Ortopediskt Neurotrauma State of The Art

Standardröntgen

Den kliniska undersöningen är vägledande vid val och inriktning av radiologisk utredning. American College of Surgeons´Advanced Trauma Life Support (ATLS) Instructor Manual (89) rekommenderar en sidobild av halsryggen på varje multitraumapatient som en del av den initiala bedömningen. Vid medvetslöshet efter högenergivåld bör hela kotpelaren röntgenundersöas, från halsrygg till sacrum med frontal och sidobild, med tillägg av "open mouth" bild av övre halsrygg. Vanlig röntgen avslöjar de flesta skelettskador och luxationer. Enbart en sidobild och s.k. "swimmers view" av halsryggen avslöjar 85 % av cervikala skador. Även om sidobild rekommenderas av ATLS som initial screeningmetod på akutrummet är den således ej tillräcklig för att utesluta skada. Med tillägg av frontalbild och "open mouth" bild är sensitiviteten 90-95 %, men med begränsad specificitet, kring 75 % (Streitwieser -83).

Figur 4. 67 årig man med bilateral facettledsluxation C5 med svaghet i armar

Vid flexions-distraktionsskada kan kotkompressionen vara minimal och spinalutskott ej alltid visualiserade på sidobilden, med risk för att denna potentiellt mycket instabila skadan missas, även med CT (Link -96). Mätning av avstånd mellan spinalutskott på AP bild kan därvid vara av värde. Ett avstånd mellan 2 spinalutskott thorakolumbalt som är mer än 7 mm större än intilliggande segment antyder flexions-distraktionsskada (Neumann -99). Vid flexions-extensionsbild är den övre gränsen för horisontell förskjutning mellan kotkroppar 3.5 mm. För att undvika förstoringsfaktorn kan som normalvärde även användas en mindre förskjutning än 20 % av kotkroppens sagittala "bredd" (Panjabi -88).

Figur 5a. 24 årig deprimmerad man som efter hopp ådragit sig bilaterala calcaneusfrakturer och burstfraktur L5 (A3) samt kompression L4 (A2) samt ligamentskada L3-L4 (B1). Svårbedömd extensorfunktion i fötter.

Figur 5b. CT visar burstfragment L5 med sannolik kraftig påverkan av L5-ro Figur 5c. Sagittal CT-rekonstruktion visar kraftig förträngning av spinalkanal, samt klyvfraktur av nedre halvan av kotkropp L5, s.k. "crush cleavage" fraktur.

Figur 5 d. AP-bild 3 mån postoperativt fixation L3-S1 med pedielskruvar och fusion. God posterolateral läkning.

Figur 5 e. Sidobild 3 mån postoperativt. Läkning i god lordos.

Datortomografi

Standardröntgen av halsrygg är ej sällan svårtolkad, bl.a. vad gäller densfraktur och facettledsskador/luxationer. C7 är oftasvår att visualisera med standardröntgen pga skymmande axlar. Av dessa skäl är det ofta nödvändigt att komplettera med datortomografi och sagittala rekonstruktioner

Figur 6a. CT rekonstruktion av halsrygg efter trafikolycka hos 24 årig man med burstfraktur C7. Smärta strålande ut ulnart i bägge armar och händer.

Figur 6b. Sidobild rtg 15 mån efter central corpectomi C7 till fri spinalkanal, iliacagraft och fixation C7-T1. Notera svårighet att visualisera C7. Lläkning i fysiologisk lordos.

Figur 6c. A-P rtg. Notera centralt placerad platta.

Vid oklarhet kompletteras således röntgenundersöningen med CT för diagnos av skelettskada och med MRI vid misstanke på disk- eller ligamentskada. Dessa riktlinjer gäller hela kotpelaren. Ofta krävs såväl röntgen, CT och MRI för adekvat bedömning. Vid vissa traumacentra föredrar man att undersöa såväl huvud, kotpelare, thorax, buk och bäcken med s.k. spiral CT (helical CT) för att direkt identifiera befintliga skador i de olika organsystemen och snabbt inleda behandling. Även om CT har en högre sensitivitet för upptäckt av fraktur i halsrygg än konventionell röntgen (Link -94) så förutsätter användande av CT som screening noggrann analys av de multipla CT snitten av erfaren radiolog för att identifiering av kotpelarskador ej ska missas/fördröjas. I en amerikansk undersöning av 601 patienter med högenergiskada rapporterades en hög sensitivitet (95 %) och specificitet (93 %) för halsryggskada diagnostiserad med spiral CT, dock med förutsättningen att en sidobild tagits i akutrummet (Hanson -00). Man ska f.ö. vara medveten om att multipla skador i kotpelaren är relativt vanligt. Man har rapporterat att 10 % av patienter med en spinal skada har ytterligare en kotpelarskada på en annan nivå ( Slucky and Eismont -94).

Magnetkamera

Möjligheten att visualisera ryggmärg, nervrötter, ledband, diskar och angränsande kärl med MRT tillåter i dag en betydligt mer komplett analys av skadan än tidigare (Corr -99). Med MRT kan traumatiska diskskador klart påvisas, vilket har haft stor betydelse för diagnostik av fr.a. halsrygg-skador. Den största fördelen med MRT är den direkta visualiseringen av ryggmärg och nervrötter, vilket ej låter sig göras med någon annan radiologisk teknik (Fehlings 99).

Williams (-98) rapporterade att MR med hög sensitivitet kunde diagnostisera instabilitet, definierat som skada av kotpelarens bägge pelare. Man poängterade att blödning i ledband ej var liktydigt med ruptur om ej en diskontinuitet kunde konstateras. I en prospektiv studie uppvisade det bakre ligamentet som är av central betydelse för stabiliteten tecken till ruptur i 53 % av patienter med akut thoracolumbalt trauma. Ruptur var vanligast vid flexions-distraktionsskada och vid dislokation men förekom också ofta vid burstfraktur i hög frekvens (42 %). MR fynden verifierades i de sex fall som opererades (Terk -97). Ã… andra sidan konkluderade Weisskopf (-99) att MRI var av begränsat värde vid diagnostik av disko-ligamentär instabilitet i nedre halsrygg. Oner (-99) diagnostiserade disko-ligamentära skador med MR hos 70 patienter med 100 thoraclumbala frakturer och fann en stor variation i mjukdelsskador som var svår att inordna i det mest moderna klassificeringssystemet (AO-systemet, Magerl -94). Även om värdet av MR-tekniken för diagnostik av mjukdelsskador ännu ej är helt utvärderad så kommer den med all säkerhet att leda till förfinade möjligheter att diagnostisera kotpelarskador, och möjligen leda till nya klassifikationssystem och riktlinjer för behandling

Figur 7a. MR av 20 årig kvinna som vid trafikolycka ådragit sig B1 skada T9, med kotkompression och fraktur spinalutskott, samt ruptur lig. intespinale posteriort.

Figur 7b. Postoperativ bild efter fixation och fusion T8-T11. På T8 användes en klokonfiguration av krokar med krok i leden samt runt tvärutskott. På T10 och T11 sattes sublaminära krokar i klo-konfiguration. Stabil fixation med mobilisering utan korsett.

I likhet med datortomografi så finns dock risk för att även den nya information som MRI ger kan vilseleda den behandlande läkaren. Man måste tyvärr räkna med att en viss tidsfördröjning mellan införande av ny teknologi och ett för patienten rationellt användande av den information som genereras.

De flesta Halo-sträck är i dag MRI-kompatibla och sträckläggning vid cervical skada får ej fördröjas för att möjliggöra MRI.

Neurofysiologisk undersöning

Neurofysiologisk undersöning har ett begränsat diagnostiskt värde vid akut ortopediskt neurotrauma men kan i enskilda fall vara av värde. Neurofysiologisk monitorering i form av somatosensory evoked potentials och motor evoked potentials används på vissa centra vid operativa ingrepp för att minska risken för iatrogen nervskada. Praktiska skäl begränsar dock oftast användandet till halvakut och elektiv kirurgi. För en närmare diskussion hänvisas till en omfattande original-litteratur.

Cystometri

Cystometri rekommenderas vid sacrumskada för bedömning av sakralrotsskada (Denis -88). I det akuta skedet ska blåsan avlastas med KAD för att förhindra blåsdistentionsskada och möjliggöra monitorering av vätskebalans. Cystometri kan liksom neurfysiologisk undesöning vara värdefulla i det subakuta skedet.

Fraktur, disk-, led- och och ledbandsskada

Naturalförloppet vid mindre uttalad kotkompression är relativt godartat och läker ofta till full restitution. Den bästa prognosen har måttliga kotkompressioner i bröstrygg (T1-T10), medan skador i ländryggen ofta ger residualsymptom. Skador i den thorakolumbala övergången har sämst prognos (Soreff -77). Prognosen vid fraktur i ländrygg är möjligen bättre än thoracolumbalt pga den mindre tendensen till kyfosutveckling. Paradoxalt läker således de flesta radiologiskt verifierbara måttliga kotpelarskador utan neurologi oftast till närmast full restitution medan radiologiskt ej påvisbara whiplash skador ej sällan ger upphov till kronisk invaliditet (Carette -94).

Vid mer uttalade skador, med mer än 50 % kotkroppskompression, ses däremot i regel residualsymptom, oftast i form av värk (Soreff-77). Ryggsmärta är det helt dominerande symptomet efter kotfraktur, och föreligger i 70-90 % av fallen med residualbesvär (Malcolm -81). Värken kan lokaliseras till såväl frakturområdet som övriga delar av ryggen. Den nedre ländryggssmärtan antas uppkomma genom kompensationsmekanismer (krav på öad lordosering) pga thorakolumbal posttraumatisk kyfos (Soreff-77, Hitchon - 97, Willen -90). Transfeldt (-90) differentierade mellan mekanisk smärta, central dysestesismärta och smärta sekundärt till spasticitet, och rapporterade regress av mekanisk smärta och dysestesismärta, men ej av spasticitet, efter sen dekompression och korrektion av posttraumatisk kyfos

Posttraumatisk kyfos

De flesta auktoriteter understryker betydelsen av kyfosvinkeln för såväl operationsindikation som för utvärdering av behandlingsresultat. Denna uppfattning styrks av erfarenheter från operativ behandling av scolios. Det är välkänt att Harringtoninstrumentering (HRI) vid scolios har en tendens att minska den lumbala lordosen och flera (Aaro -83, Cochran -83, Lagrone 88) men ej alla (Danielsson -00) författare har rapporterat en korrelation mellan ländryggssmärta och lumbal kyfos.

Farcy (-90) har föreslagit att kyfosvinkeln ska uttryckas relativt till den normala sagittala konfigurationen i respektive segment. Den segmentella normala kyfosen är i bröstryggen 5 grader, i övergången bröst- ländrygg är ryggen rak, och lumbalt är segmenten i 10 graders lordos. Detta innebär att den uppmätta vinkeln i bröstryggen (T1-T11) ska minskas med 5 grader, för T11-L2 gäller den uppmätta vinkeln, och för L2-L5 ska vinkeln öas med 10 grader för erhållande av s.k. sagittalt index.

Risken för uppkomst av posttraumatisk kyfos beror på flera faktorer såsom progredierande kollaps av kotkropp (Benson -88), bakre ligamentär instabilitet (Krompinger -86) och diskskada (Lindsey och Dick -91). Ett samband mellan smärta/funktionsnivå och kyfosvinkel har rapporterats av flera författare och man har rekommenderat allt mellan 15° och 40° graders kyfos vid kotfraktur som indikation för operation (Roberts -70, Lewis-74, Jacobs-80, Soreff – 82). Edwards (-87) och Gertzbein (-88) angav att kyfos över 20° och Krompinger (-86) att kyfos över 30 graders kyfos innebär facettledssubluxation med risk för uppkomst av symptomatisk posttraumatisk kyfos.

I likhet med Nicolls observation att "significant deformity is compatible with perfect function" såg dock ej Svensson (-84) eller Willen (-85) någon korrelation mellan kyfosvinkel och smärta efter HRI. I en av få studier med kvantifiering av det funktionella resultatet med validerade outcome-mått jämfördes konservativ och operativ behandling i en liten serie patienter (n=24) och man fann ingen skillnad i resultat mellan behandlingstyperna vad gäller Roland score och SF 36 och fann ej heller någon korrelation till graden av kyfos (r<0.10) (Kraemer 96).

Dokumentationen för det ofta angivna sambandet mellan kyfos och smärta vid fraktur är ej övetygande. Möjligen gäller sambandet endast för högre grader av kyfos. De indirekta argumenten för återställande av normal sagittal konfiguration är dock starka och en normalisering av denna är ett huvudmål vid behandling av kotpelarskador.

Vid sakrumfraktur är naturalförloppet oftast relativt godartat, förutsatt att neurologisk skada eller övrig bäckenskada ej föreligger. Sakrumfraktur är dock ofta associerad till skador i övriga delar av bäckenet vilket påverkar naturalförloppet. Vid mer uttalad sakrumskada med neurologiskt bortfall är prognosen bättre vad gäller blåsfunktion vid unilateral än vid bilateral skada, vilket förklaras av blåsans bilaterala innervation (Gunterberg -76).

Neurologisk skada

Vid hög halsryggskada (C1, C2) avlider upp till 1/3 redan på olycksplatsen pga SCI i närheten av respirationscentrum i medulla oblongata. Vid skada av nedre halsrygg är frekvensen SCI högre men mortaliteten lägre. Vid luxationer, vilket fr.a. förekommer i nedre halsrygg, är komplett SCI vanligt, och har rapporterats föreligga i upp till 30 % av fallen med unilateral facettledsluxation och i 84 % av fallen med bilateral luxation (ATLS -89).

Mortaliteten vid SCI är ej helt enkel att ange pga avsaknaden av standardiserade mått. Död på olycksplats vid SCI är svårt att kvantifiera, död på akutsjukhus beror bl.a. på definition av "akuttiden". Död under den initiala sjukhustiden har rapporterats inträffa hos 4 - 17 %. Ã…lder skadenivå och Frankelgrad är viktiga prognostiska faktorer för överlevnad. Mortaliteten är 6.6 ggr högre för SCI på nivån C1-3 , 2.5 ggr högre för C4,5 och 1,5 ggr högre för C6-8 än för skada nedom T1 (De Vivo -92).

Ã…ldersfaktorn är mycket avgörande, pat över 50 år har en nästan 10 ggr högre mortalitet än de under 30 år (Whiteneck -92). De flesta dödsfallen inträffar hos de med neurologiskt kompletta skador. Pat. med Frankel A har en 3,9 ggr högre mortalitet än de med Frankel D. Respiratoriska komplikationer, i synnerhet pneumoni, utgör den vanligaste dödsorsaken (Gerhart -91, De Vivo -92). Långtidsöverlevnaden vid SCI är hög. I ett amerikanskt material på 9135 patienter med SCI var 12 års-överlevnaden 85%, jämfört med förväntade 88 %. Paraplegikers överlevnad är endast marginellt lägre än normalpopulationens. Patienter med tetraplegi har å andra sidan en betydligt nedsatt långtidsöverlevnad. Individer över 50 år med tetraplegi har rapporterats ha en median överlevnadstid på endast 2 år (De Vivo-92).

Den neurologiska skadenivån definieras som den mest kaudala ryggmärgsnivån med normal sensorisk och motorisk funktion. Vid komplett skada ses ofta en zon med delvis bevarad neurologisk funktion, kallad Zone of Partial Preservation (ZPP). Denna kan omfatta upp till tre neurologiska segment. Vid Frankel A och B kan den neurologiska nivån förbättras ett eller ibland t.o.m. två segment under den akuta skadenivån, dock ej under ZPP.

Vid neurologisk skada ses ofta kvarstående neurologiskt bortfall, allt från funktionellt beskedliga sensibilitetsbortfall till blåsstörning med para- eller tetraplegi. Vid skada på nervrot ses ofta en förbättring med tiden medan prognosen är sämre vid ryggmärgsskada. Vid partiell ryggmärgsskada ses oftast en successiv förbättring av det neurologiska bortfallet medan

s.k. kompletta skador (Frankel A) s.k. tvärsnittslesioner, med mycket få undantag ej förbättras. I de flesta stora serier över patienter med SCI anges dock att en liten andel (1-2 %) av initialt kompletta fall har blivit gångare (Hansebouts –82). Orsaken kan naturligtvis vara initiala svårigheter att bedöma neurologin, som vid bl.a. spinal shock. Det bör dock hållas i minnet att ryggmärgen i de flesta fall av komplett skada är intakt (Bunge -89), vilket teoretiskt möjliggör neurologisk restitution.

Det neurologiska bortfallet beror på skadans grad och utbredning i ryggmärgen. De huvudsakliga långa banorna i ryggmärgen är tractus corticospinalis, spinothalamicus och baksträngarna. Tractus corticospinalis är belägen anteriort och skada medför ipsilateral förlust av motorik. Tractus spinothalamicus går anterolateralt i märgen och skada medför förlust av smärta och temperaturkänsel. Baksträngarna är som namnet antyder belägna posteriort och skada medför förlust av proprioception, vibration och lätt beröring.

Vid inkomplett skada är neurologisk förbättring närmast regel. Patienter med Frankel C och D förbättras vanligen, Frankel B mer sällan (Fig.28). Förbättringen har i experimentella studier korrelerats till både graden av trauma och durationen av kompression (Dolan -80, Nyström och Berglund -88, Delamarter-95). Ju tidigare förbättring inträffar desto bättre är prognosen.

Frankelgrad	Definition
A	Komplett neurologiskt bortfall
B	Enbart sensoriska funktioner
C	Ej funktionell motorisk funktion
D	Funktionell motorisk funktion
E	Full motorisk och sensorisk funktion

Figur 8. Klassifikation av neurologisk skada enligt Frankel

Trots att total anatomisk delning av ryggmärgen sällan inträffar så är det neurologiska bortfallet ofta komplett. Detta faktum samt det förhållandet att en sekundär försämring av neurologiska bortfallet kan inträffa har lett till en "secondary injury theory". Förekomsten av en sekundär skada föreslogs redan 1911 av Allen, som fann att myelotomi och avlägsnande av posttraumatisk hämatomyeli gav neurologisk förbättring hos hund med experimentellt inducerad SCI. Allen postulerade förekomsten av en giftig faktor i det hämorrhagiska nekrotiska materialet som gav ytterligare neurologisk försämring. I en experimentell studie på hund rapporterade Delamarter (-95) att dekompression inom 1 timme, men ej efter 6 timmar, resulterade i regress av paraplegi, vilket stöder såväl teorin om en sekundär skada som tidig de-kompression vid SCI.

Patofysiologin för den sekundära neurologiska skadan är oklar. Man har föreslagit förändringar i bl.a. cirkulation (förlust av autoregulation, hypotension, blödning, försämrad mikrocirkulation, vasospasm, thrombos), elektrolytbalans (särskilt öad intracellulärt calcium), och biokemiska processer (neurotransmittorackumulering, lipidperoxidation, m.m.) som orsak till en progressiv posttraumatisk destruktion av ryggmärgsvävnad, även kallad "autodestruktion" (Tator -91). För en mer heltäckande genomgång av området hänvisas till den omfattande litteraturen på området. Ur ett kliniskt perspektiv är området av betydelse mot bakgrund av de positiva behandlingseffekter som rapporterats med methylprednisolon (se Farmakologisk behandling).

