Finansinspektionens Regeringsrapport 1993

Finansdepartementet
103 33 STOCKHOLM 

Undersökning av försäkringsbolagens skadereglering 

Finansinspektionen har i enlighet med regeringsbeslut 1992-10-29 genomfört en undersökning rörande invaliditetsbedömningen vid försäkringsbolagens personskadereglering. Härmed översänds inspektionens rapport avseende denna undersökning. 

Finansinspektionen finner inte att resultatet av undersökningen tyder på att de invaliditetsbedömningar som görs av försäkringsbolagens rådgivande läkare kan ifrågasättas i sådan utsträckning att man bör företa en närmare granskning av frågan. 

Anders Sahlén 
Eva Lindberg 

Kopia till: 

Ansvar, ömsesidig sakförsäkring
Folksam ömsesidig sakförsäkring
Försäkringsaktiebolaget Holmia
Länsförsäkringsbolagens AB
Försäkringsaktiebolaget Skandia
Trygg Hansa Försäkringsaktiebolag
Wasa sakförsäkring, ömsesidigt
Sveriges Försäkringsförbund
Trafikskadenämnden
Konsumentverket
Konsumenternas Försäkringsbyrå 

Konsumenträttsenheten

1993-06-17
Dnr 019-6105/92
Eva Lindberg 

Undersökning om försäkringsbolagens skadereglering

Undersökning av försäkringsbolagens skadereglering. 1

Kopia till: 2

Undersökning om försäkringsbolagens skadereglering. 3

Sammanfattning. 3

Uppdraget 3

Syfte. 4

Metod. 4

Redovisning av resultaten. 5

Whiplash skador 5

Skallskador 5

Slutsatser 6

Skallskador 7

Sammanställning whiplash. 9

Sammanfattning 

Finansinspektionen finner inte att resultatet av undersökningen tyder på att de invaliditetsbedömningar som görs av försäkringsbolagens rådgivande läkare kan ifrågasättas i sådan utsträckning att man bör företa en närmare granskning av frågan. 

Uppdraget 

Finansinspektionen har fått i uppdrag av regeringen att med anlitande av medicinsk expertis göra en undersökning rörande invaliditetsbedömningen vid försäkringsbolagens personskadereglering. Finansdepartementet har under en längre tid haft för avsikt att tillsätta en skaderegleringskommitté som skall granska försäkringsbolagens personskadereglering. Anledningen till detta är att departementet har fått in flera klagomål och synpunkter på detta område. En fråga som härvid uppmärksammats rör den invaliditetsbedömning som görs av försäkringsbolagens rådgivande läkare vid försäkringsbolagens personskadereglering. Det har bl. a uppgivits att det förekommer många fel vid invaliditetsgraderingarna och att läkarnas bedömningar ofta sker för snabbt. Det har även framförts att det förekommer att vissa läkare sätter en schablonmässig invaliditetsgrad understigande 10 % i avsikt att undvika en prövning i Trafikskadenämnden. I detta sammanhang har frågan väckts om de rådgivande läkarna bör vara fristående från försäkringsbolagen i form av en personskadenämnd. Finansinspektionens undersökning är en förstudie till den större undersökningen avseende försäkringsbolagens personskadereglering som skall göras av ovan nämnda skaderegleringskommitté 

Syfte 

Syftet med undersökningen är att utröna om de invaliditetsbedömningar som görs av försäkringsbolagens rådgivande läkare kan ifrågasättas i sådan utsträckning att man bör företa en närmare granskning av frågan. Om så inte är fallet lämnas frågan därhän. Då undersökningen endast är avsedd att vara en pilotstudie är syftet inte att ta ställning till vilka brister som eventuellt finns avseende de rådgivande läkarnas invaliditetsbedömningar eller vad dessa beror på. Syftet är inte heller att undersöka om något tyder på att problemen är större hos vissa bolag än hos andra. Syftet är endast att undersöka om något överhuvudtaget tyder på problem av sådan art att man bör göra en närmare granskning av frågan. 

