Enkätsvar om tillämpningen av bevisregeln m m i arbetsskademål

Svensk Yrkes- och Miljömedicinsk Förening avlämnar följande svar på enkäten som vidarebefordrats från Svenska Läkarförbundet.

Enkät om tillämpningen av bevisregeln m m i arbetsskademål från Socialförsäkringsenheten på Socialdepartementet, Dnr S2001/182SF

Göteborg 2001-02-20
Till Svenska Läkarförbundet

Enkät om tillämpningen av bevisregeln m m i arbetsskademål från Socialförsäkringsenheten på Socialdepartementet (Charlotte Waas) Dnr S2001/182SF.

Svensk Yrkes- och Miljömedicinsk Förening avlämnar följande svar på enkäten som vidarebefordrats från Svenska Läkarförbundet.

1993 års nya skrivning av LAF fick till följd att beviskraven skärptes kraftigt. Detta har lett till problem att få vissa sjukdomar accepterade som arbetsbetingade, särskilt gäller detta sjukdomar där det funnits flera orsaksfaktorer. Att det har funnits flera orsaksfaktorer har många gånger (felaktigt) tagits till intäkt för att säker kunskap inte har funnits, både vid bedömning av skadlig inverkan och vid prövningen i sambandssteget.
Den restriktiva tolkningen har fått konsekvenser för många olika yrkeskategorier.
Arbetsskadeförsäkringen i sin nuvarande skrivning orsakar inga väsentliga problem vad gäller bedömning av belastningsskador och/eller sjukdomar orsakade av kemiska/fysikaliska faktorer. Beträffande belastningsskador är i dag det största problemet den okunskap som finns hos en del försärkringsläkare/handläggare vid de olika försäkringskassorna om den kunskap som finns om samband mellan muskuloskelettal belastning och smärttillstånd i muskler, senor och leder, t.ex i nacke-axlar-armar.

Däremot leder lagen till problem vad det gäller försämringsskador, där försämringar som uppenbart är arbetsrelaterade inte kan godkännas med nuvarande skrivning. Skador av psykosomatisk natur blir ytterst restriktivt bedömda med den befintliga lagen.
Konstruktionen med prövning i två led uppfattas som mycket ändamålsenlig då man dels får ta ställning till det principiella kunskapsläget och dels i det enskilda fallet bedöma tidssambandet, sjukdomsförloppet och eventuella konkurrerande eller bidragande orsaker.
Detta är kärnpunkten och här anser vi att problemet är att ange hur hårt kravet på bevisningen skall ställas för att skadlig inverkan skall anses föreligga. Exemplifieringarna i förarbetena till dagens lag talar om hög grad av sannolikhet, att forskare skall vara samstämmiga, och om läroböckers formuleringar. Enligt vår mening bör arbetet med översynen av lagen koncentreras på att finslipa dessa formuleringar så att de blir mer adekvata.

Kravet om att något skall stå i läroböcker är inte helt adekvat, dels är allt som står i läroböcker långt ifrån särskilt välgrundat, dels tar det lång tid innan ny kunskap når lärobokens form. Kanske man kunde finna formuleringar som går ut på att sambandet skall vara observerat i flera av varandra oberoende studier, med rimliga krav på att man uteslutit slumpmässiga och systematiska fel. Det får heller inte finnas flera välgenomförda undersökningar med god statistisk styrka som talar emot sambandet. Erfarenhetsmässigt är dock problemet oftast att slutsatserna måste baseras på ett litet antal studier med icke oväsentliga brister. Den grad av bevisning som Internationella Canceruninionen i Lyon (IARC) tillämpar i Monograph-serien (IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans) kan möjligen tjäna som föredöme.

Principiellt är kravet på en ”samlad uppfattning” rimligt, men den praktiska tillämpningen av detta krav måste preciseras. Förslagsvis skall det läggas mer tonvikt på välgrundade översikter och värderingar genomförda av opartiska experter.
Det alldeles avgörande att intyg skrivs av läkare med god kännedom om och förmåga att analysera exponeringar och riskfaktorer på arbetsplatserna. I framtiden borde en större del av utredningarna göras av särskilt kunniga läkare med relevant utbildning för bedömningen av arbetsförhållanden. Försäkringsläkarnas utbildning inom detta område måste intensifieras.
Konsekvensen skulle bli ett större antal godkännanden av att sänka beviskravet till övervägande sannolikhet. Vid en ev. förändring bör det dock betonas att enskilda läkares uppfattning inte ska gälla som bevis för skadlig inverkan.
Konstruktionen med två prövningssteg är logisk. Först att prövas det generella kunskapsläget, och sedan prövas sambandet för den enskilda individen.
Befintligt skick bör uppfattas som individuell bedömning och därför ha sin plats i andra ledet av bevisregeln. I andra prövningssteget har det hittills närmast varit negativt för patienten att använda befintligt skick då det har använts som starkare skäl än exponeringen som orsak till uppkommen sjukdom.
De flesta fall som efter 1993 har avstyrkts som arbetsskada beror framför allt på brist på publicerad kunskap om orsakssambandet, d v s skadlig inverkan har inte förelegat. En annan väsentlig orsak till avslag har varit bristande kunskap hos bedömaren (se även punkt 3) om den vetenskapliga litteratur som faktiskt finns inom området.
Nej

Gunnar Ahlborg jr
Ordförande
Svensk Yrkes- och Miljömedicinsk Förening

Källa: Svensk yrkes- och miljö- medicinsk förening

Hosted by Skyddas av