Uttalad thorakal kotpelarskada är ofta komplett pga den smala spinalkanalen i bröstryggen. Vid skador i den thorakolumbala övergången (T11-L1) är frekvensen neurologisk skada lägre. Vid den s.k burstfrakturen, vilket är den typiska thorakolumbala frakturen, föreligger neurologisk påverkan hos 30-60% av patienterna. Trots benfragment som i samtliga fall men i varierande grad förtränger spinalkanalen är neurologisk påverkan vid burstfraktur således långt ifrån regel (Trafton –84, Fontijne -92, Magerl -94). Denis (-83) angav neurologi hos 47 %, Magerl (-94) hos 32 % och Sjöström (-95) hos 45 %. Komplett skada vid thorakolumbal burstfraktur är ovanlig, Sjöström rapporterade 0/67, Denis 1/59 och Kaneda 2/150.

Sambandet mellan grad av spinalkanalsförträngning och neurologisk påverkan är relativt lågt. Flera författare har ej kunnat påvisa någon korrelation (Lindahl -83, Gertzbein -88), medan andra har rapporterat att högre grader av förträngning är associerat till en öad risk för neurologisk påverkan. Trafton och Boyd (-84) rapporterade att en förträngning över 50 % och Denis ( -83) att en förträngning över 75 % ger en öad risk för neurologi. Hashimoto (-88) undersöte samma relation i ett stort material av 112 patienter med burstfraktur och fann en signifikant skillnad i spinalkanalarea hos patienter med neurologi jämfört med patienter utan neurologi. Detta gällde för såväl epikonusnivå (T11-T12), konus (L1) och cauda equina nivå (L2-L5). Man angav en genomsnittlig grad av förträngning hos de med neurologi på de tre respektive nivåerna till 35 %, 45 % och 55 %. Fördelningen motsvarar nervstrukturernas skiljda känslighet för trauma på de olika nivåerna.

Orsaken till svårigheten att korrelera grad av förträngning till neurologi beror med all sannolikhet på att den neurologiska skadans omfattning huvudsakligen avgörs i skadeögonblicket (Sandler och Tator -76), och att detta ej direkt återspelas av den radiologiska analysen. Panjabi (-95) har i en elegant biomekanisk studie visat att spinalkanalsförträngningen är ett dynamiskt förlopp med den maximala förträngningen 85 % större i "skadeögonblicket" än omedelbart efter, då en viss spontan reposition inträffat, vilket förklarar den bristande korrelationen i vissa studier mellan grad av förträngning och neurologiskt bortfall.

Denis (-83) rapporterade att 6 av 29 konservativt behandlade patienter med burstfraktur utan primär neurologi utvecklade sekundära neurologiska bortfall och betraktade, som nämnts, alla burst frakturer som instabila. I Kanedas (-97) serie på 150 burstfrakturer debuterade det neurologiska bortfallet direkt vid skadan hos 136, hos de resterande 14 först mellan 1 och 6 månader. Försämringen förklarades av öad kyfos och instabilitet. Utveckling av sekundär neurologi förekommer således även om de flesta författare rapporterat en låg eller ingen risk för sekundär neurologisk försämring vid burstfraktur (Cantor -93, Chan -93, McEvoy -85, Mumford –93, Reid -88). Skillnaden i de olika materialen kan förklaras av selektionsmekanismer, i de operativa serierna ansamlas de fall som komplicerats av neurologi. Vid C-skada är dock risken för sekundär försämring av neurologi betydligt större (Magerl -94).

Fragment i spinalkanalen vid burstfraktur absorberas med tiden. I en prospektiv undersöning rapporterade Sjöström (-95) att av en postoperativ förträngning av spinalkanalen på i medelta1 18 % (-4 % till 62 %) så återstod endast 2 % (-16 % till 29 %) efter ett år. Resorbtion av dessa fragment har även rapporterats vid konservativ behandling (Chakera-88 Willen 89, Johnsson -91, Mumford-93).

Willen (-89) rapporterade dock en lägre frekvens av resorbtion av fragment i kanalen, särskilt vid över 50 % förträngning. Yazici (-96) jämförde resorbtion av benfragment vid operativ och konservativ behandling och fann en högre grad av resorbtion bland de opererade, vilket även Sjöström noterade vid en jämförelse mellan sin egen serie och Mumfords konservativa serie.

Vid operation lades tidigare vikt vid att avlägsna fragment ur spinalkanal även om neurologisk påverkan ej förelåg. Kirurgiskt avlägsnande eller reposition av intraspinala fragment rekommenderas i dag endast vid neurologisk påverkan eller betydande reduktion av spinalkanalens area, då risk för uppkomst av sekundär spinal stenos ej kan uteslutas. Paradoxalt nog så ledde således datortomografins införande till en överdriven oro och sannolikt överbehandling av s.k. burstfraktur (Sjöström -95).

Posttraumatisk syringomyeli

Posttraumatisk syringomyeli är relativt ovanlig och uppträder oftast sent. För den allmänna orienteringens skull ges en kort översikt. För mer komplett information hänvisas till speciallitteratur.

Sent upprädande neurologisk försämring kan orsakas av posttraumatisk syringomyeli, som har rapporterats i 1-8 % av patienter med traumatisk paraplegi. Syringomyeli ses dock även efter mindre grader av SCI, t.ex. efter thorakalt diskbråck. Posttraumatisk syringomyeli uppträder i medeltal 4-9 år efter trauma men har observerats så tidigt som efter 2 månader och så sent som 30år efter trauma. Patofysiologin är oklar men involverar sannolikt initial nekrotisering med sekundär likvifiering och cystbildning. Cystan antas förstoras genom trycköningar, som vid hostning, nysning och fysisk ansträngning, vilket ger öat intrathorakala och abdominala tryck som fortplantas till epidurala vener med öad transmission av CSF genom ryggmärgen (Vernon-80, Eismont -84, Rossier -85, Williams -90).

Små cystor kan vara asymptomatiska. Det vanligaste initiala symptomet är smärta (62 %), följt av sensibilitetsstörning (25 %) och kraftnedsättning (5 %) (Vernon -80, Rossier -85). Vid hög cervikal syrinx förekommer kranialnervssymptom som ansiktssmärta, dysphagi, talsvårigheter m.m.. Andra symptom kan vara spasticitet, öad svettning och arthropati med sekundära ledförändringar. Smärtan är ofta lokal över spinalutskottet på skadenivån och/eller strålar ut i rygg och armar.

Naturalhistorien är oklar och risken för progressiv försämring är svårbedömd. Flera författare har rapporterat neurologisk försämring vid konservativ behandling, men smärtan kan övergå i hypoalgesi med tiden (Vernon -80). Akut försämring förekommer, ofta utlöst av trauma, och det neurologiska bortfallet kan vara irreversibelt.

Behandling

På skadeplats

Vid högenergitrauma bör medvetenheten redan på skadeplatsen vara hög om att en allvarlig rygg eller nackskada kan föreligga. Kotfraktur ses även vid måttligt trauma och ju större trauma desto större risk för SCI. Trafikolycka och fall över 5m är associerat till en hög risk för SCI.

Vid SCI föreligger associerad skada i andra organsystem i över 60 % av fallen. Ca 5 % av skallskadefall har en ryggskada och, vice versa, upp till 25 % av ryggskador har rapporterats ha en skallskada. Det har angivits att upp till 5-25 % av patienter med SCI får en förvärrad skada pga oförsiktighet vid det akuta omhändertagandet (ATLS-89, Wilberger -96).

Bohlman (-79) rapporterade en fördröjd eller initialt missad diagnos hos 100 av 300 patienter som vårdars för en traumatisk halsryggskada. Vid högenergitrauma och vid medvetslös patient måste man således betrakta patienten som potentiellt ryggskadad tills motsatsen är bevisad. Oförsiktiga rörelser av ryggen kan ge irreversibel neurologisk skada. Påfrestningar på kotpelaren vid all förflyttning av patienten måste minimeras.

Bedömningen på skadeplatsen och den första "framtagningen" av en patient med kotpelarskada ur t.ex. bil är av allra största betydelse för att begränsa neurologiskt bortfall (Green 87). Primärt placeras huvudet i neutralläge med mycket lätt drag under käkar, all rörlighet i halsrygg undviks, därefter påsätts halskrage. Vid första förflyttning av patient från skadelokalisation till vacuum-madrass eller "spine board" används s.k. "scoop-bår" som ej kräver lyft av patient för att anläggas, båren sticks in från sidorna och ihopkopplas i huvud och fotända.

Man bör vara medveten om att även blockvändning kan ge förskjutningar av kotpelaren med risk för neurologisk försämring. Experimentellt har påvisats över 2cm translation vid blockvändning av kadaver med alla ligament delade (McGuire -87). Under transport stabiliseras halsryggen med halskrage samt ytterligare stöd med sandsäckar, tejp eller manuellt. Bålen kan stabiliseras på flera sätt, med stödskena, s.k. "spine board", eller med vacuummadrass. Ett "spine board" har rapporterats ge acceptabel immobilisering av kotpelaren (McGuire -87), men ger mer trycksymptom än vacuum-madrass (Chan -96). Patienten bör dock ej ligga på spine board mer än 2 timmar pga risken för trycksår. Nya generationens "spine board" är väsentligen förbättrade i detta avseende och är att jämföra med sjukhussäng i trycksårsavseende. I Sverige används oftast vacuummadrass, med överflyttning till spineboard vid ankomst till akutmottagning. "Spineboard" avlägsnas först när kotpelarskada uteslutits kliniskt/radiologiskt.

Adekvat syrsättning är viktigt ej enbart för allmäntillståndet utan även för att tillgodose ryggmärgens syrebehov. Detta åstadkommes genom upprätthållande av respiration, blodtryck och cirkulation. ABC principen (Andning, Blödning, Chock) har som vid all traumabehandling första prioritet. Fria luftvägar måste säkras även om halsryggskada misstänks. Vid assisterad ventilation ska en så neutral position av nacken som möjligt eftersträvas och vid intubation bör hyperextension undvikas (Garfin -89).

Mycket talar för att överlevnaden och graden av neurologisk skada har förbättrats de senaste åren p.g.a. ett förbättrat primärt omhändertagande på skadeplatsen av ambulanspersonal (Tator -93). Dokumentation av status och given behandling är viktigt för att vårdkedjan för ryggskadade ska fungera och kontinuerligt förbättras.

På akutmottagning

På sjukhuset ska den akut ryggskadade patienten behandlas enligt ABC, med särskild uppmärksamhet på betydelsen av perfusion av ryggmärg (blodtryck, syrsättning) och möjligheten av neurogen chock (lågt blodtryck, bradycardi, varm hud). Neurogen chock måste särskiljas från hypovolem chock (lågt blodtryck, tachycardi, kallsvettig hud). Patienten ska vårdas i sängläge i "spine board"/vacuum-madrass och halskrage tills skadans natur fastställts.

Övervakning efter ankomst till sjukhus är viktigt särskilt vid neurologisk skada med upprepade neurologiska undersöningar, helst utförda av samma person, för att upptäcka neurologisk försämring, vilket oftast motiverar akut operation. Neurologiskt status bör protokollföras och dokumenteras enligt ASIA formuläret.

Fig 9. Dokumentationsmall av neurologiskt status enligt American Spinal Injury Association (ASIA).

Efter initial bedömning med uppskattning av möjlig skadenivå och eventuellt neurologisk skada röntgas hela kotpelaren. Detta gäller utan undantag vid medvetslös patient och vid multipeltrauma. Skada kan ej uteslutas på annat sätt.

Vid ansikts- eller huvudskada bör halsryggskada misstänkas. Sidobild av halsrygg kan ibland utföras direkt på akutmottagningen. Om positivt undersöningsfynd kan skallsträck direkt anläggas. Initialt kan skadenivån avgöra sträckets storlek, med 0,5 kg per nivå, t.ex. 1 kg för C2 fraktur, 3 kg för C6 skada et. c. Efter konsultation av ryggkirurg kan sträcket modifieras. Vid luxation krävs betydligt kraftigare sträck för reposition, ofta upp mot 20 kg.

Spiral CT rekommenderas av vissa för screening av multipelskadade vad gäller såväl huvud, thorax, buk, bäcken och kotpelare. Grundrekommendationen är dock att använda slätröntgen för screening av kotpelarskada. Den enkla sidobilden av ryggraden utgör den viktigaste, snabbaste radiologiska metoden för screening av kotpelarskada (Slucky -94), men bör kompletteras med fullständig röntgenundersöning, alternativt spiral CT, när patientens tillstånd så tillåter.

Medicinska behandlingsprinciper

Vid SCI måste hänsyn tas till ett flertal faktorer som hotar komplicera förloppet. Hög paraplegi utgör ett livshotande tillstånd. På 50-talet var 3-månadersmortaliteten vid tetraplegi 35 %. En öad förståelse av patofysiologin har sänkt mortaliteten vid tetraplegi till 6,8 % (Hachen -77).

Den vanligaste (40 %) orsaken till tidig död är lungkomplikationer (DeVivo-89). Skada nedom C5 sparar n. phrenicus och diafragma, den viktigaste muskeln för inspiration. Även skada nedom C5 t.o.m. övre bröstryggen ger dock en påtaglig respiratorisk påverkan genom att flertalet expiratoriska muskler påverkas med en sänkning av vitalkapaciteten med upp till 65 % (Fugl-Meyer -71). Sekretansamling är vanlig även vid intakt diafragmaandning och kombinationen nedsatt vitalkapacitet, atelektas och pneumoni resulterar ej sällan i respiratorisk insufficiens. Denna behandlas med sygastillförsel samt vid behov assisterad ventilation med tracheostomi. Pat bör vid akut SCI behandlas på IVA med andningsövningar, vändningsschema, bronchialtoilett, frekventa kontroller av lungröntgen och blodgaser. Den förbättrade respiratoriska vården anses vara orsaken till den förbättrade överlevnaden (O´Donohue -76).

Kardiovaskulära komplikationer hotar vid hög paraplegi pga utslagen cerebral kontroll av sympatikus. Hypotension uppstår genom perifer vasodilatation och sinusarrest/bradycardi pga ej sympatikusbalanserad vagusvervikt, särskilt vid manipulation av övre luftvägar vid t.ex. bronchialtoilett. Den muskulära paresen leder till perifer ansamling av blod med ytterligare negativ effekt på cirkulation och blodtryck. Sittande ställning kan leda till uttalad postural hypotension. När den spinala chocken avklingar (vanligen minuter till timmar, ibland veckor) återkommer den autonoma styrningen och blodtryck kan regleras i sittande och stående.

Autonom dysreflexi uppträder vanligen ej förrän en månad efter skadan och innebär uttalad huvudvärk, spasticitet, svettning ovan skadenivån, ansiktsrodnad, hypertension och bradycardi. Tillståndet beror på sympatisk överaktivitet och kan ge upphov till kramper, hjärnblödning och vara livshotande (Linden -80, Thyberg -92). Autonom dysreflexi kan utlösas bl.a. av övertänjning av blåsa och obstipation och man bör omedelbart kontrollera urinkateter och utföra rektalpalpation. Om blodtryck ej normaliseras ges farmakologisk behandling mot hypertensionen (Linden -80). KAD är nödvändigt (Wyndaele –85). Om så ej sker övertänjs och skadas blåsan. KAD innebär dock risk för UVI och intermittent kateterisering ska snabbt inledas. Adekvat vård av blåsfunktion i det akuta och subakuta skedet har stor betydelse för att undvika sena allvarliga komplikationer från urinvägar såsom njurinsufficiens (Barton -84, Fam -88, Thyberg -94).

DVT med risk för lungemboli inträffar hos upp till 40 % av patienter med SCI under de tre första månaderna efter SCI om antikoagulantia ej gives profylaktiskt (Van Hove -78).

Myllynen (-85) jämförde ryggfrakturpatienter med och utan SCI och rapporterade att alla patienter med SCI utvecklade DVT, med lungemboli hos 9%, medan ingen patient utan SCI fick DVT eller lungemboli. Det är således uppenbart att profylax med bl.a. antikoagulantia är nödvändigt under de tre första månaderna, därefter utgör spasticiteten ett visst skydd och antikoagulantia kan avvecklas (Weingarden -92). Vissa patienter kräver dock längre tids behandling.

Gastrointestinala komplikationer vid spinalt trauma omfattar paralytisk ileus, ulcus ventriculi och pancreatit (Neumayer -90). Gastrointestinal blödning uppkommer hos upp till 20 % av patienter med SCI, vanligen p.g.a. stress-ulcus, vilket motiverar profylax med antacida och H2-antagonister. Behandling av SCI med högdos-steroider öar ytterligare risken. Svårigheten att konstatera akut buksjukdom hos patienter med komplett SCI får ej underskattas, frånvaro av buksmärta och muskeldefence kan ej tas som intäkt för att akut buk ej föreligger (Berrly -84, Albuquerque -92).

De öade metabola kraven nödvändiggör noggrann övervakning av nutrition. Viktminkning är regel och består av minskad muskelmassa men ej fett (Laven -89). Malnutrition bidrager till den känt öade infektionskänsligheten. Trycksår på sacrum och hälar är vanligt och måste förebyggas med specialmadrasser och vändschema i ett mycket tidigt skede.

Som framgår av ovannämnda korta sammanfattning ställer den akuta vården vid SCI stora krav på behandlande enhet för att begränsa den livslånga invaliditeten. Det akuta omhändertagandet måste ske i intimt samarbete mellan ryggkirurg och anestesiolog med parallell diagnostik och behandling, och vid multitrauma måste samordning ske med ett flertal specialister för optimal handläggning av skall-, ansikts-, thorax-, buk- och extremitetsskador.

En sällan studerad fråga är huruvida akut ryggkirurgi är förenad med en förhöjd komplikationsrisk vid multitrauma och allmänt svårt skadade patienter. McLain och Benson (-99) studerade prospektivt multipelskadade patienter med kotfraktur och jämförde reultatet med icke multipelskadade och fann att akut behandling (inom 24 timmar) ej var förenat med någon öad komplikationsrisk. Ingen DVT, lungemboli, trycksår, djup infektion eller sepsis förekom i någon av grupperna. Som väntat försämras dock outcome vid multipeltrauma (Hebert och Burnham -00).

Akut operativ behandling av femurfraktur har visats minska dödligheten och praktiseras i dag allmänt. Femurfraktur har av Rupp (-94) rapporterats vara kombinerad med en kotpelarskada i

3.5 % av fallen, varvid femurfrakturen i allmänhet märgspikas först. Rupp angav att 4/7 ryggfrakturer vid femurfraktur ej var diagnostiserade vid märgspikningen och att man i 5/7 ej kunde utesluta neurologisk försämring av märgspikning. Ett kadaverexperiment visade att traktion av nedre extremitet visade en dislokation av ryggskadan. Undersöningen understryker rekommendationen att hela kotpelaren måste röntgenundersöas vid högenergitrauma och att hänsyn måste tas till ev. ryggskada vid märgspikning av femur. Vid fraktur-dislokation (B- och C- skada) bör operation av ryggskadan före märgspikning starkt övervägas.

Farmakologisk behandling av SCI

Som tidigare angivits anses vävnadsskadan vid SCI kunna leda till sekundära destruktiva processer vars förhindrande skulle kunna förbättra prognosen (Tator -90, Holtz-90).

"Neuroprotection" är ett relativt nytt område som syftar till att farmakologiskt begränsa dessa sekundära destruktiva vävnadssvar vid neurotrauma. Trots att patogenesen för den sekundära skadan är ofullständigt klarlagd har ett antal substanser visats ha potentiellt användbara neuroprotektiva egenskaper, t.ex. steroider, gangliosider, endogena opiod peptid antagonister, N-methyl-D-aspartat, antioxidanter och cacium-kanal blockerare (Delamarter -99).