Metod 

Ett antal personskadeärenden har slumpmässigt plockats ut från sju stycken försäkringsbolag. I vart och ett av dessa ärenden har en, av inspektionen anlitad, läkare bedömt invaliditetsgraden ovetande om vilken invaliditetsgrad som åsatts av försäkringsbolagets rådgivande läkare. Inspektionen har därefter jämfört de båda läkarnas bedömningar och därvid noterat i vilken utsträckning och på vilket sätt det förekommer avvikelser mellan bedömningarna. Undersökningen omfattar 130 stickprovsvis uttagna personskadeärenden. Dessa har hämtats från sju stycken, av totalt 25 stycken, trafikförsäkringsbolag. Dessa sju bolag är Ansvar, Folksam, Holmia, Länsförsäkringar, Skandia, Trygg Hansa och Wasa. Valet av försäkringsbolag har uteslutande skett i avsikt att få ett tillräckligt stort urvalsunderlag samt en tillräckligt stor bredd vad avser antalet representerade bolag. Då undersökningen endast är avsedd att vara en förstudie har inspektionen valt att begränsa den till att omfatta personskador reglerade genom trafikförsäkringen. Detta val har gjorts med beaktande av dels att trafikförsäkringen är en lagstadgad försäkring dels att det inom denna försäkringsgren finns ett stort antal av de skadetyper som inspektionen valt att granska. Då det vid en jämförelse av de bedömda invaliditetsgraderna skulle vara möjligt att utläsa om det finns någon mer genomgående tendens i avvikelserna avser ärendena endast två skadetyper. Dessa är dels whiplash skador med åsatt invaliditetsgrad understigande 10 % invaliditet dels skallskador med en så hög invaliditetsgrad som möjligt. Båda dessa skadetyper har valts med tanke på att de kan antas vara särskilt svåra att bedöma då symtomen ofta är mer diffusa än vid andra typer av skador. Whiplash skadorna har valts även med tanke på att de är relativt frekventa. Då inspektionen varit intresserad av att undersöka om något tyder på en tendens till att försäkringsbolagens läkare strävar efter att sätta en invaliditetsgrad understigande 10 % i syfte att undvika en prövning i Trafikskadenämnden, har inspektionen uteslutande valt whiplash skador med invaliditetsgrad under 10 %. Skallskadorna har valts med en så hög invaliditetsgrad som möjligt för att undersökningen därmed skall omfatta både lägre och högre invaliditetsgrader. Valet av ärenden har gjorts av två, av inspektionen anlitade, sekreterare hos Trafikskadenämnden, nedan kallade handläggarna. Dessa har, vid besök på bolagens skadekontor, slumpmässigt plockat ut 10 stycken whiplash skador samt 10 stycken skallskador från vart och ett av bolagen. Då ett av försäkringsbolagen hade ett mindre antal skallskador fann handläggaren här endast 4 stycken ärenden som uppfyllde kriterierna för undersökningen. Från vart och ett av de utplockade skadeärendena har handläggarna rensat ur samtliga uppgifter som avslöjar vilken invaliditetsgrad som är åsatt av försäkringsbolagets rådgivande läkare. 

Den av inspektionen anlitade läkaren (nedan kallad inspektionens läkare) är neurolog med kunskaper om och erfarenhet av försäkringsmedicin och invaliditetsbedömningar i samband med personskadereglering. Finansinspektionens avsikt var att anlita en läkare som var helt fristående från försäkringsbranschen. Det visade sig dock vara omöjligt att finna en sådan som samtidigt hade erforderlig kompetens. Den läkare som anlitats av inspektionen är dock inte direkt knuten till något av de försäkringsbolag som omfattas av undersökningen. 

Redovisning av resultaten 

Inspektionen har sammanställt uppgifterna om den invaliditetsgrad som åsatts av försäkringsbolagets rådgivande läkare med de uppgifter som lämnats av inspektionens läkare och härvid noterat i hur många ärenden som inspektionens läkare bedömt invaliditetsgraden till samma, högre respektive lägre nivå i förhållande till den bedömning som gjorts av bolagets rådgivande läkare. I vissa ärenden har dock invaliditetsgraden inte angetts med ett exakt värde utan tillsammans med begreppet "mindre än" eller "knappt". Härvid avses ett ungefärligt värde med en marginal på ett antal tänkbara invaliditetsgrader. I de fall de båda läkarnas bedömningar ligger inom samma marginal har inspektionen valt att redovisa dessa ärenden såsom att de båda läkarna kommit till samma bedömning. 

Whiplash skador 

Totalt 70 stycken skadeärenden av denna typ plockades ut av handläggarna. Vid läkarens granskning utgick dock två ärenden av utredningstekniska skäl. Underlaget för granskningen omfattar således 68 stycken ärenden. Samtliga skador var av försäkringsbolagens rådgivande läkare åsatta en invaliditet under 10 %. 

