medhåll av den ledande
amerikanske epidemiologen John Bailar III i en kommentar som nästan
sorgset medger att slutsatserna sannolikt är rätt, men pläderar för
att det är för tidigt att helt räkna ut placeboeffekten. Han skriver om
"den där förargliga, ytterst ovetenskapliga känslan att vissa
saker ända måste vara sanna".
I Sverige har framför allt det statliga SBU (Statens beredning för
medicinsk utvärdering), som just ägnar sig åt utvärdering med
medicinska forskningsstudier, drivit frågan om placeboeffekten.¶
- Vår utgångspunkt har varit att plädera för goda relationer mellan läkare
och patienter i sjukvården, säger professor Kjell Asplund i Umeå, ordförande
i SBU. Ett gott bemötande av patienter har en förbättrande effekt på
sjukdomsförloppet, om det nu ska kallas placebo eller något annat. Och
det är viktigt att ständigt påpeka detta faktum.
Han är tveksam till den danska rapporten av flera orsaker:
- För det första ingår också gruppen av icke-behandlade patienter i en
vetenskaplig studie. Det medför extra uppmärksamhet, noggrannare undersökningar,
sannolikt bättre bemötande än för "normalpatienten". Alltså
en placeboeffekt. Det går inte att säga att denna grupp avspeglar den
spontana sjukdomsutvecklingen utanför forskningssituationen. De
icke-behandlade kan alltså också ha påverkats via en placeboeffekt,
vilket skulle kunna förklara de små skillnaderna mellan dem och
placebogruppen.
Han menar också att aspekter som gott omhändertagande och andra
placebobefrämjande insatser inte kan mätas i den analys som de danska
forskarna gjort.
De skriver själva i sin rapport att de inte kunnat fastställa de
psykologiska behandlingseffekterna av just patient-sjukvårdsrelationen,
som kan vara till stor del oberoende av olika specifika placeboinsatser
som att medicinera med sockerpiller.
Psykologiprofessorn Jan-Otto Ottosson i Göteborg tror också att
det finns en placeboeffekt, men att det kanske är dags att hitta en ny
terminologi:
- Det handlar om en mängd faktorer som styr behandlingseffekter som
sjukdomens normala förlopp, patientens och läkarens förväntningar,
kvaliteten i relationen mellan den sjuke och vårdapparaten,
behandlingssituationen och graden av ångest hos patienten.
Insikten om placeboeffekten har också resulterat i ett etiskt
dilemma, som nu den danska rapporten möjligen kan lindra. Frågan har
varit om det är rätt att ge overksam eller mindre effektiv behandling
till patienter för att utnyttja placeboeffekten. Att alltså lura
patienten att tro att insatserna har en effekt som de inte har. Den allmänna
inställningen har varit att denna metod inte är rekommendabel. Det är
inte rätt att lura patienten även om avsikten skulle vara den bästa. De
danska resultaten stödjer nu denna attityd och det är förmodligen en
viktig kärnpunkt i deras budskap.
Denna punkt berör också i högsta grad alternativmedicinen. I åratal
har den etablerade skolmedicinen avfärdat eventuella sjukdomsförbättringar
av olika alternativa behandlingsmetoder som enbart just placeboeffekt, och
behandlingarna har ofta kritiserats just för att invagga patienterna i en
falsk tilltro. Den växande skaran av alternativmedicinare har lika envist
hävdat att deras metoder har en synnerligen god och påtaglig effekt.
Den danska studien löser inte konflikten, men visar att placeboförklaringen
kanske inte är lika enkel som man tidigare trott.
Inger Atterstam
Läs
mer... |
|
Skyddas av