I många experimentella och kliniska studier har effekten av steroider vid SCI undersöts, med både negativa och positiva resultat. Med methylprednisolon i doser i storleksordningen 30mg/kg, d.v.s. långt högre än fysiologiska intervall, har positiva effekter påvisats experimentellt och kliniskt (Hall -85, Bracken -85). Mekanismen för effekten är ej klarlagd. Man har postulerat att effekten av steroider är via inhibition av lipidperoxidation och ej genom påverkan av glucocorticoidreceptorn (Hall-92).

Andra typer av steroider har framtagis för att optimera inhibitionen av lipidperoxidation. Exempel är tirilazad mesylat som visats förbättra motorisk funktion efter experimentell SCI hos katt (Anderson -91).

Endogena opioid peptider har visats förstärka vävnadssvaret vid SCI (Faden -90). Naloxon, en opiod antagonist, ingick i NASCIS 2 studien, en prospektiv randomiserad studie av SCI. Någon positiv effekt kunde dock ej påvisas (Bracken -90).

Gangliosider förekommer i höga koncentrationer i membraner i nervvävnad. Gangliosidbehandling har experimentellt visats förbättra funktionella resultatet hos möss efter hjärnskada (Ramirez -91). I den s.k. Maryland GM-1 studien, som var randomiserad, placebokontrollerad och dubbel blind, ingick 37 patienter som randomiserast behandlades med gangliosid eller placebo intravenöst. Samtliga patienter fick methylprednisolon och opererades akut. De flesta erhöll dopamin för att motverka neurogen chock. Gangliosid- behandling gav en signifikant högre andel patienter som förbättrades minst 2 Frankelgrader och även en högre motor score (ASIA) i nedre extremiteter. Resultaten antyder således en positiv effekt av gangliosid på restitution efter SCI (Geisler -91). Undersöningen baserades dock på ett lågt antal patienter och tillåter ej säkra slutsatser varför en större studie påbörjats.

Calcium kanal blockerare har studerats extensivt vid cerebrala cirkulatoriska störningar, eftersom de ger ett öat cerebralt blodflöde (Allen -83). Eftersom cirkulationen i hjärnan och ryggmärgen regleras likartat har man undersöt calcium blockerares effekt även vid SCI, med förhoppningen om positiv påverkan av posttraumatisk ischemi i ryggmärgsvävnad. Både positiva och negativa experimentella resultat har rapporterats (Guha-89, Holtz -89).

Corticosteroider har dock tilldragit sig det största kliniska intresset. I den första amerikanska National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS 1), en multicenterstudie över methylprednisolon vid SCI jämfördes 100 mg med 1000 mg methylprednisolon i.v. i 10 dagar (Bracken 85). Ingen skillnad sågs mellan de två doserna vad gäller neurologiskt utfall. De med högdosbehandling hade dock mer sårinfektioner. Eftersom ingen kontrollgrupp använts kunde ingen säker slutsats dras angående eventuell effekt av methylprednisolon på förloppet vid SCI.

I NASCIS 2 studerades placebo vs methylprednisolon vs naloxon (Bracken -90). Den randomiserade dubbel blinda multicenterstudien visade ingen neurologisk förbättring av steroidgruppen jämfört med övriga grupper. Vid analys av subgruppen med steroid administrerad inom 8 timmar sågs dock ett förbättrat neurologiskt utfall. Steroider gavs i form av högdos methylprednisolon, bolusdos 30 mg/kg kroppsvikt + 5,4 mg/kg kroppsvikt infusion under 23 tim. Någon skillnad i infektionsfrekvens sågs ej. Resultatet av denna undersöning har lett till en indikation för steroider vid SCI insatt senast 8 timmar efter traumat. Den positiva effekten av prednisolon ger visst stöd för "den sekundära skadeteorin" (Tator and Fehlings -91).

Eftersom den sekundära skadan med bl.a. nedbrytning av neuronala och mikrovaskulära membran pågår under längre tid än 24 timmar efter trauma (Hall -92) uppföljdes NASCIS 2 med NASCIS 3 där man jämförde efekten av 24 och 48 timmars behandling med methylprednisolon- och tirilazad mesylat- (lipid peroxidations hämmare) (Bracken -97). Ingen skillnad erhölls mellan 24 och 48 timmars behandling om steroid i dosering enligt ovan insattes inom 3 timmar efter trauma. Tirilazadbehandling gav liknande förbättring som 24 timmars methylprednisolon. Man rapporterade att 48 timmars steroidbehandling var bättre än 24 timmars vad gäller både motorisk och sensorisk restitution, om behandlingen insattes 3-8 timmar efter trauma.

Methylprednisolonbehandling vid SCI fortsätter dock att vara i högsta grad kontroversiell. Dels finns negativa studier (George -95), dels har NASCIS 2 och 3 studierna starkt kritiserats pga oklarheter i presentation av resultat, konklusioner baserade på subgrupps-analys och ej på totalmaterialet, som i NASCIS 2 ej visade någon positiv effekt av methylprednisolon, och pga det faktum att FDA godkännande aldrig söts (Nesathurai -98, Coleman -00).

Nedkylning av ryggmärg

Ett visst stöd finnes för att nedkylning av ryggmärg kan förbättra den urusla prognosen vid komplett SCI. En meta-analys av 11 studier av kylning av ryggmärg visade att 28 av 45 patienter med komplett skada förbättrades neurologiskt och 10 återfick gångförmåga, ett klart bättre resultat än vid traditionell behandling (Hansebout -84). Behandlingen är dock behäftad med ett flertal nackdelar och dess kliniska roll anses vara experimentell (Slucky and Eismont -94).

Regeneration av ryggmärg

Cheng (-96) rapporterade nyligen att experimentell delning av ryggmärgen och transplantation av perifera nerver med tillsats av fibroblast growth factor hos råtta återgav gångförmåga bättre än hos kontroller. Neural regeneration vid SCI är i dag långt ifrån en klinisk applikation men forskning som syftar till detta pågår och kan förhoppningsvis i framtiden förbättra situationen för patienter med komplett SCI.

Sammanfattningsvis så finns i dag ingen konsensus om att någon farmakologisk behandling, inklusive methylprednisolon, positivt påverkar neurologisk funktion vid akut SCI. Trots detta så följs i allmänhet följande riktlinjer baserade på NASCIS 2 och 3: methylprednisolon ges under 24 timmar om behandlingen insättes inom 3 timmar, och under 48 timmar om den insättes 3-8 timmar efter traumat. Om längre tid än 8 timmar förflutit finns ej något vetenskapligt stöd för steroidbehandling (Bracken -99).

Klassificering av Thorakal och Lumbal skada

Historik

Klassificering av kotpelarskador är nödvändig av flera skäl, fr.a. eftersom olika skadetyper kräver olikartad behandling. Förståelsen av det komplexa och kontroversiella området klassificering av kotpelarskador kräver en historisk återblick. Klassificeringssystem påverkas av förbättrad kunskap om uppkomstmekanism, biomekanik och fr. a. av förbättrade diagnostiska metoder som datortomografi (DT) och magnetresonanstomografi (MRT).

Såväl för skador i bröstrygg och ländrygg (Nicoll -49, Holdsworth -63, Denis -83, McAfee 83, Magerl -94) som för halsrygg (Allen and Fergusson -82, Cooper -90) finns ett flertal klassificeringssystem. Några allmänt accepterade klassificeringsssystem finns ej varför en allmän orientering av de olika systemen presenteras.

Stabilitetsbegreppet är centralt vid klassificering av kotpelarskada och ofta använt vid bedömning av behandlingsindikation. Redan på 30-talet poänterade Watson-Jones att så gott som alla leders stabilitet, även i kotpelaren, beror på intakta ligament. Nicoll (-49) var den förste som föreslog en uppdelning i "stabil" och "instabil" kotfraktur. Han ansåg att instabilitet endast förelåg vid ruptur av den bakre ligamentapparaten. Den mest accepterade definitionen på instabilitet är den av White och Panjabi (-78): "the inability of the spine under physiological loads to maintain relationships between vertebrae so that there is neither initial nor subsequent neurologic deficit, no major deformity, and no severe pain". Definitionen är vid och förutsätter kunskap om naturalförlopp. Eftersom naturalförloppet ofta är ofullständigt känt så blir stabilitetsbegreppet godtyckligt och har en begränsad användbarhet i den enskilda kliniska situationen. Instabilitetsbegreppets relativa karaktär måste understrykas och "instabilitet" bör definitivt ej likställas med att operationsindikation föreligger. Det är dock praktiskt att använda för att översiktligt ange en skadas potential att resultera i betydande besvär.

Sir Frank Holdsworths (-63, -70) indelning av thorakolumbala skador baserades på en uppfattning av kotpelaren bestående av 2 pelare, en främre och en bakre. Instabilitet ansågs föreligga om den bakre pelaren var skadad. Man vet idag att denna uppfattning ej är helt korrekt, en isolerad skada på den sk bakre pelaren är ej en tillräcklig förutsättning för instabilitet. Holdsworth introducerade 1963 begreppet "burstfraktur" vilket innebär att kotkroppsfragment är inslagna i spinalkanalen. Burstfrakturen är den mest uttalade kompressionsfrakturen. Han betraktade burstfrakturen som "stabil" pga intakta bakre ligament. Whitesides (-77) framhöll å andra sidan att burstfraktur ofta är associerad med neurologisk skada, och beskrev en subtyp av burstfraktur med bakre ligamentruptur, som karakteriserades som instabil.

Datortomografins införande på -80-talet gav möjligheten att direkt visualisera fragment inslagna i spinalkanalen. Även om dylika även kan påvisas vid traditionell röntgenundersöning, och dess effekt på subarachnoidalrummet är uppenbar vid myelografi, så resulterade det direkta avbildandet av rumsinskränkande fragment i spinalkanalen i en öad förståelse för uppkomstmekanismen av den neurologiska skadan. Operationsfrekvensen öade på 80-talet

p.g.a. denna tekniska landvinning och pga rapporter som visade fördelar med operativ behandling i form av kortare vårdtid, mindre kyfostendens samt förhoppning om att dekompression optimerar neurologisk restitution (Bradford -77, Jacobs -80, Denis-83, Willen -85).

Med datortomografins införande koncentrerades uppmärksamheten på kotkroppens bakre vägg, som vid burstfraktur definitionsmässigt är inslagen i spinalkanalen. Denis (-83) introducerade synen på kotpelaren som bestående av tre pelare, en främre (främre ligament och kotkroppens främre del), en mellandel (kotkroppens bakre del, bakre ligament och annulus fibrosus) och en bakre del (kotbågen med ligament). Denis klassifikation av frakturer i bröst- och ländrygg baseras på en integration av frakturens morfologi och den biomekaniska tre-pelarteorin.

Figur 10. Denis´klassifikation av thorakolumbala frakturer (Denis -83).

Denis´ typ	Skadad pelare
Kompressionsfraktur	Främre pelaren
Burstfraktur	Främre och mellersta pelaren
Typ A	Bägge ändplattor komprimmerade
Typ B	Övre ändplatta
Typ C	Nedre ändplatt
Typ D	Med rotation
Typ E	Lateral kompession
"Seat belt" skada	Bakre och mellersta pelaren skadad
Fraktur dislokation	Tre-pelarskada

I en experimentell studie rapporterade Panjabi (-95) att den mellersta kolumnen var närmare korrelerad till stabilitet än den främre och den bakre. Denis skiljde på mekanisk instabilitet som han ansåg förelåg även vid mer uttalad kompressionsfraktur och neurologisk instabilitet som ansågs föreligga vid samtliga burstfrakturer, flexions-distraktions-skada och fraktur-dislokation. McAfees´ (-83) klassifikation liknar Denis´ men skiljer på stabil och instabil burstfraktur beroende på den bakre pelarens integritet. Konsensus råder således ej över huruvida burstfrakturen ska betraktas som stabil eller instabil.

I dag lägger man ånyo, i likhet med Nicoll (-49) och Holdsworth (-60), stor vikt vid de bakre stukturerna vid stabilitetsbedömning (McAfee -83, Magerl -94) och mindre betydelse vid den mellersta "pelaren". James (-94) rapporterade att stabiliteten i kompression till 60 % beror på den främre pelaren och till 30 % av den bakre, med den mellersta pelaren av begränsad betydelse.

Stabilitetsbegreppet kan generellt naturligtvis ej reduceras till en fråga om de bakre strukturernas integritet. Harms har poängterat Whitesides syn på kotpelaren, dvs betydelsen av att vid behandling av kotpelarskada förstå grundläggande biomekaniska principer med den främre pelaren fungerande som viktbärande och den bakre ligamentapparaten som s.k. "tensionband" (Stolze och Harms -99).

Många författare anger, oberoende av bakre strukturers status, att kompressionsskador (typA), vilka utgör ca 2/3 av alla skador, är instabila vid uttalad grad av kotkroppskompression, kyfos eller spinalkanalsförträngning. Graden av deformering som angivits utgöra gränsvärde för instabilitet varierar men oftast anges 50 % kompression, 20° -30° kyfos eller spinalkanalsförträngning > 50 % (Weitzman -90). Stabilitetsbegreppet är således i högsta grad relativt och kan ej utan vidare användas för indikationsställning för behandling av kotpelarskador (Gaines -84, Bradford -77).

För flexions-distraktionsskador och fraktur-dislokationer, som huvudsakligen förorsakas av distraktions- (typ B) och rotationsvåld (C) är koncencus högre. Enighet råder om att dessa skador bör klassificeras som instabila och operativ behandling rekommenderas allmänt (Lewis -74, Argenson -93, Gertzbein -94).

Instabiliteten beror till stor del på att dessa skador är associerade till skada av den bakre ligamentapparaten, som har begräsad läkningsförmåga, till skillnad från rent skeletal skada som vid kompressionsvåld. Den historiska uppfattningen om den bakre ligamentapparaten som varande av avgörande betydelse för stabiliteten och därmed för prognosen har stärkts av senare års klinisk erfarenhet och även av biomekaniska studier (Neumann -95). Tillkomsten av MRT i rutinmässigt kliniskt bruk på 90-talet har förbättrat möjligheterna att bedöma mjukdelsskador. Säkerheten för diagnostik av ligamentskador med MRT är dock fortfarande svårbedömd, även om större sådana kan visualiseras.

AO-klassificering

Även om Denisklassifikation av thorakolumbala skador fortfarande ofta användes så är den nyaste klassifikationen lanserad av Magerl et al. (-94), ofta kallad AO-klassificering, i dag den mest accepterade. Den lägger större avseende vid de bakre strukturernas integritet och tonar ned betydelsen av den mellersta pelaren. Den kombinerar i likhet med andra system uppkomstmekanism med patomorfologi. AO-klassificeringen baseras på patomorfologiska studier av 1445 konsekutiva thorakolumbala frakturer och utgår från förmodad skademekanism med prognostiska överväganden tagna i beaktande. Grundkonstruktionen är enkel med möjlighet till mer detaljerad klassificering, vid behov. Den är lätt överskådlig och reflekterar skadans svårighetsgrad och prognos, samtliga faktorer av vikt för den kliniska användbarheten. Eftersom frekvensen av neurologiskt bortfall och läkningspotentialen försämras för varje steg i skalan är den väl lämpad för kliniskt bruk, nivån i skalan antyder huruvida operativ behandling bör övervägas.

Den grundläggande klassifikationen innebär uppdelning i tre typer beroende på skademekanism: kompression (A), distraktion (B) och rotation (C).

Figur 11a. Kompressionsfraktur = Typ A fraktur (Magerl -94).

Figur 11 b. Distraktionsskada = Typ B skada. Till vänster av flexionstyp, till höger av extensionstyp (Magerl 94).

Fig 11C. Rotations/Translationsskada = Typ C skada (Magerl -94)

I Magerls material av 1445 konsekutiva skador fördelade sig skadorna enligt följande: 66 % A, 15 % B och 19 % C skador. Neurologisk skada förekom i 22 % i hela materialet, i 14 % vid A, 32 % vid B och i 55 % av fallen vid C skada. Grunduppdelningen i de tre typerna utgör en gradvis mer instabil skada från A, B till C. De tre typerna uppdelas i undergrupper (A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3), även här hierarkiskt ordnade med gradvis öad skada.

A-skada innebär en kompressionsfraktur av kotkropp, vilken kan vara av tre olika sorter:

A1 Kotkompression A2 Splitfraktur A3 Burstfraktur

Typ A karakteriseras av skada av kotkroppen genom kompression, de bakre ligamenten är definitionsmässigt intakta. Graden av instabilitet öar från A1 (s.k. wedgefraktur), som kan betraktas som stabil, till A3.3. (komplett burstfraktur: isärsprängning av hela kotkroppen med vertikal laminafraktur posteriort), som är instabil. Läkningsbetingelserna för A skada är goda eftersom inga ligamentära skador föreligger. Endast 2 % av A1 skadorna hade neurologisk skada jämfört med 4 % i A2 och 32 % i A3.

B-skada innebär en kombinerad främre och bakre skada:

B1 Bakre lig .ruptur + främrekompressionsfraktur/diskskada (flexionsskada) B2 Lamina fraktur + horisontell fraktur kotkropp (Chancefraktur) B3 Främre diskskada + bakre fraktur (extensionsskada)

Figur 13a. Ung kvinna som hoppat vid flyktförsöfrån fönster, 8m. höjd. Ã…drog sig trimalleolär fotledsfraktur och kompressionsfrakturer av T12, L1,L2 och totalruptur av bakre ligament T12-L1, dvs en B1 skada med 43° kyfotisk felställning T11L3.

Figur 13b. AP-bild visar öat avstånt mellan spinalutskott T12 och L1 (45 mm) indikerande bakre lig. ruptur och därmed B-skada.

Figur 13c. MR visar ruptur av lig. flavum T12-L1, samt öad signal i mjukdelar mellan spinalutskott som uttryck för hämatom och ruptur.

Figur 13d. Postoperativt pedikelskruvfixation T11-L3 med normaliserad sagittal konfiguration.

Typ B skada karakteriseras av delning av främre eller bakre strukturer genom distraktion och därmed instabilitet i tension. Denna är ofta kombinerad med instabilitet även i kompression eftersom A-skada ofta är delfenomen i B skador. Läkningsbetingelserna för diskoligamentära skador, vilka är typiska för B skada, är dåliga, med öad indikation för kirurgisk stabilisering (Louise -77). Behandlingen av B-skador är operativ, möjligen med undantag av B2, där konservativ behandling kan övervägas.

C-skada innebär en främre och bakre skada kombinerad med rotationsinslag:

C1 Kompression med rotation C2 Distraktion med rotation C3 Specialtyper med rotation

Typ C skada innebär en A- eller B- skada med tillägg av rotation. En C- skada är ofta associerad med neurologi pga fragment i kanal och rotation med subluxation/ luxation. C- skada karakteriseras av potential för translation i alla riktningar i horisontalplanet, ruptur av samtliga longitudinella ligament och disk, unilateral fraktur av ledutskott, tvärutskott, revben, lamina och assymetrisk kotkroppsfraktur.

Unilateral facettledsluxation är ovanlig (Boger -83, Conolly -92). Liksom "slicefrakturen", beskriven av Holdsworth (- 70) som "by far the most unstable of all injuries of the spine" tillhör bägge denna kategori av uttalat instabila skador. Den sneda varianten av "slicefrakturen" anser Magerl vara den mest instabila eftersom den saknar stabilitet även i kompression. C-skador är instabila även i horisontalplanet och fixation måste således vara stabil ej endast i kompression, flexion och extension utan även i rotation/translation. Behandlingen av C-skada operativ.