I 33 stycken ärenden av totalt 68 stycken har de båda läkarna bedömt skadan till samma invaliditetsgrad. I 35 stycken ärenden har inspektionens läkare gjort en annan bedömning än bolagets läkare. Inspektionens läkare har härvid bedömt 15 stycken skador högre och 20 stycken skador lägre än bolagets läkare. Av de ärenden där invaliditetsgraden bedömts högre ligger 11 st inom en avvikelsemarginal på 0 - 4 % invaliditet, tre stycken inom 5 - 9 % invaliditet samt ett ärende inom 10 - 15 % invaliditet. I tre av dessa har inspektionens läkare bedömt invaliditeten till 10 % eller mer. Av de 20 stycken ärenden som bedömts lägre än den av bolagets läkare åsatta invaliditetsgraden ligger 17 stycken inom en avvikelsemarginal på 0 - 4 % invaliditet och tre stycken inom 5-6 % invaliditet. 

Skallskador 

Totalt 64 stycken skallskador plockades ut för granskning. Då ett ärende måste utgå av utredningstekniska skäl omfattar underlaget för undersökningen 63 stycken ärenden. Drygt 3/4 av dessa har en åsatt invaliditetsgrad på 70-100 %. I 18 stycken ärenden fanns delinvaliditeter av olika typ redovisade av försäkringsbolagets läkare. Det är dock endast den neurologiska skadan som har bedömts av inspektionens läkare. De invaliditetsgrader som noterats hos bolagen avser därför endast den neurologiska skadan. Den totala invaliditetsgrad efter vilken försäkringsbolaget beräknat ersättningen kan således vara högre. 

I 29 stycken ärenden har den av inspektionen anlitade läkaren gjort samma bedömning av invaliditetsgraden som försäkringsbolagets rådgivande läkare. I ett antal av dessa har inspektionens läkare redovisat att skadan är ett s k stort respektive litet maximalfall. Detta begrepp infördes av Trafikskadenämnden, då nämnden fann att man enligt graderingssystemet uppnådde 100 % invaliditet innan hel invaliditet kunde anses föreligga. I dessa fall är den åsatta invaliditetsgraden 100 % men ersättning utgår med ett högre belopp än för 100 % invaliditet i enlighet med Trafikskadenämndens hjälptabeller. Begreppet är således ett styrmedel för ersättningens storlek. Av de rådgivande läkarnas invaliditetsintyg framgår dock endast invaliditetsgraden då ersättningsfrågan bedöms av försäkringsbolaget. Det kan här nämnas att ärenden med så hög invaliditet alltid blir föremål för Trafikskadenämndens prövning varvid nämnden även tar ställning till frågan om maximalfall. I 33 stycken ärenden har inspektionens läkare kommit fram till en annan invaliditetsgrad än bolagets läkare. I 22 stycken av dessa har inspektionens läkare kommit fram till en högre invaliditetsgrad och i l1 stycken en lägre invaliditetsgrad än bolagets läkare. I ett ärende kunde inte göras någon bedömning då det saknades tillräckligt underlag for detta. Av de ärenden som bedömdes ha en högre invaliditetsgrad än den som åsatts av bolagets läkare ligger åtta stycken inom en avvikelsemarginal på 5 - 9 % invaliditet, sex stycken inom 10-14 % invaliditet, tre stycken inom 15-19 % samt fem stycken inom en avvikelsemarginal på 20-25 % invaliditet. Av de ärenden som har bedömts ha en lägre invaliditetsgrad ligger fem stycken inom avvikelsemarginalen 5-9 % invaliditet, två stycken inom 10-14 % invaliditet och fyra stycken ärenden på en avvikelsemarginal på 15 % invaliditet. 

Slutsatser 

Inspektionen vill inledningsvis framhålla att invaliditetsbedömningar inte är någon exakt vetenskap där man kan avgöra vad som är en riktig respektive felaktig bedömning. Många olika omständigheter i det enskilda fallet spelar in och medför att bedömningen blir olika i fall som vid första påseendet kan verka likartade. Då det just är frågan om en bedömning är det även naturligt om olika läkare kommer fram till olika bedömningar av samma skada. Dessa variationer är givetvis särskilt påtagliga vid bedömningen av neurologiska skador där symtomen ofta är mer diffus än vid exempelvis ortopediska skador. Man måste därför acceptera avvikelser i viss utsträckning. Det är emellertid inte acceptabelt om det förekommer stora skillnader i invaliditetsgraden enbart beroende på vilken läkare som gjort bedömningen. Det är därför av vikt att försäkringsbolagen, tillsammans med de rådgivande läkarna, på olika sätt strävar efter att åstadkomma så rättvisande bedömningar som möjligt. Det är givetvis svårt att dra några slutsatser av en så begränsad undersökning som denna. Man kan inte heller utgå ifrån att inspektionens läkare har gjort en mer korrekt bedömning än den som gjorts av försäkringsbolagens läkare. Större eller mer genomgående avvikelser kan dock vara en indikation på att det förekommer brister i de rådgivande läkarnas hantering vad avser invaliditetsbedömningen och att man därför bör granska frågan närmare. Inspektionens utgångspunkt vid bedömningen av resultatet av föreliggande undersökning har därför varit att undersöka om det i underlaget förekommer avvikelser av större eller mer genomgående art. 