Ytterligare subgrupper finnes för varje grupp enligt systemet A1.1. etc. och för detaljkännedom hänvisas till originalbeskrivning (Magerl -94). Alla subgrupper användes sällan, vare sig vetenskapligt eller i klinisk praxis. AO-klassificeringen fungerar som praktisk vägledning med användande av enbart uppdelning i A, B och C i de flesta situationer.

SCI-Klassificering

Kotpelarskador kan även klassificeras efter den neurologiska skadegraden eller skadenivån. Den neurologiska skadenivån har definierats av American Spinal Injury Association och International Medical Society of Paraplegia som den mest kaudala nivån med bilateral normal sensibilitet och motorisk kraft minst 3/5, vilket innebär att gravitationskraften ska kunna övervinnas för muskulatur innerverad av den aktuella nivån (ASIA, IMSOP -92). Man bör observera att neurologisk nivå ej helt överensstämmer med skeletal, eftersom nervrötter har ett snett förlopp i spinalkanalen. Den neurologiska nivån erhålles av klinisk undersöning, den skeletala av röntgen.

Skada nedom T1 kan resultera i paraplegi och skada ovan T1 i tetraplegi. Skada kan också indelas efter grad av bortfall, och man talar då ofta om komplett (para- eller tetraplegi) och inkomplett (para- eller tetrapares) skada. Om någon som helst sensibilitet eller volontär motorisk funktion kan konstateras föreligger en inkomplett skada. Detta gäller även perianal sensibilitet eller volontär kontraktion av analsphinctern (sacral sparing).

De inkompletta ryggmärgsskadorna kan även klassificeras i enlighet med vilken del av ryggmärgen som är skadad. Vid anterior cord syndrome ses fr.a. motorisk påverkan med mer eller mindre bibehållen sensorik (Schneider -79). Vid central cord syndrome ses en sämre motorisk funktion i armar än i ben. Tillståndet ses fr.a. vid cervikal hyperextensionsskada vid spondylos/stenos. Prognos är bättre än för anterior cord syndrome, och full restitution kan förekomma spontant. Orsaken till den särpräglade distributionen av motoriskt bortfall vid central cord syndrome är ej helt klar, och kan inte på ett enkelt sätt förklaras av anatomiska förhållanden (Quencer -94) . Vid Brown-Sequard syndrom ses bortfall av ipsilateral kraft och kontralateral smärta och temperatur.

Frankelklassifikationen baseras på funktionsnivå (impairment) med en indelning A till E, där A motsvarar komplett motoriskt och sensoriskt bortfall nedom skadan, B viss sensorik men ingen motorik, C viss men ej funktionell motorik, D användbar motorik, och E inga neurologiska bortfall (Frankel -69).

Figur 14. Klassifikation av neurologisk skada enligt Frankel

Frankelgrad	Definition
A	Komplett neurologiskt bortfall
B	Enbart sensoriska funktioner
C	Ej funktionell motorisk funktion
D	Funktionell motorisk funktion
E	Full motorisk och sensorisk funktion

Frankelskalan inkluderar ej blåsstörning, vilket är en nackdel eftersom detta är relativt vanligt. Bradford och McBride har lanserat en modifierad Frankelskala som tar hänsyn till motorfunktion och blåsa/tarmfunktion (Bradford-87).

En vidareutveckling av Frankelgraderingen resulterade i den s.k. ASIA/IMSOP impairment scale som rekommenderats vara internationell standard vid SCI (Waters -91, ASIA, IMSOP 92). I denna klassificering understryks betydelsen av perianal sensibilitet och aktiv kontraktionsförmåga av den externa anala sphinctern, om dessa funktioner kvarstår förbättras prognosen. Klassifikationen baseras på ett protokoll varvid kraften hos vissa nyckelmuskler graderas i en sex-gradig skala 0-5, samt sensibilitet (beröring och stick) efter dermatomutbredning med ett särskilt scoresystem.

Konservativ behandling

Traditionen i England och Australien har varit mer konservativ och skiljer sig fortfarande från Kontinentala Europa, Skandinavien och USA där operativ behandling är rutin vid alla svårare kotpelarskador. Den enda icke kontroversiella och allmänt accepterade indikationen för operativ behandling av patient med kotpelarskada är progressiv neurologisk försämring vid konstaterad kompression av ryggmärg (Wilberger -91).

Konservativ behandling består av sängläge under en varierande tid följt av mobilisering med eller utan korsett/orthos. Orthos med trepunktsstöd (Jewett hyperextensionsorthos), dorsalt i svank och ventralt över sternum och pubis, för att motverka kyfosutveckling användes vid måttlig kotkompression s.k. body-jacket, som är en plastkorsett, användes vid s.k. split-fraktur och burst-fraktur. Gips-korsett används knappast längre i Sverige. Stabilisering av nedre ländrygg och bäcken förbättras genom inkorporering av ena lårbenet i orthosen, vilket dock av praktiska skäl sällan användes. Vid skada i ländrygg har Chan (-93) angivit att låg ländryggskorsett (LSO) ej räcker utan TLSO bör användas.

Den engelska traditionen, som baseras på Guttman med Bedbrock (-85) som senare förespråkare, har rekommenderat 6-8 veckors sängläge, följt av mobilisering utan korsett. Andra har förespråkat kortare tids sängläge. Weitzman (-71) noterade ett negativt samband mellan durationen av behandling och resultat och rekommenderade endast kort tids sängläge (genomsnitt 8 dagar) vid kompression <50 % följt av mobilisering utan korsett. Ett arbete av Ohana ( -00) ger ytterligare stöd för mobilisering av kotkompressioner (A1) utan korsett, man såg ingen skillnad i radiologiskt resultat och ingen kyfosutveckling vid en retrospektiv jämförelse mellan behandling med och utan orthos vid kompressionsfraktur med 30 % minskning av kotkroppshöjd.

Vid högre grad av kompression (>40 % kompression av kotkroppshöjd, kyfosvinkel över 20° , burstkomponent) är val av behandling kontroversiell, i synnerhet vid burstfraktur. Olika författare har med stor emfas hävdat vitt skilda uppfattningar om den lämpligaste behandlingen av kotfraktur. Böhler (-32) rekommenderade sluten reposition med hyperextensionsteknik och gipskorsett och hävdade i likhet med Watson-Jones och sir Ludvig Guttman att god reposition av felställningen var nödvändigt för senare symptomfrihet (Böhler -32). Nicoll, å andra sidan, ansåg reposition vanligen onödig och ofta skadlig.

Historiskt har även mer uttalad kotfraktur behandlats konservativt. Guttman (-69), en portalfigur inom den konservativa spinalskadevården, hävdade att operativ behandling är meningslös och potentiellt farlig. Guttmans negativa attityd till operation måste ses i perspektivet av den på hans tid olyckliga vanan att utföra isolerad laminektomi utan fixation eller fusion vid kotpelarskada med neurologisk påverkan.

Böhler populariserade behandling med gipskorsett anlagd efter sluten reposition genom uppläggning i lordos, med goda resultat. Roy- Camille och Massin (-89) rapporterade "acceptabla" långtidsresultat vad gäller både radiologisk kyfosutveckling och funktionella resultat med Böhlertekniken. Den rekommenderades vid kompressionsfraktur utan bakre skada T12, L1, L2 förutsatt att frakturen reponerades till <20° kyfos (mätt på kotkropp). Vid kvarstående kyfos >20° rekommenderades operativ behandling. En långtidsuppföljning av Böhlers material 10-20 år efter skadan visade att ingen patient med kyfos över 15 grader var smärtfri (Trojan -72). Behandlingen med sluten reposition och gipskorsett är krävande och används i dag sällan. I Sverige har man övergått till behandling utan reposition samt användande av trepunktsstöd eller orthoser av plastmaterial som ger förbättrad hygien och avtagbarhet.

Resultatet vid mindre uttalade kotfrakturer, karakteriserade av kompressionsgrad under 50 % är relativt godartat och läker ofta till full restitution. Soreff (-77) angav att de sämsta långtidsresultaten sågs vid uttalad kompression thorakolumbalt ( T11-L1), en god prognos för måttliga kotkompressioner i bröstrygg (T1-T10), medan skador i ländryggen oftast ger residualsymptom. Chan (-93) rapporterade dock goda resultat av konservativ behandling av burstfraktur i ländrygg utan neurologi med 90 % "excellent or good" och alla patienter åter i heltidsarbete. Prognosen vid fraktur i ländrygg är möjligen bättre än thoracolumbalt pga den mindre tendensen till kyfosutveckling.

Konservativ behandling är den huvudsakliga behandlingsformen för A-skada. I frånvaro av neurologiska symptom är operation aktuellt endast för uttalade kompressioner. Enbart retrospektiva undersöningar finns publicerade över resultat av konservativ behandling. I oselekterade patientmaterial med olika grad av kotfraktur har resultaten varierat. I ett material från 40talet angav Westerborn och Olsson (-83) att "90 % recovered completely and could return to work" samt att 15 % hade kvarstående besvär som påverkade "the mode of living". Resultatet är i nivå med vad som vanligen rapporteras idag. I Nicoll´s (-49) klassiska arbete uppgav 28 % av patienterna smärta i frakturområdet och hela 72 % angav "low back pain". Värken ansågs dock vara av lindrig natur utan större funktionell betydelse och 89 % av Nicolls patienter, som alla var kolgruvearbetare, återgick i arbete.

I ett material över 623 kanadensiska patienter från 60-talet med huvudsakligen "wedge" kompressionsfrakturer (A1) rapporterade Young (-73) att endast 1/4 av patienterna blev symptomfria, 1/2 fick lättare besvär och 1/4 betydande besvär. Resultatet var helt oberoende av graden av kompression och kilform av kotan. En intressant observation var att patienter med symptom i mycket högre grad hade deltagit i rehabiliteringsprogram som startade 1-6 mån efter skadan. Författaren diskuterar naturligtvis att detta helt enkelt kan bero på att de med mer besvär remitteras till rehabilitering, men utesluter ej att det starka sambandet mellan den relativt tidiga rehabiliteringen och ett dåligt resultat kan ha orsakats av en negativ effekt av rehabiliteringsinsatserna, och varnar för överbehandling.

I sin långtidsuppföljning (minimum 8 år) av 147 patienter med kotfraktur utan neurologisk skada angav Soreff (-77) "moderate or pronounced pain" hos 2/3 av patienterna, symptomfrihet hos endast 9 % och att 25 % bytte arbete pga sina ryggbesvär, d.v.s. liknande resultat som i den kanadensiska studien från samma tidsperiod. Soreff fann dock ett klart samband mellan kompressionsgrad och residualbevär.

I Weinsteins (-88) 20-årsuppföljning av konservativt behandlade rakturer med över 50 % reduktion av kotkroppshöjd, rapporterades att 80 % återgick i arbete. Den genomsnittliga smärtscoren var 3,5 (0-10) och 62 % uppgav mycket måttlig smärta. Man konkluderade att konservativ behandling av burstfraktur ger acceptabla långtidsresultat. I en mer aktuell studie av burstfraktur angav Mumford (-93) acceptabla resultat av behandling i form av 4 veckors sängläge följt av 12 veckors korsett: 86 % återgick i arbete, 63 % till arbete på samma nivå, 74 % angav viss värk, oftast dock endast lätt värk som ej påverkade dagliga aktiviteter.

Willen (-85) studerade retrospektivt patienter med instabil kotfraktur behandlade konservativt (1971-1977) respektive operativt med Harringtonstag (1977-1981) och fann ingen skillnad i vare sig neurologiskt utfall eller smärta. En stor skillnad förelåg dock i vårdtid till förmånen för operation, med 80 dagar för konservativt behandlade och 30 dagar för de opererade. Dessa vårdtider ter sig astronomiska, vilket klart visar att vårdtider i endast begränsad omfattning avspeglar effektivitet i behandling. I en annan studie av konservativ behandling av burstfraktur var medelvårdtiden endast 10 dagar, vilket är jämförbart med vårdtiden vid modern operativ behandling (Cantor -93). Generellt kan sägas att jämförelser av vårdtidslängd är komplicerat och sällan möjligt, eftersom den till allra största delen beror på terapitradition och mindre på faktiska möjligheter att utskriva patienten

I en retrospektiv studie över utfall vid konservativ och operativ behandling rapporterade Hitchon (-98) att kostnaden för de konservativt behandlade var c:a hälften av de operativt behandlade, med likartad längd på vårdtid, som dock i genomsnitt var lång (1 månad) jämfört med svenska förhållanden. Den opererade gruppen hade dock betydligt mer avancerade skador med neurologi i 86% av fallen jämfört med 19% hos de konservativt behandlade vilket försvårar jämförelsen.

Även jämförelser av resultat vad gäller återgång i arbete från olika tidsperioder måste göras med största försiktighet, om alls, eftersom denna variabel i hög grad återspeglar försäkringssystemets utformning och nivån på arbetslöshet, faktorer väl beskrivna redan 1970 av Westrin och senare av Nachemson (-91) och Burnham (-96).

Nicoll noterade att "significant spinal deformity is compatible with perfect function", dvs något direkt samband mellan graden av felställning och besvär kunde ej konstateras.

Till skillnad från Nicoll och Young fann Soreff (-77), i likhet med andra, ett samband mellan graden av kotkompression och residualbesvär. I en italiensk studie av 31 patienter angavs att konservativ behandling i form av gipskorsett var likvärdigt med operation för frakturer med ett sagittalt index < 20° , men gav ett sämre långtidsresultat än operation för frakturer med ett sagittalt index > 20° (Domenicucci -96).

Vid de traditionella Spinalskadecentra i Guttmans tradition där konservativa principer har varit rådande har på senare år en mer aktivt förhållningssätt utvecklats och operativ behandling har blivit vanligare fr.a. pga hög vårdkostnad vid långvarig vårdtid vid konservativ behandling. Fortfarande är dock 6 veckors sängläge standardmetod i Perth, där de flesta kotpelarskador i västra Australien behandlas.

I flera studier från de senaste åren som jämfört konservativ behandling med operation med modern fixationsteknik vid måttlig burstfraktur har man ej kunnat påvisa någon större skillnad i resultat och ej heller någon korrelation mellan kyfosvinkel och kliniskt resultat (Mumford 93, Cantor -93). Mot bakgrund av att patienten kan mobiliseras betydligt snabbare än vad som tidigare ansågs möjligt och resultaten är jämförbara med vad som ses efter operation så är konservativ behandling att rekommendera vid måttlig thorakolumbal fraktur typ A.

Nyligen har dessa retrospektiva resultat konfirmerats av två randomiserade studier mellan konservativ och operativ behandling av burstfraktur utan neurologi. I den amerikanska studien från Minneapolis var kanalocklusion i genomsnitt 38 % i operativa och 45 % i konservativa gruppen, vilket innebär att uttalade burstfrakturer ingick i undersöningen. Patienter med posterior laminafraktur exkluderades ej (Jhanjee -00). Presentationen utsågs till bästa kliniska föredrag vid Scoliosis Research Society´s årsmöte 2000. Materialet omfattade 55 konsekutiva patienter från Minneapolis. Konservativ behandling bestod av gipskorsett eller orthos och operation av bakre eller främre instrumenterad fusion. Ingen skillnad i vare sig smärta, funktionsnivå, livskvalitet, patienttillfredsställelse eller radiologiskt resultat kunde konstateras i genomsnitt 47 månader efter trauma. Komplikationer var fler vid operativ behandling, som var betydligt dyrare. En konservativt behandlad patient med Mb Parkinson blev opererad pga progredierande kyfos vid gipskorsettbehandling.

Resultatet av den randomiserade studien från Taiwan var likartat med ingen påvisad skillnad kliniskt eller radiologiskt mellan patienter opererade med bakre "short segment fixation" och konservativt behandlade patienter med hyperextensionsorthos och omedelbar mobilisering (Shen -01). Sjukhuskostnaderna var 4 ggr högre i den operativa gruppen.

Mot bakgrund av ovannämnda aktuella RCTs samt tidigare retrospektiva undersöningar är den grundläggande rekommendationen konservativ behandling vid A-skada. Detta gäller såväl A1- och A2-, som A3-skada.

Operativ behandling

Den snabba utvecklingen inom ryggkirurgins alla delområden har omfattat även traumaområdet och behandlingsalternativen har snabbt öat. I princip omfattas all ryggkirurgi av samma grundprinciper: dekompression av nervstrukturer (medulla, cauda equina, nervrötter), korrektion av felställning, stabilisering och steloperation av det skadade rörelesegmentet. Ett fåtal undantag finnes där steloperation ej är indicerat, t.ex. enbart dekompression vid epiduralt hämatom eller traumatiskt diskbråck och direkt osteosyntes som vid främre skruvning av densfraktur (Böhler -82). Steloperation bör naturligtvis begränsas så långt som möjligt, särskilt i de delar av ryggen där rörligheten är stor med betydande konsekvenser av s.k. fusion, dvs i halsrygg och ländrygg. Den funktionella effekten av steloperation är dock i allmänhet begränsad, i synnerhet inom bröstrygg och övre ländrygg, och de negativa effekterna av en progredierande felställning kan vida överskrida steloperationens potentiella nackdelar.

Fölrutom möjlighet till snabb mobilisering även vid uttalad skada (B- och C-skada) ger operation möjlighet att i högre grad än vid konservativ behandling återställa kotpelarens konfiguration, vilket leder till en biomekaniskt förbättrad situation och därmed möjligen mindre residualbesvär. Fixation av ryggen i fysiologisk ställning kan i dag åstadkommas med såväl främre som bakre metoder. Operation ger även möjlighet till dekompression av ryggmärg och/eller nervrötter för optimering av neurologisk restitution.

Ett flertal olika bakre och främre tekniker har utvecklats vilka möjliggör effektiv dekompression, rekonstruktion och stabilisering av alla kotpelarens nivåer. Accepterade metoder för dekompression och stabilisering är:

• Posterior reposition med distraktionsteknik (ligamentotaxis) och fixation, fusion (Benson -92)
• Posterolateral dekompression och fusion med bakre fixation (Flesch -77) Främre dekompression, fusion, fixation (Dunn –84, McAfee -94, Kaneda -97)
• Kombinerad främre dekompression, fusion och bakre fusion och fixation (Mcafee-85, Bradford -87)

Figur 16a. 31 årig kvinna som fallit från häst och ådragit sig B1 fraktur L1 med ruptur av bakre ligamentet.

Figur 16b. CT som visar 50 % av spinalkanalen ockluderad. Inga neurologiska bortfall.

Figur 16c. 1 års-kontroll visar läkning i närmast fysiologisk sagittal konfiguration. Kombination laminära krokar och pedikulära skruvar pga risk för kyfosutveckling.

Figur 17a. 24 årig deprimmerad man som efter hopp ådragit sig bilaterala calcaneusfrakturer och A3 burstfraktur L5 (A3) samt kompression L4 (A2) samt ligamentskada L3-L4 (B1). Svårbedömd extensorfunktion i fötter.

Figur 17b. CT visar burstfragment L5 med sannolik kraftig påverkan av L5-rot.

Figur 17c. Sagittal CT-rekonstruktion visar kraftig förträngning av spinalkanal, samt klyvfraktur av nedre halvan av kotkropp L5, s.k. "crush cleavage" fraktur.

Figur 17d. AP-bild 3 mån postoperativt fixation L3-S1 med pedielskruvar och fusion. God posterolateral läkning.

Figur 17e. Sidobild 3 mån postoperativt. Läkning i god lordos.

Figur 18a. 51 årig man med A3 fraktur L2 efter trafikolycka som opererats med bakre fixation och fusion T11-L3 med kombinerad krok och skruvfixation. Postoperativt kvarstående sensibilitetsstörningar i nedre extremiteter, inga motoriska bortfall.

Figur 18b. Postoperativ CT -myelografi visar 90% förträngning av spinalkanal.

Figur 18c. Sagittal rekonstruktion konfirmerar höggradig förträngning av spinalkanal av kotkroppens övre bakre hörn, som nödvändiggör främre dekomression.

Figur 18d. I en andra seans 3 dagar senare utfördes främre dekompression genom central corpectomi L2, utrymning av spinalkanal, iliacagraft och främre fixation L1-3. Sidobild. Notera förbättrad lordos. Stabil fixation som tillåter omedelbar

Den bakre operationen sker genom medellinjesnitt och friläggning av kotpelaren från tvärutskotts-spets till tvärutskotts-spets, följt av korrektion, fixation och fusion samt dekompression vid behov. Laminektomi som enskilt ingrepp har helt övergivits eftersom det visats ej fungera som dekompressiv åtgärd, kompressionen av ryggmärg/nervrötter är nästan alltid framifrån. Laminektomi är dessutom skadligt pga öad destabilisering och därmed risk för kyfosutveckling och försämring av neurologi (Denis -83).

Den främre operationen sker via thorakotomi med eller utan öppning av pleura på nivåer T3T12, samt efter diafragmadelning på nivåer L1-L5, eller genom flanksnitt med retroperitoneal dissektion på nivåer L2-L5. Detta följes av diskektomi en nivå ovan och nedom skadan, dekompression i form av corpectomi till posteriora ligamentet eller till fri dura och bentranplantation (tricorticalt iliaca- eller fibulagraft med eller utan bur) och fixation.

Utbudet av instrumentarier är i dag stort och svåröverskådligt. Flera system av universaltyp tillåter stor variabilitet i val av fixationsmetod (skruv, krok, cerklage). För en högkvalitativ operativ vård är det sannolikt viktigare att tillfullo behärska det system som användes än att försöa utnyttja relativt små skillnader mellan de olika systemen. Enskilda system kommer därför ej att i detalj diskuteras i detalj, utan tonvikten lägges på generella operativa principer.

Dekompressionsteknik

En spinalkanalsförträngning föreligger definitionsmässigt vid burstfraktur (A3). Förträngningen varierar från minimal upp till 90 % minskning av area eller sagittal diameter mätt på CT. Dekompression bakifrån kan göras med posterolateral dekompression enligt Flesch (-77) eller med indirekt distraktionsteknik, ibland kallad ligamentotaxis.

Distraktion har experimentellt visats ge en genomsnittlig öning av spinalkanalens area med 35 % jämfört med arean direkt efter trauma (Fredrickson –88, -92). En rad författare har angivit att bakre operation i form av pedikelskruvning och distraktionsteknik minskar förträngningen med i genomsnitt 50 % (Crutcher- 91, Sim -92, Sjöström- 95). Distraktionsteknik med krokar har givit liknande resultat både kliniskt och experimentellt ( Bradford och McBride 87, Fredrickson –88).

Kliniska serier har således verifierat de experimentella erfarenheterna men även visat att graden av dekompression är variabel. Bradford och McBride (-87) rapporterade att i medeltal 26 % (range 0-50 %) förträngning återstod efter ligamentotaxisteknik. I Sjöströms serie på 67 patienter återstod en mer än 30 % kanalförträngning i 15 fall (22 %). Kuner (-94) rapporterade dock en serie på 39 fall med en närmast normalisering av arean med distraktionsteknik, från 64 % till 95 % av den normala.Vid höggradig förträngning har effekten av distraktion rapporterats vara sämre.

Yazici (-95) rapporterade att distraktionsteknikens förmåga att förbättra förträngningen i hög grad beror på när den utförs, och rekommenderade att annan teknik användes vid operation mer än 24 timmar efter trauma. Edwards och Levine (-86) rapporterade en förbättring med 32 % vid operation inom 2 dagar jämfört med 23 % vid operation mellan 3 och 14 dagar.

En teoretisk nackdel med distraktion är att den öar risken för sekundär kyfosutveckling, särskilt om den skadade disken överkorrigeras. Det är ej möjligt att i längden bibehålla den sagittala konfigurationen vid ett defekt främre stöd. Panjabi´s (-00) observation att distraktion 5mm och lordosering 6 grader ger samma dekompression som distraktion 10 mm är i sammanhanget viktig, graden av distraktion kan begränsas med samma dekompressionseffekt. Denna undersöning är den enda som studerat sambandet mellan grad av distraktion och erhållen dekompression.

Den direkta bakre dekompressionen med transpedikulär teknik enligt Flesch (-77) ger ett större kirurgiskt trauma, men ger sannolikt en mer komplett och förutsägbar dekompression än distraktionstekniken (Bradford och McBride -87). Den posterolaterala tekniken kräver dock att pedikeln nedtages för säker och komplett dekompression. Det är trots detta svårt att nå den andra sidan och bilateral pedikelresektion ger en öad instabilitet. Vid uttalad burstfraktur resulterar således en bakre dekompression sällan i ett komplett återställande av spinalkanalens vidd, vare sig med distraktionsteknik eller direkt posterolateral dekompression (Bradford -77). Duraruptur föreligger i c:a 1/3 av fallen med burstfraktur och associerad laminär fraktur, vilket har implikationer för val av approach, durarupturen kan i de flesta fall ej åtgärdas framifrån (Cammisa -89).

Den enda metoden som ger en peroperativt, utan radiologisk metod, verifierbar dekompression är den främre operationen. Kaneda (-97) rapporterade i den hittills ojämförligt största serien av burstfraktur (n=150) en förbättring av kanalförträngning från 47 % till 2 % (range 08 %), vilket ej uppnåtts med någon bakre teknik. I Esses (-90) prospektiva randomiserade jämförelse mellan främre och bakre operation var dekompressionen mer fullständig utförd framifrån. Det neurologiska utfallet var dock likartat. Det förefaller således klart att dekompression framifrån ger en mer fullständig dekompression.

Neurologisk restitution

Experimentella studier på försösdjur har visat att både graden och durationen av kompression har betydelse för neurologisk restitution (Dolan -80, Holtz -90, Delamarter -95). Det kliniska stödet är svagare.

Vid komplett neurologisk skada ses sällan eller aldrig någon neurologisk restitution (Bradford -77, Kaneda -97). Vid inkomplett skada rapporteras i allmänhet en förbättring med minst 1 Frankelgrad för de flesta patienter (Markel -95). Kaneda (-97) rapporterade sålunda att 95 % av 150 patienter förbättrades minst en Frankelgrad och ingen patient försämrades neurologiskt postoperativt. Clohisy (-92) rapporterade en genomsnittlig förbättring av 2 Frankelgrader om främre operation utfördes inom 48 timmar efter trauma. Detta skiljde sig från de som opererades sent (2 mån. efter trauma) vilka förbättrades endast 1 Frankelgrad. Även om jämförbarheten är begränsad så antyder de mycket goda resultaten vid dekompression inom 48 timmar att tidig dekompression bör eftersträvas vid inkompletta skador. Kaneda (-97) såg å andra sidan ingen korrelation mellan timing av ingreppet och neurologisk förbättring. Det finns således inga säkra belägg för att akut dekompression ger ett bättre neurologiskt resultat än subakut. Ett indirekt stöd för att dekompression är av värde är att man även vid dekompression, utförd upp till 5 år efter skadan, har påvisat positiv effekt vid både komplett och inkomplett skada (Riska -87, Anderson och Bohlman -92, Bohlman och Anderson -92).

Den till synes begränsade effekten av dekompression på neurologisk restitution har av flera författare tolkats beror på att den neurologiska skadan huvudsakligen avgörs i skadeögonblicket (Sandler och Tator -76, Boerger -00). Leeds-gruppen har biomekaniskt visat att trycköningen i spinalkanalen i själva skadeögonblicket uppgår till flera hundra kilkopascal, jämfört med några få kilopascal före och direkt efter frakturtillfället. Även i ett kliniskt material visades att energiinnehållet i skadan, men ej radiologiska variabler, korrelerar till Frankelgraden (Limb -95, Shaw -96). Panjabi (-95) har i en elegant biomekanisk studie visat att förträngningen av spinalkanalen är 85 % större i skadeögonblicket jämfört med posttrauma, samt att korrelationen är svag mellan grad av förträngning vid skadetillfället och posttrauma. Dessa fynd förklarar den vanliga kliniska observationen att korrelationen är låg mellan grad av förträngning och grad av neurologiskt bortfall (McAfee-83, Keene -89, Gertzbein-88). Vissa författare har dock rapporterat en högre förträngning mätt på CT hos de med neurologiskt bortfall jämfört med dem utan, även om överlappningen är stor (Trafton -84, Hashimoto, -88).

För att förhindra utvecklingen av sekundär neurologi har dekompression rekommenderats vid förträngning av spinalkanal även när neurologiska symptom ej föreligger. Neurologisk försämring efter traumat är ovanligt men har rapporterats vid burstfraktur (Denis -84, Kaneda 97), ffa sent i skedet efter fraktur på osteoporotisk bas (Shikata -90). Mot bakgrund av detta rekommenderar vissa dekompression av kanalen vid förträngning över 60 - 70%, även om neurologi ej föreligger (Bradford -87).

Utan några egentliga bevis har många författare hävdat att dekompression maximerar potentialen för neurologisk förbättring (Kaneda -97, Delamarter -99, Kostuik -84, DeWald -84).

Flera författare har dock rapporterat att konservativ behandling ger samma neurologiska restitution som operation (Burke -76, Jacobs-80, Willen -85). I en aktuell metaanalys av de 60 publikationer (urvalda bland 275) som uppfyllde minimala inklusionskriterier på området burstfraktur kunde Boerger (-00) ej finna några belägg för att operativ behandling gav en bättre neurologisk restitution än konservativ behandling. Ingen studie har utförts med kontrollgrupp och endast tre var prospektiva, vilket försvårar analysen.

I en annan aktuell översikt av värdet av dekompression med gradering av "evidence" för de-kompression vid akut SCI i Grad 1 (väl utförda RCT), Grad 2 (väl utförda jämförande studier) och Grad 3 studier (retrospektiva), så konkluderades att experimentella djur-studier på Grad 1 nivå ger stöd för en effekt av dekompression på neurologisk förbättring. Kliniska bevis finns dock företrädesvis på Grad 3 nivå, och i begränsad omfattning på Grad 2 nivå. Angående "timing" av dekompressionen, d.v.s. akut eller subakut dekompression, så har flera författare rekommenderat subakut dekompression pga en observerad högre komplikationsrisk vid akut operation. Det finns dock Grad 2 bevis för att akut dekompression kan utföras utan öad komplikationsrisk (Fehlings och Tator -99). De bägge aktuella review-artiklarna sammanfattar litteraturen väl på området och slutsatsen är att dekompression kan betraktas som en behandlingsmöjlighet ännu utan bevisad effekt.

Vid partiellt neurologiskt bortfall rekommenderas vanligen dekompression så snart det allmänna tillståndet så tillåter och adekvat kirurgisk och anestesiologisk kompetens finns tillgänglig. Även vid komplett skada bör akut dekompression övervägas, särskilt mot bakgrund av att spinal shock kan maskera en inkomplett skada. Effekten av stabilisering av skadade instabila segment vid neurologisk skada är mindre väl studerat än dekompression, men mycket talar för att det är väsentligt att immobilisera det skadade området för att förhindra ytterligare traumatisering av redan skadad ryggmärg/nervrötter.

Sammanfattningsvis kan man konstatera att indikationen för dekompression vid inkomplett neurologisk skada är relativt stark men ej absolut, bevis för effekt saknas. Vid komplett skada är indikationen relativ. Dekompression vid total skada lönar sig sällan ur neurologisk funktionssynpunkt, men vid kirurgisk stabilisering bör samtidig dekompression göras. Detta gäller i synnerhet under fasen av den spinala shocken, då neurologisk funktion ej kan bedömas.

Korrektions- och fixationsteknik

Korrektion och fixation med Harringtonstag och krokar, ett system som ursprungligen framtogs för scoliosbehandling, introducerades för frakturbehandling på –60 talet av Paul Harrington. Harringtoninstrumentering (HRI) var länge standardmetod vid bakre operation av kotfraktur med eller utan neurologiskt bortfall (Flesch -77, Dickson-78, Jacobs-80). Distraktion är den grundläggande repositionsmanövern vid HRI av kotfraktur och baseras på att det främre ligamentet oftast är intakt och styr repositionen .

Vid HRI användes distraktionsstag vid kompressionsskada (A) och kompressionssstag och/eller distraktionsstag vid distraktionsskada (B) och fraktur-dislokation (C). Ursprungligen fixerades och fusionerades 2 eller 3 segment upp och ned från skadan. En period följde med

s.k. "short fusion och long rodding" med stagextraktion 9-12 månader posttrauma för att undvika långa steloperationer. Metoden blev ifrågasatt eftersom en djurexperimentell studie och kliniska erfarenheter visade risk för facettledsarthros i icke fusionerade men fixerade intervertebralleder (Kahanovitz -84, -84). Gardner (-90) kunde dock ej vidimera detta kliniskt eller radiologiskt i en långtidsuppföljning av HRI 8 år efter kotfraktur.

För att undvika kyfosering, vilket är ett problem vid all reposition som baseras på distraktion, introducerade Edwards (-86) användande av hylsor ("sleeves") som träs på stagets mellersta del. Metoden ger en framåt riktad lordoserande kraft. Samma effekt kan uppnås genom böjning av stag i lordos.

Harringtonmetoden har numera ersatts av stabilare fixationsmetoder som möjliggör förbättrad korrektion och kortare fixation, samt snabbare mobilisering utan behov korsett i normalfallet. Moderna bakre fixationssystem baseras ofta på både skruvar och krokar och i vissa även cerklage. Det finns en mångfald av system som enbart bygger på transpedikulär skruvfixation. De nya spinala instrumenteringssystemen ger förbättrade möjligheter att kontrollera den sagittala balansen. An (-91) fann att Steffee-plattan återställde lumbal lordos bättre än HRI, vilket gav en komplett förlust av lumbal lordos.

Den transpedikulära fixationen, lanserad av Roy-Camille (-86) redan på 70-talet och populariserad av Steffee (-86) på 80-talet, har flera fördelar och är i dag dominerande teknik vid fixation av kotfraktur i den thorakolumbala övergången och i ländryggen

Figur 19a. Ung kvinna som hoppat vidflyktförsö från fönster, 8m. höjd. Ã…drog sig trimalleolär fotledsfraktur och kompressionsfrakturer av T12, L1,L2 och totalruptur av bakre ligament T12-L1, dvs en B1 skada med 43° kyfotisk felställning T11-L3.

Figur 19b. AP-bild visar öat avstånt mellan spinalutskott T12 och L1 (45 mm) indikerande bakre lig. ruptur och B-skada.

Figur 19c. MR visar bakre lig. ruptur T12-L1.

Figur 19d. Postoperativt pedikelskruvfixation T11-L3 med normaliserad sagittal konfiguration.

Pedikelskruvbaserade system ger stabilitet i samtliga plan, involverar ej spinalkanalen, inkluderar kotans starkaste del (pedikeln) och möjliggör ofta kort fixation, en nivå upp och ned från frakturnivå i normalfallet. Om pediklar är små, som i bröstryggen, använder många en krokfixation av sk klo-typ proximalt (Criscitello och Fredrickson -97). Den ursprungliga tekniken för preparering av borrhål vid pedilkelskruvning var borrning. Numera föredrar de flesta dock "probe" för att minska risken för perforering av cortex, vilket kan ge neurologisk skada och minskad hållfasthet (George -91). Tekniken läres genom god anatomisk kännedom och träning med erfaren ryggkirurg.

Biomekaniska studier har visat att ju större diameter på skruven och ju längre in den skruvas desto säkrare är fixationen, gängorna bör engagera själva pedikeln (Zindrick-87). Pedikelstorleken avtar gradvis från L5, där den är störst, uppåt till T5, där den är minst, för att sedan öa till T1. Zindrick mätte 2905 pediklar och fann att pedikeln är oval, höjden är alltid större än bredden, vilket således är den dimension som begränsar skruvdiametern. Endast L5 och L4 har dimensioner som regelmässigt tillåter 7 mm skruv. Från L3 och uppåt måste skruvdiametern individualiseras. Ned till 2,5 mm diameter obseverades av Zindrick på nivåerna T8 och T4, vilket innebär att tekniken ej alltid är möjlig att använda i bröstryggen. Av dessa skäl föredrar många krokfixation vid thorakala skador.

Skruvlängden i ländrygg är i allmänhet 40 eller 45 mm, vilket ger penetration av ca 2/3 av kotkroppens djup. Pull-out ses sällan annat än vid osteoporos, vilket är den viktigaste prediktorn för stabiliteten vid transpedikulär fixation Zindrick (-86). Pull-out styrkan öar med skruvlängden, och skruvlängd bör maximeras vid osteopeni. Främre cortex bör dock ej penetreras av säkerhetsskäl. Skärning av skruv i kotkropp är vanligare än pullout.

Skruvbrott har rapporterats av många författare vid pedikelskruvning med sk "short segment" teknik (en nivå upp-en nivå ned) (West -91, Carl -92, McLain-93, Sasso -93, Kramer -95).

Utveckling av implantat samt öad kunskap om den bakre metodens begränsning vid ett defekt främre stöd har resulterat i färre fall av skruvbrott (McCormack -94). Tillägg av krokar supralaminärt en nivå upp och på samma nivå som pedikelskruvar kaudalt om frakturen har biomekaniskt visats minska belasningen på skruvarna med ca 50 %, och öa styvheten i alla plan utom torsion signifikant (Chiba -96, Yerby -94). Den kliniska dokumentationen är dock begränsad ( Stambough -97).

Vid defekt främre stöd bör främre operation övervägas. McCormack (-94) har presenterat ett klassificeringssystem av fraktur som emanerade ur en egen observerad hög frekvens skruvbrott (10/28), med riktlinjer för främre operation vid hög risk för skruvbrott. Gaines grupp fann i den retrospektiva studien att skruvbrott var mycket nära associerat till graden av uppsplittring i sagittalplanet, horisontalplanet och kyfosvinkeln. I ett poängsystem med maximalt 9 "instabilitetspoäng" var poängsummor över 7 associerat till skruvbrott. Efter att ha ändrat strategi med operation av de mer uttalade frakturerna framifrån uppger författarna att de ej längre ser skruvbrott vid bakre operation.

De främre ingreppen med transthorakal och retroperitoneal approach har det senaste decenniet blivit allt vanligare. Främre ingrepp på kotpelaren vid tuberkulös spondylit introducerades av Hodgson på 50-talet. Den första instrumenteringstekniken baserades på ett kabelsystem som anlades på konvexsidan av skolios för kompression och därmed korrektion (Dwyer -73). Sedermera har förbättrade tekniker som tillåter både kompression, distraktion och stabil fixation framtagits (Kostuik -83, Zdeblick -91, Kaneda -97). Vid skruvfixation i kotkropp är det av avgörande betydelse att skruvar drages genom bortre coticalis för adekvat fäste, annars skär skruvar lätt genom det spongiösa benet.