Vad avser undersökningen av whiplashskador kan inspektionen konstatera att den av inspektionen anlitade läkaren kommit till samma resultat vad avser invaliditetsgrad som försäkringsbolagets rådgivande läkare i nära hälften av de granskade ärendena. Av de avvikelser som noterats ligger 80 % inom en avvikelsemarginal på 0-4 % invaliditet. Avvikelserna är således i de flesta fall mycket små. Inspektionens läkares avvikande bedömningar ligger både högre och lägre än den som gjorts av bolagets rådgivande läkare. I drygt hälften av avvikelsefallen har försäkringsbolagets läkare åsatt en högre invaliditetsgrad än den som förslagits av inspektionens läkare. I endast tre av de totalt 68 ärendena har inspektionens läkare ansett att invaliditetsgraden är

10 % eller mer. Mot denna bakgrund kan inspektionen inte finna att något tyder på en tendens till att de rådgivande läkarna åsätter en lägre invaliditetsgrad än inspektionens läkare. Inte heller i övrigt förekommer avvikelser av mer genomgående art. Därmed kan inspektionen inte heller finna att något tyder på att de rådgivande läkarna strävar efter att sätta invaliditetsgrader under 10 % i avsikt att undvika en prövning i Trafikskadenämnden.

Undersökningen av skallskador visar att inspektionens läkare gjort samma bedömning som bolagens läkare i nära hälften av de granskade ärendena. I avvikelsefallen är differenserna i vissa fall större ån de som framkommit vid granskningen av whiplashskadorna vilket givetvis till viss del får förklaras av att det här är fråga om skador med mycket högre invaliditetsgrader. Inspektionen kan dock konstatera att avvikelsemarginalen i fem fall är så pass hög som 20-25 % invaliditet. I två av dessa förekommer dock delinvaliditeter vilka bolagens läkare delvis bedömt vara av annan art än neurologiska. Inspektionens läkare har ansett att det totala funktionsbortfallet är av neurologisk art. Detta medför att inspektionens läkare redovisat en högre invaliditet för skallskadan än den som noterats hos bolaget. Om man emellertid jämför det totala funktionsbortfallet är avvikelserna endast 10 % invaliditet i båda dessa fall. Då ersättningen beräknas mot bakgrund av det totala funktionsbortfallet motsvarar skillnaden i ersättning endast 10 % invaliditet. Tre fall kvarstår dock där avvikelsen avseende det totala funktionsbortfallet är så mycket som 20-25 % invaliditet. Det är givetvis inte tillfredsställande att två läkare kommer fram till så pass olika bedömningar av samma skada. Inspektionen anser dock inte att tre ärenden av totalt 62 är ett tillräckligt stort underlag för att man rent allmänt skall kunna ifrågasätta de rådgivande läkarnas invaliditetsbedömningar. Att undersökningen visar att 22 stycken ärenden av 62 har bedömts till en högre invaliditetsgrad kan, enligt inspektionens mening, inte tydas som en tendens till att försäkringsbolagens läkare åsätter en lägre invaliditetsgrad än inspektionens läkare. Inte heller i övrigt förekommer avvikelser av mer genomgående art. 

Sammanfattningsvis anser Finansinspektionen att de avvikelser som noterats i undersökningen inte är av någon större eller mer genomgående art. Finansinspektionen finner därför inte att avvikelserna tyder på att det förekommer brister i de rådgivande läkarnas invaliditetsbedömningar i sådan utsträckning att man bör granska frågan närmare.

Skallskador 

Totalt 63 st ärenden 

1 st ärende ej bedömbar pga. att läkarintyg saknades 

Samma bedömning av båda läkarna i 29 st ärenden 

Olika bedömningar i 33 st ärenden varav

• 22 st högre av inspektionens läkare

• 11 st lägre av inspektionens läkare

 Avvikelsemarginaler (skillnader i invaliditetsgrad mellan bedömningarna): 

Sammanställning whiplash 

Totalt 68 st ärenden 

Samma bedömning av båda läkarna i 33 st ärenden 

Olika bedömningar i 35 st ärenden varav

• 15 st högre av inspektionens läkare

• 20 st lägre av inspektionens läkare

Avvikelsemarginaler (skillnader i invaliditetsgrad mellan bedömningarna): 

13 stycken ärenden har inspektionens läkare bedömt invaliditeten, till 10 % eller mer.