Den främre operationen på kotpelaren har två betydande fördelar jämfört med den traditionella bakre metoden, den är ur ett biomekaniskt perspektiv överlägsen och den tillåter komplett dekompression. Vid ett defekt främre stöd, vilket är relativt vanligt, utgör den främre operationen ett rationellt val emedan 2/3 av belastningen på kotan upptas av kotkroppen jämfört med endast 1/3 av facettlederna. Särskilt vid behov av dekompression av spinalkanalen på ryggmärgsnivå är den främre ryggkirurgin fördelaktig, eftersom bakre ingrepp ej ger en fullständig och verifierbar dekompression.

Harms har propagerat för nödvändigheten av att omsätta vår kunskap om kotpelarens biomekanik, med kotkroppen under kompression och bakre strukturerna under tension, vid operativ behandling av all spinal patologi. Detta gäller i synnerhet vid traumatiska skador då såväl det främre stödet och den bakre ligamentapparaten är defekt. Harms anser att vare sig bakre eller främre tekniker isolerat leder till ett övertygande radiologiskt eller funktionellt resultat och hävdar att kombinerade främre och bakre ingrepp oftast är nödvändigt för att minimera kyfosutveckling. Harms har rapporterat en korrektionsförlust av endast 1,5 grader med kombinerad främre och bakre teknik baserad på främre titaniumbur med bengraft samt bakre kompression via ett pedikelskruvsystem av semirigid typ (Stolze och Harms -97). Huruvida detta leder till ett kliniskt förbättrat slutresultat är i dag oklart.

Fusionsteknik

De flesta författare rekommenderar att fixation kombineras med fusion (Bradford -87). Orsaken till detta är att den korrektionsförlust som ofta ses postoperativt betingas av den främre diskskadan, som ej läker till återställd mekanisk funktion, särskilt om diskhöjden överkorrigerats med distraktionsteknik. Disken har en begränsad läkningspotential vilket medför att den sjunker ihop, med åtföljande kyfosutveckling. Ringa förlust av korrektion sker genom förlust på kotkroppsnivå, skelettskadan läker i allmänhet inom tre månader. Transpedikulär bentransplantation till kotdefeken och även till disk har rekommenderats av vissa författare, men har ej klart visats förbättra slutresultatet; sekvestrering av graft och neurologisk påverkan har rapporterats (Daniaux -86, Sjöström -92). Gardner och Armstrong (- 90) rapporterade att bakre fusion över skadade diskar förhindrade förlust av korrektion på disknivå, vilket de tidigare observerat vara vanligt vid bakre fixation utan fusion.

Den bakre fusionen innebär arthrodes med inläggning av autologt cristaben i leder, över lamina och lumbalt även posterolateralt mellan tvärutskott. Pseudarthros är ovanligt, läkningsfrekvensen anges i allmänhet till närmare 100 % (Esses- 90, Carl -92, Benson -92).

Vid främre fusion används i thoracolumbala övergången och lumbalt ett tricortikalt iliacagraft. Kaneda har rapporterat en pseudarthrosfrekvens på 7% vid en långtidsuppföljning (5-12 år) av 150 patienter med burstfraktur opererade framifrån med iliacagraft kombinerat med revbensgraft och Kanedafixation. Han poängterar att graftet måste placeras symmetriskt, med den korticala änden bortom den kontralaterala pedikeln. Samtliga pseudarthroser (10/150) läkte efter posterolateral fusion och bakre fixation ( Kaneda -97). I bröstryggen kan revbensgraft vara tillräckligt pga de mycket lägre krafterna härstädes. I stället för tricorticalt graft kan

s.k. "cageteknik" övervägas, varvid det mekaniska stödet erhålles av implantatet och den biologiska läkningen av bentransplantat i buren.

Thorakal skada (T1-T10)

Bröstryggen är pga revben och bröstben stabilare än övriga delar av kotpelaren och skadas därför mer sällan. Frakturer är också mer stabila. A-skador är endast vid associerade multipla revbensfrakturer potentiellt instabila. B och C- skador kan dock vara höggradigt instabila. T1

t.o.m T10 har normalt revben som ansluter till bröstbenet, medan T11 och T12 har fria revbensändar. Biomekaniskt innebär detta en betydande skillnad mot halsrygg, thorakolumbala övergången och ländrygg, vilket ger upphov till ett annat skadepanorama i bröstryggen.

Högenergitrauma är en förutsättning för kotpelarskada i bröstrygg pga den rigida strukturen. Frakturer i bröstryggen är därför ofta associerade till avancerat trauma, och därmed med skada även av övriga delar av bröstkorgen som t.ex. revbensfraktur, lungkontusion, pneumothorax, hämothorax (30 %), hämomediastinum och även aortaruptur (Meinecke -68, Schulte -75).

Neurologisk skada ses i 30-50 % av fallen (Bohlmann -79). I en undersöning av Argenson (93) var kompletta skador (62 %) vanligare än inkompletta (38 %), antagligen pga den smala spinalkanalen och begränsade cirkulationen thorakalt (Louise -83).

A-skada

Kompressionsfrakturer är vanligast. Argenson (-89) rapporterade att de utgjorde 54 % av 105 frakturer T1-T10, och uppstår vanligen av måttliga falltrauma. Burstfraktur utgjorde 20 % av fallen i det franska materialet, men är ovanliga enligt Hanley och Eskays (-89) och Kaneda (97).

A-skador av lindrigare natur (A1) behandlas konservativt med trepunktsstöd under 2-3 månader och snabb mobilisering. De läker oftast till besvärsfrihet. Argenson rekommenderar korsett vid < 2/3 reduktion av främre kotkroppshöjd. Vid mer uttalad kompression av främre kotkroppshöjd kan operativ behandling övervägas, särskilt om flera kotor är engagerade (Bradford –77). Burstfraktur (A3) kan behandlas konservativt om kompressionen är < 50 %, ingen neurologi föreligger och spinalkanalen ej är påtagligt förträngd. Några klara riktlinjer gives ej av litteraturen men det förefaller rimligt att acceptera en mindre grad av spinalkanalsförträngning thorakalt än thorakolumbalt där flera författare anger relativ operationsindikation vid 50 %-60 % förträngning även utan neurologisk påverkan (Bradford-87, Willen -90).

Operativ behandlig utföres i regel bakifrån, med fixation och fusion. De flesta ryggkirurgiska centra använder i bröstryggen krokfixationsmetod p.g.a. pediklarnas mindre dimensioner och katastrofala komplikationer vid felplacering av skruv på ryggmärgsnivå (Argenson -93). Vid krokfixation användes krokar med fördel i s.k. klokonfiguration (led-tvärutskott, lamina-lamina eller tvärutskott-tvärutskott). Krokfixation ger en god stabilitet som i de allra flesta fall är fullt tillräcklig. Pedikeskruvbaserad fixation användes på många ställen och ger en högre grad av stabilitet fr.a. i rotation (Olerud -88).

Man kan i bröstrygg innefatta flera rörelsesegment i fusionen utan märkbar olägenhet för patienten. Rörelseomfånget är begränsat i bröstryggen och den inskränkning som steloperation innebär är sällan märkbar för patienten. Vid burstfraktur och höggradig spinalkanalsförträngning med neurologisk påverkan bör främre dekompression övervägas, fragment centralt i kanalen kan endast med betydande risk för ryggmärgen avlägsnas bakifrån. Instrumentarier finnes idag för fixation även av bröstrygg framifrån. Burstfraktur är dock ovanlig ovan T12, i Kanedas omfattande serie av 150 thorakolumbala burstfrakturer inträffade endast en (T6) över nivå T12 (Kaneda -97).

Sammanfattningsvis kan operativ behandling övervägas av A-fraktur i bröstrygg vid kompression över ½-2/3 av kotkroppshöjd, särskilt vid multipla frakturer och kyfosvinkel, mätt som sagittalt index, över 20 ° . Vid inkomplett neurologiskt bortfall är operationsindikationen stark. Vid komplett skada rekommenderas operation trots att neurologisk restitution sannolikt ej påverkas pga att risken för deformitet och smärta minskar och att rehabilitering kan påbörjas närmast omedelbart efter ingreppet, vilket ej är möjligt vid konservativ behandling.

B-skada

Distraktionsskador är ovanliga i bröstryggen. I Argensons serie var 3/105 bröstryggskador av flexions-distraktionstyp och nivån för alla tre var T9 eller T10. Denis (-83) och Hanley och Eskay (-89) rapporterade inga flexions distraktionsskador i bröstryggen. Luxationsfrakturer orsakas i bröstryggen i stället företrädesvis av anteroposteriora skjuvkrafter (shear forces) (Denis -92).

Behandling är i regel operativ eftersom B1-skadan, den vanligast förekommande, karakteriseras av bakre lig.ruptur och främre kotkroppskompression och är därmed potentiellt instabil. Bakre operation är logisk och rekommendabel. Krokfixation enligt ovan kan användas med fördel eftersom man främst eftersträvar stabilitet i flexion, vilket krokfixation effektivt ger. Pedikelskruvteknik är ett alternativ som ger stabilitet i samtliga plan. Vid användande av tvärstag öar stabiliteten i rotation (Asher -88). B3-skadan, d.v.s. hyperextensions-skada, är ovanlig och behandlas likartat. Pedikelskruvfixation är här teoretriskt attraktivt eftersom dessa ger bättre stabilitet i extension. Vid neurologi gäller samma principer som vid A-skada.

C-skada

Fraktur-dislokationer är ej ovanliga och uppkommer vid omfattande trauma. Skadan är ofta associerad med revbens- och sternumfraktur, vilket medför en omfattande instabilitet

Figur 20a. 16 årig flicka som vid trafikolycka ådrog sig Typ C skada (rotation) T4, T5 med luxation hö intervertebralled T3-T4, sternumfraktur och revbensfrakturer. Ingen neurologi.

Figur 20b. Sagittal CT rekonstruktion visar luxation T3-4 och luxationsfraktur T4-5 hö.

Figur 20c. MR visar burstkomponent T4 som förtränger spinalkanalen.

Figur 20d. Postoperativ rtg visar korrektion av kyfos, fixation och fusion T1-9. Ingen laminektomi utförd. Mobiliserad utan korsett. Läkte komplikationsfritt.

Behandlingen är operativ med fixation och fusion. Konservativ behandling leder till större frekvens sen deformitet och smärta (Lewis and McKibben -74, Bradford -77). Bakre operation är regel eftersom både reposition och stabil fixation betydligt enklare åstadkommes bakifrån än framifrån. Instrumentering som ovan, ofta med flera nivåer upp och ned från dislokationen för stabil fixation. Vid neurologi gäller samma principer som vid A-skada.

Thorakolumbala övergången (T11-L2)

A-skada

I den thorakolumbala övergången inträffar c.a 50 % av alla bröst- och ländryggsskador. Kompressionsfraktur (A) utgör den vanligaste kotpelarskadan och har som predilektionsställe den thorakolumbala övergången (Denis -83, Magerl –94). A1 innebär enkel kotkompression, A2

s.k. "split" fraktur och A3 burstfraktur. Tre randomiserade studie har kunnat identifieras.

Konservativ behandling

Lättare kompressionsfrakturer, med < 30 % reduktion av kotkroppshöjd, behandlas i allmänhet med trepunktsstöd. En retrospektiv studie har dock rapporterat samma resultat med som utan korsett, naturalförloppet är sannolikt helt godartat. I en australisk studie av Willen (-90) av konservativ behandling av thorakolumbal (T12 och L1) burstfraktur sågs goda resultat vid enklare frakturer, men betydande problematik vad gäller såväl instabilitet, neurologi och kronisk ländryggsmärta vid mer uttalad skada. Prediktorer för ett dåligt resultat var: kompression >50 %, spinalkanal förträngning >50 %, rotationsfelställning och nivå L1. Hitchon (-98) angav liknande riktlinjer på basen av en retrospektiv jämförelse mellan konservativ och operativ behandling och rekommenderade operativ behandling vid kyphos över 20 grader, kompression över 50 % och förtränging av spinalkanal över 50 %. Även Krompinger (-86) rapporterade likartade resultat med "disabling pain" hos 20 % efter konservativ behandling och angav en övre gräns på 30 graders kyfos och 50 % kanalförträngning för ett acceptabelt resultat hos neurologiskt intakta.

Denis rapporterade en incidens av 17 % posttraumatisk kyfos med i genomsnitt 33 graders kyfos vid konservativ behandling av thorakala och lumbala frakturer utan neurolog. Krompinger rapporterade en 20 % incidens av mer än 10 graders försämrad kyfosvinkel (Denis -84, Krompinger-86). Vid konservativ behandling av mer uttalad thorakolumbal fraktur ses således kyfosutveckling.

Två randomiserade studier har jämfört konservativ och operativ behandling vid kotfraktur. I en amerikansk undersöning av 55 patienter med fraktur av typen A3 utan neurologi, men många med betydande förträngning av spinalkanalen, sågs ingen skillnad i kliniskt eller radiologiskt resultat i genomsnitt 47 månader efter trauma (Jhanjee -00). De opererade hade fler komplikationer och operativ behandling var dyrare. Dessa resultat har helt nyligen konfirmerats av en RCT från Taiwan. Undersöningarna antyder starkt att burstfrakturer i dag överbehandlas och att konservativ behandling är grundrekommendationen om neurologi ej föreligger.

Sammanfattningsvis så tyder aktuella forskningsresultat på att konservativ behandling av kotfraktur i thorakolumbala övergången ger betydande restsymptom som påverkar arbetsförmågan hos 15 - 20 % av patienterna. Resultat från flera undersöningar tyder på att konservativ och operativ behandling ger ett likartat resultat vid A1- och A2- skador och även vid burstfraktur av typen A3. Vid uttalad skada (kyfos >30 grader) leder konservativ behandling möjligen till ett sämre radiologiskt resultat och vid dessa tillfällen bör operation övervägas.

Operation

Operation kan ske bakifrån och/eller framifrån och syftar till snabb mobilisering, optimering av neurologisk restitution och undvikande av kyfos, allt för ett optimalt funktionellt slutresultat. Ã…tergång i arbete efter operativt behandlad fraktur har rapporterats ske i 33 %-96 % (Kraemer -96, Schnee -97 Kaneda -97). Liljenqvist och Mommsen (-95) angav en smärtskattning på nivån 3/10 2-5 år efter operativ behandling med AO Internal Fixator stabilisering och transpedikulär bentransplantation av instabil kotfraktur. Resultatet är i nivå med vad som uppnås vid konservativ behandling; Weinstein rapporterade en smärtnivå på 3,5 20 år efter konservativt behandlad kotfraktur.

Premorbida karakteristika som anställningsförhållanden och utbildningsnivå har visats vara de starkaste prediktorerna för återgång i arbete. I en amerikansk retrospektiv långtidsuppföljning av 60 opererade patienter med thorakolumbal fraktur var den mest betydande prediktorn för återgång i arbete nivån av akademisk utbildning. Oförmåga att återgå i alternativa arbeten berodde på otillräcklig utbildning mer än neurologisk dysfunktion (Tasdemirogle och Tibbs 95). I en prospektiv studie av 480 personer med kotfraktur studerades prediktorer för återgång i arbete vid 1 år posttrauma, vilket sågs i 54 % av fallen. De starkaste prediktorerna var anställning innan skadan (+), " workers compensation" (-) och operativ behandling (+) (Burnham och Warren -96). Ett flertal författare har retrospektivt jämfört resultat vid den klassiska Harringtonoperationen (HRI) som var den första allmänt använda operationsmetoden vid kotfraktur, med konservativ behandling. Resultaten har visat enklare vård, mindre smärta och mindre deformitet vid operativ jämfört med konservativ behandling. Jacobs (-80) visade att Harringtonmetoden leder till en halvering av behandlingstiden vid kotfraktur, från 10 veckor vid konservativ behandling till 5 veckor med operation. Repositionen var även överlägsen vid HRI med 2/3 anatomiskt reponerade vilket sällan sker vid konservativ behandling. Ingen skillnad i neurologiskt utfall har dock kunnat konstateras vid operativ jämfört med konservativ behandling (Jacobs-80, Dickson -78, Svensson -84, Willen -85, Hitchon -98).

Willen (-85) jämförde HRI och konservativt behandlade instabila kotfrakturer och fann ingen skillnad i värk eller neurologisk förbättring. Man fann dock en bättre kyfosvinkel för de opererade. Postoperativt var vinkeln minskad från initialt 19,4 grader till 6,8 grader och öade till follow up till 11,9 grader om staget ej tagits bort och till 17,6 grader om stagextraktion gjorts. De konservativt behandlade uppvisade en progredierande kyfos, från i genomsnitt 19,5 grader till 27,6 grader vid i genomsnitt 6 års uppföljning.

Figur 21a. 54 årig man med A3 skada. Burstfraktur L2 med kompression av kotkroppshöjd 40%, måttlig kyfos och vertikal laminär fraktur

Figur 21b. CT visar förträngning med

c.a 60%. Stickningar i baken, f.ö. ingen neurologi.

Figur 21c Postoperativ bild med närmast full reposition och fixation L1-L3. Laminektomi L2 visade ingen duraruptur. Lätt distraktion för att indirekt dekomprimera spinalkanalen. Pedikelskruv även i frakturerade kotan L2, vilket lyfter upp ändplattan, ger lordos, samt öar stabiliteten.

Modern pedikelbaserad fixationsmetodik tillåter i dag kortare men ändå stabilare instrumentering. Med bakre pedikelbaserade metoder rapporteras i allmänhet att operation leder till en närmast normalisering av kyfosvinkeln postoperativt (Esses -90, Mcnamara -92, Benson -92, Carl -93, Stephens -93). En korrektionsförlust på i medeltal 3-12 grader sker dock i de flesta serier till follow up 1-2 år postoperativt, med en slutlig genomsnittlig kyfos på 5-13 grader med de vanligast använda instrumentarierna (CD, VSP, Fixateur Interne). Ett typiskt exempel på resultat av ett flertal studier över pedikelskruvning "en nivå upp och en nivå ned" är Sim and Stergar (-92) som angav att operation med Fixateur Interne gav 10° förbättring av kyfos postoperativt men en korrektionsförlust på 8° till follow-up 2 år.

Figur 22a. Flicka med A3-skada L1. Relativt stort fragment i spinalkanalen. Ingen neurologi. Opererad standardmässigt med bakre "short segment" fixation och fusion T12-L2. Postoperativt ses 7° kyfos.

Figur 22b. Kontroll 6 mån postoperativt visar kyfos 15° genom förlust av diskhöjd T12-L1. Kyfosutveckling 5-10° är vanligt efter denna typ av fixation. Den kliniska relevansen av en måttlig kyfotisk felställning är oklar.

Figur 22c. Kontroll 12 mån visar kyfos 16° , dvs stabilisering av läget.

Det förefaller således som om att den pedikelbaserade metoden ej ger någon säker skillnad i slutlig kyfosvinkel jämfört med Harringtonmetoden, en korrektionsförlust sker vid bägge metoder. Någon större kompression sker ej av själva kotan utan korrektionsförlusten beror främst på kollaps av den kraniala disken, systemet sjunker ihop tills ett främre biologiskt stöd etablerats (Lindsey och Dick -91).

Mot bakgrund av ovan nämnda problem med den enkla en nivå upp och en nivå ned typen av pedikelskruvning utvecklade Argenson i Nice en kombinationsfixation med skruvar och krokar. Kranialt sätts supralaminära krokar en nivå ovan pedikelskruvarna och kaudalt sätts infralaminära krokar på samma nivå som de nedre pedikelskruvarna. Detta har biomekaniskt visats minska belastningen på pedikelskruvarna (Chiba -96). Argenson har rapporterat en betydligt lägre frekvens skruvböjning och brott med denna kombinationsteknik. Vid defekt stöd framtill poängterar dock även Argenson nödvändigheten av ett främre stöd (Argenson -93).

Kaneda (-97) har populariserat den främre approachen vid fraktur och presenterat goda resultat.med dekompression, tricorticalt iliacagraft och fixation med Kaneda instrumentarium med två tvärgående triangulerade skruvar genom kotkroppen ovan och nedom den frakturerade nivån.

Figur 23a. 51 årig man med A3 fraktur L2 efter trafikolycka som opererats med bakre fixation och fusion T11-L3 med kombinerad krok och skruvfixation. Postoperativt kvarstående sensibilitetsstörningar i nedre extremiteter, inga motoriska bortfall

Figur 23b. Popstoperativ CT visar 90% förträngning av spinalkanal.

Figur 23c Sagittal rekonstruktion konfirmerar höggradig förträngning av spinalkanal av kotkroppens övre bakre hörn, som nödvändiggör främre dekomression.

Figur 23d. I en andra seans 3 dagar senare uffördes främre dekompression genom central corpectomi L2, iliacagraft och främre fixation L1-3. Sidobild. Notera förbättrad lordos.

Kanedas utmärkta retrospektiva undersöning av en omfattande serie av 150 konsekutiva patienter med burstfraktur och neurologisk påverkan är redan att betrakta som en klassiker på området med en mångfacetterad genomgång av resultat av främre kirurgi. I långtidsuppföljningen (medeltal 8 år, 5-12) sågs pseudarthros i 7 %. Kanalen dekomprimmerades från 47 % förträngning preoperativt till 2 % postoperativt. 95 % förbättrades neurologiskt minst en Frankelgrad och 72 % av de med blåspåverkan normaliserades helt vad gäller blåsfunktion. Smärtan kvantifierades enligt Denis i 5 steg, från P1 till P5, med 77 % av patienterna utan smärta (P1) och 14 % sporadisk lätt smärta utan behov av medicinering (P2), dvs ett ur smärtsynpunkt utmärkt resultat, utan motsvarighet i övriga rapporter. Även arbetsåtergången var hög, 96 % återgick i arbete med 86 % till samma arbete som tidigare. Man konkluderade att metoden leder till ett gott såväl radiologiskt som funktionellt resultat.

Kaneda rapporterade en korrektionsförlust på endast 1 grad i sin stora serie på 150 japanska patienter med burstfraktur. Huruvida den lättare kroppsvikten hos japaner bidrar till det goda resultatet är oklart. Med främre Slot-Zielke instrumentering observerade Been en korrektionsförlust på över 5 grader hos 41 % av patienterna och ansåg att komplettering med bakre operation är nödvändig vid bruk av det aktuella implantatet. Samma författare jämförde retrospektivt främre och bakre operation och fann ingen skillnad i kyfosvinkel, kliniskt och neurologiskt resultat, och rekommenderade bakre "short-segment" stabilisering pga mindre operativt trauma bakifrån (Been och Bouma -99).

I Esses (-90) randomiserade studie mellan främre och bakre operation vid burstfraktur sågs ej heller någon signifikant skillnad i slutlig kyfosvinkel mellan grupperna både postoperativt och vid 20 månaders uppföljning. Dekompressionen av spinalkanalen var effektivare med den främre metoden. Vid den främre metoden förbättrades den från 58 % till 4 %, och från 45 % till 17 % vid den bakre metoden som baserades på distraktionsreknik, med pedikelskruvar en nivå upp och ned (AO Fixateur Interne). Blödningen vid det främre ingreppet var i genomsnitt 2338 ml och vid det bakre 742 ml. Två av de främre fallen fick kompletteras med bakre fixation.

Betydelsen av den effektivare dekompressionen fraifrån är oklar, ingen skillnad sågs i neurologisk restitution. Några outcome data över smärta eller funktionella resultat presenterades ej, ej heller randomiseringsprocedur. Undersöningen, som således är den enda randomiserade studien på hela ryggfrakturområdet, visade att den främre metoden ej ger några dramatiskt förbättrade slutresultat jämfört med den mer traditionella bakre metoden.

Även jämförande retrospektiva undersöningar mellan bakre och främre operationsteknik har ej visat någon klar fördel med endera tekniken. Gerzbein (-88) jämförde retrospektivt resultatet från 60 konsekutiva patienter med mer än 20 % förträngning av spinalkanalen och fann ingen skillnad i neurologisk restitution, 83 % av de opererade bakifrån förbättrades neurologiskt jämfört med 88 % av de opererade framifrån. Danisa (-95) jämförde bakre, främre och kombinerad teknik vid thoracolumbal burstfraktur och fann likaledes ingen skillnad i resultat, men rapporterade att den bakre metoden var snabbare, gav mindre blodförlust och var billigare. Det finns sålunda visst stöd för att samma neurologiska restitution erhålles vid främre respektive bakre operation, återigen sannolikt reflekterande det faktum att prognosen vad gäller neurologi huvudsakligen avgörs av den initiala skadan.

Ett ytterligare alternativ som förespråkats av fr.a. Harms är kombinerad främre och bakre operation. I en brasiliansk prospektiv studie av 43 patienter opererade med Harms teknik, dvs kombinerad främre och bakre operation rapporterades att av de 24 neurologiskt intakta återgick 21 helt till arbete. Den slutliga kyfosvinkeln var 10 grader, dvs i paritet med de flesta rapporter gällande "short segment " bakre fixation. I studien rapporterades en ovanligt stor komplikationsfrekvens, bl.a. 4 dödsfall (3 lungemboli,1sepsis) (Defino och Rodriguez -98).

Kaneda rapporterade en mycket låg komplikationsfrekvens vid främre kirurgi och sin egen metod. Bland de 150 fallen sågs 10 pseudarhroser, skruvbrott hos 9 av de med pseudarthrois, laceration av v.cava hos en, djup infektion hos 1, atelektas hos 10, genitofemoralis dysestesi hos 5 och sympatektomieffekt (varmt ben) hos 15, alla efter friläggning av L4 eller L5.

Vid burstfraktur med intakta posteriora ligament finns i dag evidens för att konservativ behandling är minst lika effektiv som operativ behandling. Operation bör dock övervägas vid kotkompression över 50 % och/eller kyfosvinkel över 30 grader samt vid neurologisk påverkan. Man kan ej dra någon säker slutsats om huruvida bakre eller främre metod ger ett bättre resultat vid A skada. Detta gäller även B1 skada, dvs burstfraktur med bakre skada. Kirurgens vana vid respektive metod samt bedömning av varje enskilt fall är sannolikt av stor betydelse. Stöd finnes i litteraturen för att främre operation är att rekommendera vid sen dekompression och vid uttalat defekt främre stöd, f.ö. kan bakre operation rekommenderas emedan det kirurgiska traumat måste anses mindre.

B-skada

Den thorakolumbala övergången utgör även predilektionsställe för inte bara A-skador (kompression) utan även för B (distraktion)- och C (rotation) -skador pga den abrupta övergången mellan den styvare bröstryggen och den mer rörliga ländryggen. Flexions-distraktionsskada ingår i gruppen och uppstår oftast vid trafikolyckor, och är typiska vid s.k. seat-belt skador med flexion av bålen med fixerat bäcken. Skadan ses dock även vid användande av trepunktsbälte, troligen pga icke fungerande bälte och vid andra typer av trauma. Uttalad ömhet, svullnad, subkutant hämatom och ett palpabelt gap mellan spinalutskott ger misstanke om B-skada (Magerl -94). Distraktionsskador är ofta associerade med bukskada (Ritchie -70).

B-skador är i princip instabila och utgör ca 6 % av de mer betydande skadorna av kotpelaren (Denis -83). Denna typ av skada beskrevs initialt av Chance 1948, som rapporterade 3 fall av "flexion fracture of the spine" med frakturlinjen gående rakt genom kotkropp, pediklar och lamina (B2). En vanligare distraktionsskada är dock främre kompressionsfraktur och bakre ligamentskada (B1) (Gertzbein -88, Magerl -94). Skadan innebär en ruptur av de bakre strukturerna ibland associerat med skada av den mellersta och främre pelaren, med eller utan dislokation (Denis -83, Magerl -94). Skadan är ofta kombinerad med thorax och/eller bukskada.

Figur 24b. CT som visar 50 % av spinalkanalen ockluderad. Inga neurologiska bortfall Figur 24c. 1 års-kontroll visar läkning i närmast fysiologisk sagittal konfiguration. Kombination laminära krokar och pedikulära skruvar pga risk för kyfosutveckling.

Behandling innebär vid B1 oftast operation, som oftast kan utföras bakifrån. Vid defekt främre stöd bör tillägg av främre operation övervägas. Efter korrektion av kraftigare kotkompression uppstår ibland en defekt i kotkroppen framtill, som motiverar etablerande av ett främre stöd via en främre operation

Vid Chancefraktur (B2) med enbart skeletär skada har goda resultat rapporterats vid konservativ behandling med initialt sängläge följt av korsett 2 till 3 månader (Floman -93). På de flesta ryggcentra behandlas dock även dessa i dag operativt pga möjlighet till snabb mobilisering efter fixation av endast en till två nivåer. Vid ligamentär skada rekommenderas operation (Levine -88).

Även vid den ovanliga extensionsskadan (B3) är operation att rekommendera, eftersom skadan ej säkert kan stabiliseras med korsett (Denis -84, Burkus -92). Vid posterior dislokation anger Magerl (-94) att kombinerad främre och bakre operation bör övervägas Pedikelskruvningsteknik med kort fixation, fusion bakifrån leder till målet: korrektion av felställning, snabb mobilisering utan risk för utveckling av sekundär felställning. Vid stabil fixation och pålitlig patient krävs ej korsett som komplettering, medan man vid osäker stabilitet och svårbedömd patientmedverkan utan nackdel kan komplettera behandlingen med korsett.

Sammanfattningsvis rekommenderas bakre operativ behandling vid alla typer av B-skador. Kombinerad främre och bakre operation rekommenderas vid defekt främre stöd.

C-skada

Skador av C-typ är ofta associerade med uttalad neurologi eftersom spinalkanalens normala anatomiska inriktning i transversalplanet ä r bruten, kotpelaren är instabil i samtliga tre plan, dvs även i transversalplanet, till skillnad från A- och B-skada. I gruppen ingår skjuvskador och "rotational slice fractures" beskrivna av Holdsworth (-70) och komminuta burstfrakturer med rotation och translation. Oftast föreligger en s.k. fraktur-dislokation, som kan vara anterior, posterior eller lateral. Den posteriora, beskriven av De Oliveira (-78), är uttalat instabil med den övre delen av kotpelaren förskjuten bakåt.

C-skador kräver i allmänhet operativ behandling för att återställa spinalkanalens och kotpelarens anatomi. Konservativ behandling leder till hög risk för ryggdeformitet med sena besvär i form av värk, förutom suboptimala förutsättningar för neurologisk restitution. Vid traumatisk paraplegi visade redan Robert och Curtiss (-70) att burstfraktur gav en mindre deformitet än translationsskador med rotation

Sammanfattningsvis rekommenderas bakre operation vid C-skada. Den bakre metoden ger bättre möjligheter till korrektion och stabil fixation. Vid defekt främre stöd eller behov av främre dekompression bör kombinerad främre och bakre operation starkt övervägas.

Lumbal fraktur (L2-5)

Nedre ländryggen skiljer sig anatomiskt och biomekaniskt från den thoracolumbala regionen. Rörligheten är större och fusionskirurgi i ländryggen har potentiellt större negativ effekt på ryggradens funktion än i den thorakolumbala övergången. Det är visat att Harringtoninstrumentering och fusion nedom L3 leder till smärta och stelhet vid skolios (Aaro och Öhlen -83) särskilt vid utslagning av den lumbala lordosen ledande till s.k. "flatback" syndrom (Lagrone –88, Cochran -83). Betydelsen av att vid fusion av ländrygg uppnå normal lordos är allmänt vedertagen. Vid en 20-årsuppföljning efter HRI vid skolioskirurgi såg Danielsson (-00) dock ingen korrelation mellan lordos och smärta lumbalt, men mellan lordos och degeneration (MR).

Fördelen med konservativ behandling är att rörelsesegment ej blir stelopererade, vilket kan leda till sena besvär pga öad belastning av intilliggande nivåer. Chan (-93) rapporterade tillfredsställande resultat av konservativ behandling av burstfraktur utan neurologi på nivån L3L5, 25 % klassificerades som "excellent", 65 % som "good", och 10 % som "fair" och ingen som "poor". Alla återgick i heltidsarbete, 25 % av patienterna angav ingen ryggsmärta, 70 % lätt, 5 % moderat och ingen invalidiserande smärta. Ingen utvecklade sekundär neurologi, ej heller 3 patienter med mellan 60 och 75 % kanalförträngning, dvs högre än den gräns på 50 % som Krompinger (-86) föreslog för ett gott neurologiskt resultat. I studien varierade kyfosvinkeln vid uppföljningen mellan –7 och 12 grader. Resultatet av denna grupp jämfördes med operativt behandlade patienter, med mer uttalad fraktur, och man fann en likartad aktivitetsnivå, smärta och "quality of life". De konservativt behandlade återgick dock i arbete efter 4 månader medan de opererade återgick först efter 10 månader. Man konkluderade att vid kompression under 50 %, kyfos under 20 grader och kanalocklusion under 20 % kan lumbal burstfraktur behandlas konservativt (Knight- 93). Flera författare har rapporterat en mindre uttalad tendens till kyfotisk felsällning lumbalt än i thorakolumbala övergången, vilket ger större utrymme för konservativ behandling lumbalt (Levine och Edwards-88, Denis -83).

An (-92) jämförde operativ och konservativ behandling av 22 lumbala burstfrakturer och rapporterade att neurologiskt intakta återgick i sitt ordinarie arbete oavsett behandlingsgrupp. Vid operation med fusion av 4 eller 5 segment sågs dock mer besvärande smärta. Man konkluderade att lång fusion under distraction bör undvikas och rekommenderade kort pedikelskruvbaserad fixation. An (-91) jämförde även olika typer av instrumentering i form av Harringtonstag, Luquestag och Steffeeplatta vid lumbal burstfraktur. I den retrospektiva studien fann man att Steffeeplatta med pedikelskruvar bäst återställde lumbal lordos och kotkroppshöjd, medan Harringtonstagning resulterade i en närmast komplett förlust av lumbal lordos.

Figur 25a. 24 årig deprimmerad man som efter hopp ådragit sig bilaterala calcaneusfrakturer och A3 burstfraktur L5 (A3) samt kompression L4 (A2) samt ligamentskada L3-L4 (B1). Svårbedömd extensorfunktion i fötter.

Figur 25b. CT visar burstfragment L5 med sannolik kraftig påverkan av L5-rot.

Figur 25c. Sagittal CT-rekonstruktion visar kraftig förträngning av spinalkanal, samt klyvfraktur av nedre halvan av kotkropp L5, s.k. "crush cleavage" fraktur.

Figur 25d. AP-bild 3 mån postoperativt fixation L3-S1 med pedielskruvar och fusion. God posterolateral läkning.

Figur 25e. Sidobild 3 mån postoperativt. Läkning i god lordos

Mot bakgrund av det önskvärda att bibehålla lumbal rörlighet kan även monosegmentell bakre fixation och fusion övervägas vid skada som involverar endast ett rörelsesegment, vilket ibland är fallet särskilt vid B-skada. Junge (-97) rapporterade bibehållen lumbal rörlighet, begränsad förlust av kyfoskorrektion och outcome vad gäller smärta i nivå med litteraturen för två-nivå fusion efter användande av monosegmentell fixation.

Främre dekompression och fusion användes av Kaneda (-97) ned till L3 vid burstfraktur. Han rapporterade 20 fall av burstfraktur på nivå L3, L4 och L5 i sin stora genomgång av 150 burstfrakturer opererade framifrån. Han använder sig sedan 1985 dock ej av främre teknik vid burstfraktur på L4- och L5-nivå. Detta är naturligt mot bakgrund av svårigheten att instrumentera framifrån på dessa nivåer pga aorta- och v.cava-bifurkationen.

A-skada

Kompressionsskada behandlas konservativt med samma riktlinjer som för thorakolumbal fraktur, dvs vid kompression under 50 % av kotkroppshöjd och kyfosvinkel under 20 grader och kanalocklusion under 50 %, med visst utrymme för konservativ behandling även vid något högre grad av kompression och kyfosvinkel. Vid neurologisk påverkan och radiologiskt påvisad kompression av cauda equina eller nervrot föreligger operationsindikation. Vid operation rekommenderas bakre "short segment" pedikelskruvbaserad fixation och fusion som förstahands val. Ett bakre ingrepp anges av flera författare ge samma resultat men mindre operationstrauma än ett främre (Danisa -95, Been och Bouma -99). Vid en "short segment" fixation en nivå upp och en nivå ned kan man vid intakt pedikel lägga till en pedikelskruv i den frakturerade kotan för att understödja ändplattan och öa stabilitet

Figur 26a. 54 årig man med A3 skada. Burstfraktur L2 med kompression av kotkroppshöjd 40%, måttlig kyfos och verikal laminär fraktur.

Figur 26b. CT visar förträngning med c.a 60%. Stickningar i baken, f.ö. ingen neurologi.

Figur 26c. Postoperativ bild med närmast full reposition och fixation L1-L3. Laminektomi L2 visade ingen duraruptur. Lätt distraktion för att indirekt dekomprimera spinalkanalen. Pedikelskruv även i den fraktureradeL2- kotan, vilket lyfter upp ändplattan, ger lordos, samt öar stabiliteten.

Vid mer uttalad kyfosvinkel (>30 grader) kan man överväga skruv-krok kombination, främre eller kombinerad främre och bakre operation övervägas (Floman -93, Harms -97). Fördelen med tillägg av sublaminär krok vid den nedre fixationspunkten är att den görs på samma nivå som pedikelskruven, man begränsar således fusionen kaudalt, vilket är betydelsefullt. Kranialt sätts oftast den extra kroken på nivån ovan pedikelskruven (två nivåer ovan skadan) och utgör således en extra fusionsnivå, vilket sannolikt har mindre betydelse. Det väsentliga är att spara de låga lumbala segmenten. Främre ingrepp rekommenderas som förstahandsval för L2 och L3 om främre stöd saknas och omfattande dekompression krävs.

B-skada

Vid distraktionsskada föreligger i allmänhet operationsindikation (Gertzbein och Court-Brown -88). Operation innebär "short segment" fixation och fusion, som ibland måste utsträckas till två nivåer upp/ned alternativt komplettering med krokar vid uttalad instabilitet, vilket ofta föreligger. Vid stort fragment i kanalen kan främre ingrepp eller kombinerat främre och bakre ingrepp vara nödvändigt.

C skada

Vid kompressions eller distraktionsskada kombinerad med rotation, dvs den mest instabila skadetypen med största risken för progredierande felställning och försämrad neurologi är behandlingen alltid operativ (Magerl -94). Operationen utförs bakifrån eller genom ett kombinerat främre och bakre ingrepp.

Komplikationer

McAfee och Bohlman (-85) rapporterade en hög komplikationsfrekvens vid Harringtoninstrumentering. Av 40 patienter reopererades 26, 5 försämrades neurologiskt och 9 hade inadekvat reponerade translationer. Man avrådde från HRI vid translationsskador. Neurologiska komplikationer vid användande av sublaminära krokar vid kotfraktur är ej särskilt väl beskrivna, förutom för Harringtoninstrumentering, som av andra skäl har kritiserats av flera författare pga hög komplikationsrisk (Gertzbein -82, Mcafee -85). Vid operativ behandling av ryggdeformiteter såsom skolios finns en omfattande erfarenhet av användning av sublaminära krokar såväl thorakalt som lumbalt med mycket liten risk för neurologisk komplikation (Winter -97).

Vid de flesta ryggkirurgiska centra har man vid bakre kirurgi nu övergivit HRI till förmån för pedikelskruvbaserade system eller universalsytem med kombinationsmöjligheter skruv/krok/cerklage (Krag -91). En potentiellt allvarlig komplikation vid pedikelskruvning är felaktig skruvplacering med neurologisk eller vaskulär skada. Vaskulär skada pga skruvning genom kotkropps framkant, vilket ej rekommenderas, in i de stora kärlen är extremt ovanligt. Pedikelskruvsystem har som mest betydande komplikationsrisk placering av skruv utanför pedikeln med risk för skada av dura, nervrot eller ryggmärg. Frekvensen av skruvplacering utanför pedikeln har rapporterats i 10-29 % i olika studier. Weinstein (-88) rapporterade en "miss rate" på 21% vid skruvning av kadaver, och Gertzbein och Robbins (-90) rapporterade 93% rätt satta skruvar med hjälp av genomlysning in vivo.

I en extensiv genomgång av 10 års användande av pedikelskruvtekniken med 4790 insatta skruvar på 875 patienter rapporterades en frekvens av 5 % av skruvarna utanför pedikel eller kotkropp, nervrotsaffektion hos 1 % och permanet nervrotskada hos 3 patienter (0,3 %). Man konkluderade att tekniken är associerat med få problem, förutsatt att operatören är erfaren och följer allmänt accepterade principer (Lonstein -99). Trots den relativt höga frekvensen skruvar utanför pedikeln leder detta således sällan till neurologisk skada. Det vanligaste kliniska problemet efter sk rotträff är smärta som går i snabb regress efter omplacering av skruv.

Datorstyrd navigationsutrustning har de senaste åren introducerats för att öa säkerheten vid bl.a. pedikelskruvning. I en prospektiv randomiserad studie av pedikelskruvning hos 91 patienter med och utan datorstyrd navigationsutrustnig sågs pedilkelperforation vid konventionell teknik i 13 % av 277 skruvaroch vid navigationsteknik i 5 % av 219 skruvar. Mer än 4mm perforation, vilket är kliniskt mer intressant, sågs i 1,4 % (4/277) i den konventionella gruppen och i ingen vid användande av datorassisterad navigationsutrustning. Inga skruvrelaterade komplikationer rapporterades i någon av grupperna (Laine 2000). "Skruvisättningstiden" var i genomsnitt 5,1 min utan och 7,5 min med navigationsutrustning. Frågan är huruvida den öade precisionen motiverar den förlängda operationstiden, i synnerhet som inga skruvrelaterade komplikationer sågs.

En hög frekvens av implantatrelaterade problem har rapporterats av flera författare vid pedikelskruvning av kotfraktur. Frekvensen har varierat mellan 9 % och 54 % i olika material. McLain (-93) rapporterade en hög frekvens (10/19) av progressive kyfos pga böjning av skruvar, skruvbrott och andra implantatproblem vid kort pedikelinstrumentering av thorakolumbal fraktur med Cotrel-Dubousset Instrumentering (CDI) trots användning av minst 6mm skruvdiameter i samtliga fall. Patienter med mer än 10 graders kyfosutveckling hade mer besvär än de med mindre kyfos. Man rekommenderade en viss försiktighet med användande av kort instrumentering vid defekt främre stöd, problemet uppstod endast vid sådant. Även vid VSP har skruvbrott och metall-associerade problem rapporterats. Både Ebelke et al. (Spine -91) och McNamara (-92) har rapporterat implantatproblem hos c:a 50 % av patienter opererade med VSP och bakre fusion.

I en av få prospektiva studier följdes 11 patienter pedikelskruvade med Posterior Segment Fixator minst 2 år. Hos 36 % uppstod implantatrelaterade problem och kyfosvinkeln öade i medeltal med 12,9 grader. Man konkluderade att PSF ej lämpade sig för frakturbehandling i det begränsade materialet. Bibehållande av kyfosvinkeln var den viktigaste faktorn för ett gott funktionellt resultat (Kramer-95). Problemet förefaller således vara generellt och ej associerat till något specifikt instrumentarium. Biomekaniskt har Ashman (-89) visat att belastningen vid basen av pedikelskruvar vid defekt främre stöd överstiger hållfastheten (endurance limit) av rostfritt stål vid rigid fixation mellan skruv och platta/stag, vilket medför skruvbrott förr eller senare.

"Pullout" är ett relativt ovanligt problem i annat än osteoporotiskt ben. Halvorson (-94) visade att pull out strength är höggradigt korrelerat till bentäthet och att gängning öade pullout styrkan i osteoporotiskt, men ej normalt, ben. Man visade också att tillägg av sublaminära krokar generellt öade pullout styrkan

I tidiga publikationer efter pedikelskruvmetodens segertåg världen över rapporterades höga komplikationsfrekvenser. Vid användande av tekniken inom främst degenerativ ryggkirurgi angav Whitecloud (-88) en frekvens av skruvbrott på 17,5 % och Zucherman (-88) på 25 % vid användande av den tidiga generationen Steffee skruvar (VSP). Skruvbrott var således vanligt förekommande i den första generationens pedikelskruvar, men ses nu mer sällan efter modifikationer av implantat och sannolikt även pga insikt om att bakre implantat, inklusive pedikelskruvar, ej i längden håller vid bristande främre stöd.

Komplikationer vid främre kirurgi inkluderar det spektra av komplikationer som är associerat till thoracotomi, diafragmadelning, retroperitoneal dissektion, de stora kärlens bifurkation och segmentkärl, samt komplikationer i anslutning till det främre ingreppet på kotpelaren. McAfee (-94) rapporterade få komplilationer i en serie på 185 konsekutiva främre thorakolumbala operationer. Han fann inga neurologiska komplikationer och ingen djup infektion, men kyfosutveckling > 20 grader ihos 13 patienter, en komplikation som användande av Kanedainstrumentarium i hög grad förbättrade. Kaneda (-97) rapporterade själv pseudarthros hos 10/150 patienter opererade framifrån, 9 av dessa hade skruvbrott. Skruvbrottsproblemet förefaller således mindre vid främre jämfört med bakre metodik. En patient fick en intraoperativ laceration av v. cava inferior, en fick en djup infektion, 10 patienter atelektas, 5 övergående dysestesi i n. genitofemoralis dermatom, och 15 övergående sympatektomieffekt i ipsilaterala benet. Inget implantat togs ut och inget fall av sen vaskulär skada inträffade. Trots det främre ingreppets dignitet är komplikationsfrekvensen för en erfaren operatör ej påtagligt större än för de bakre ingreppen.

Sammanfattande behandlingsrekommendation

Sammanfattningsvis ger i dag ryggkirurgi möjlighet till såväl en effektiv dekompression av spinalkanalen som korrektion av felställningar och stabil fixation. Smärtsam kyfotisk felställning, som ofta sågs tidigare efter traditionell laminektomi utan stabilisering vid ryggmärgsskada, kan undvikas. En komplett avlastning av ryggmärg och nervrötter minskar risken för neurologisk försämring. Möjligheterna att vid komplett neurologisk skada påverka förloppet med kirurgiska eller farmakologiska medel, inklusive methylprednisolon är begränsade.

Vid lindrigare kotkompressioner inklusive burstfrakturer (A1,2,3) förbättrar operativ behandling sannolikt i allmänhet ej slutresultatet. Vid uttalad kompression/kyfos vid A3 är det fortfarande kontroversiellt huruvida operation förbättrar slutresultatet. Vid B- och C-skada har fördelarna med operativ jämfört med konservativ behandling de senaste åren klarnat. Även om randomiserade studier saknas föreligger koncensus om operativ behandling vid kombinerad främre och bakre skada (B- och C-skada). Konservativ behandling innebär sängläge följt av korsettbehandling och försiktig mobilisering, medan operativ stabilisering av kotpelaren tillåter omedelbar mobilisering och aktiv rehabilitering.

Vid neurologiskt bortfall och radiologiskt påvisbar kompression av nervvävnad rekommenderas i allmänhet akut operation inom 24 timmar trots att någon övertygande klinisk dokumentation om effekt ej finnes. Synsättet baseras på experimentella studier. Operativ stabilisering har dock en klar fördel jämfört med konservativ genom den kortare vårdtiden och möjlighet till närmast omedelbar mobilisering och neurologisk rehabilitering (Chapman -94). Detta gäller både vid komplett (Wood och Hanley -92) och inkomplett skada (Criscitello och Fredrickson -97).

Den tidigare rådande polariseringen mellan konservativ och operativ behandling förefaller gradvis ersättas av en större samsyn. Det finns en klar trend mot mer operativ behandling på traditionella konservativa brittiska och australiska ryggskadecentra vid B- och C-skador, samtidigt som data av evidensbaserad natur starkt motiverar en mer konservativ attityd vid behandling av A-skador, inklusive burstfraktur utan bakre skada (A3-skada).

Sacrumfraktur

Sacrumskador skiljer sig från övriga kotpelaren fr.a. genom att denna del av kotpelaren ej är segmenterad i vuxen ålder, samt att sacrum är en del av bäckenet. Litteraturen över sacrumfraktur är begränsad och skadan missas ej sällan i klinisk praxis. Sacrumfraktur uppstår vid trafikolycka samt vid höga fall. I Denis analys av 776 patienter med bäcken skada förelåg sakrumfraktur hos 236 patienter (30 %) (Denis -88). Skadan missas påtagligt ofta. Denis angav att sacrumfrakturen endast diagnostiserats vid det initiala vårdtillfället hos 51 % av de med neurologisk påverkan.

Figur 27a. CT rekonstruktion av s.k. "suicide jumpers fracture" hos 20 årig deprimmerad kvinna som hoppat från 4: våningen. Tvärfraktur genom S2 och kraftig kyfotisk felställning (90° ) samt vertikalt förlöpande bilaterala frakturer genom sakralforamina avlösande hela centrala partiet av S1 och halva S2 som är nedpressat i lilla bäckenet. Skadan uppstår genom hopp från hög höjd och är ofta förenad med calcaneusfraktur. Fullständig förträngning av spinalkanal, blåspares, bortfall av känsel i underliv, bilateral droppfot. Diagnos försenad 4 veckor pga multipla övriga skador och ingen bedömbar sidobild tagen akut av sakrum.

Figur27b. Behandling med Slätisram (extern fixator) visade sig problematisk. Skruvar i ileum lossnade med sårinfektion kring skruvingångar. Beslut om operativ behandling för stabilisering och dekompression för att optimera chanser för neurologisk restitution och för att tillåta mobilisering.

Figur 27c. Sidobild av bäckenet ett år efter dekompression i form av laminektomi S1, S2 utrymning av kotkropp S2 framför den mycket kraftigt komprimmerade duran, korrektion av kyfos, fixation L5-S1-ileum.

Figur 27d. A-P bild av bäckenet 1 år postoperativt. Notera hygglig posterolateral läkning L5S1.

Klassificering

Bonnin föreslog dock redan 1945 en klassifikation av sakrumfrakturer i sex typer och beskrev de ofta betydande residualsymptomen i form av sakral ischialgi och blåspares (Bonnin -45). Malgaigne (-59) beskrev den vertikala sacrumskadan, men det dröjde till 1988 innan Denis presenterade en mer heltäckande klassifikation baserad på den anatomiska lokalisationen. Denis indelade frakturen i tre zoner med öande risk för neurologi i de tre zonerna, med en rapporterad frekvens av neurologi i de tre zonerna på respektive 6, 28 och 57 % (Fig 33). Zon 1 utgöres av skada av ala sacrii och är förenat med L5 rot påverkan, Zon 2 engagerar foramenområdet och är ofta associerat till ischias men sällan till blåsstörning, medan Zon 3 omfattar spinalkanalsdelen och ger ofta blåspåverkan.

Figur 28. Klassifikation av sakrumfraktur efter anatomisk lokalisation: ala (Zon 1), foramen (Zon 2), centralt (Zon 3) (Denis -88).

Neurologiska symptom vid Zon 1skada är således ovanligt, men kan ge L5 påverkan och droppfot om ala dislocerar kranialt. Vid Zon 2 skada ses oftast radikulära symptom, medan man vid Zon 3 skada ser neurologiskt bortfall med störning av såväl blåsa, tarm och sexualfunktion (Fountain -77). Frånvaron av blåsproblem vid zon 2 skada förklaras av den bilaterala innervationen av blåsan (Gunterberg -76).

Utredning

Klinisk undersöning ska inkludera sphinctertonus och perianal sensibilitet. Sacrumfraktur är ofta associerad med multitrauma och missas ej sällan om enbart frontalbild av bäckenet utföres. Vid ren AP bild visualiseras ej övre sacrum pga dess inklintion. S.k. Fergusonbild ger en bättre avbildning (Ferguson -47). Sidobild med centrering över sacrum öar sensitiviteten betydligt, särskilt av Zon 3 skador. CT med sagittala rekonstruktioner ger en detaljerad bild av skadans omfattning. MR ger möjlighet till visualisering av nervrötter men ersätter ej CT.

Cystometri ger god information om den neurologiska skadans omfattning, och bör ingå i såväl initial diagnostik av blåsstörning som vid uppföljning.

Behandlingsprinciper

Vid associerad främre bäckeninstabilitet övervägs extern främre fixation (s.k. Slätisram) (Fig 27). Främre extern fixation tillåter tidig mobilisering, men har begränsad effekt på neurologiskt bortfall vid dislocerad alafraktur med L5 påverkan (Zon 1), vertikala transforaminala frakturer (Zon 2) eller transversala frakturer (Zon 3). I dylika fall bör sträckbehandling samt operativ behandling övervägas (Denis -88).

Zon 1

Två huvudtyper finnes: Kompressionsfraktur av ala och avulsionsfraktur av fästet för det sacrotuberösa ligamentet, vilket ses vid instabila bäckenfrakturer. Kompressionsfraktur utlöses ofta vid påkörning av fotgängare.

Den stabila ala-frakturen behandlas med sängläge och tidig mobilisering med avlastning av den skadade sidan. Vid L5 påverkan och droppfot anlägges sträck och öppen bakre ORIF kan bli nödvändigt.

Vid instabil bäckenskada anlägges ram och vid symfysruptur bör osteosyntes övervägas, eftersom läkningspotentialen är begränsad.

Zon 2

Vid normal neurologi och intakt främre ring kan patienten mobiliseras som vid stabil Zon 1 skada. Vid ischialgi, som sågs i majoriteten av Denis´patienter med Zon 2 skada och nervskada, rekommenderas sängläge tills regress av denna. Vid fortsatt ischialgi och kompression av 1:a eller 2:a foramina med > 50% rekommenderas operation med dekompression.

Vid främre instabilitet rekommenderas extern fixator. Vid dislocerad fraktur genom foramen med neurologisk påverkan rekommenderas sträck samt operation i form av ORIF när patientens allmäntillstånd så tillåter.

Zon 3

Två typer finnes, burstfraktur med intakt lamina och fraktur-dislokation med fraktur rakt genom hela sacrum. Skadan uppstår oftast vid höga fall. Skadan är ej sällan associerad med en thorakolumbal burstfraktur. Vid normal neurologi stabiliseras bäckenet enligt ovan. Vid neurologi övervägs akut dekompression kombinerat med intern fixation. Konservativ behandling anges ge sämre neurologisk restitution än operation (Denis-88).

Fixationen vid sacrumfraktur måste individualiseras. Benkvaliteten i sacrum tillåter sällan stabil osteosyntes och ileum kan därvid användas, vilket ger såväl stabilisering av sacrumfrakturen som bakre bäckenstabilitet. Fixation över sacroiliacaled utföres vid subluxation av leden. Detta kan göras perkutant med ileosakral skruvning i röntgengenomlysning eller öppet med ileumskruvar koplade via konnektorer och stag till S1 och vid behov till ländryggen .

Figur 29a. 34 årig kvinna som fallit/hoppat från hög höjd och ådragit sig "suicide jumpers fracture" av sacrum och B1 fraktur L1, samt fotskador. Notera kraftig kyfos S2S3. Nedsatt känsel i underliv och slappa sphinctrar.

Figur 29b. Postoperativ AP-bild över bäckenet visar ileosakral fixation med skruvar i ileum och S1 bilateralt med tvärstabilisering.

Figur 30a. 55 årig kvinna som vid skärmflygning ådrog sig sacrumfraktur, bilat tvärutskottfraktur L5, traumatiskt diskbråck L3-4 och fibulafraktur. Droppfot bilateralt. MR av tvärfraktur (Zon 3) genom S2 med lätt kyfos, samt längsgående frakturer genom foramina (Zon 2).

Figur 30b. CT av sacrum visar vertikala frakturer genom foramina, samt avlösning av centrala partiet av S1, sk Honda-fraktur (H).

Figur 30c. Postoperativ AP-bild som visar ileosacral fixation med dubbla tvärstag, tillåter omedelbar mobilisering och rehabilitering.

Figur 30d. Postoperativ sidobild. Notera 80 mm långa, 7mm diameter ileumskruvar och 45 mm långa 7 mm skruvar med bikortikalt grepp i S1, vilket ger mycket stabil fixation. Extraktion av osteosyntesmaterial pga fixationen över SI-led utförd 9 mån postoperativt. Unilateral regress av droppfot.

Halsryggskada

I än högre grad än för övriga kotpelaren så finns ej någon konsensus om behandling av de flesta traumatiska tillstånd i halsryggen (Glaser -98). Inga kliniska randomiserade studier är publicerade och prospektiva studier är sällsynta.

Klassificering

Även klassificeringsproblematiken är större än för thorakolumbala skador. Detta beror på den stora variationen i anatomi och biomekanik med en olikartad uppbyggnad av övre och nedre halsryggen. Den övre halsryggen (C1,C2) har en mycket specifik uppbyggnad som till skillnad från övriga kotpelaren tillåter stor rotation. Den nedre halsryggen (C3-C7) liknar anatomiskt övriga kotpelaren, dock med vissa betydande skillnader. Den stora rörligheten i flexion och extension i nedre halsryggen innebär att luxation är en vanlig skadetyp, till skillnad från övriga kotpelaren. Variationen av skadetyper är således större än i övriga kotpelaren och befintliga klassifikationssystem därmed mer komplexa.

För övre halsryggen är skadorna nivåspecifika och består av skador i övergången till skallen (atlanto-occipital dislokation, kondylfraktur), C1 (Jefferssonfraktur), C2 (densfraktur, och traumatisk spondylolisthes).

Den nedre halsryggskadan (C3-C7) kan klassificeras enligt skademekanismen (Allen -82):

compressive-flexion ⇒ Kompressionsfrakt vertical compression ⇒ Burstfraktur distractive flexion ⇒ Facettdislokation compressive extension ⇒ Diskruptur, frakt lamina distractive extension ⇒ Diskruptur lateral flexion ⇒ Kotfraktur

Olika grader av skada kan dessutom anges för varje huvudgrupp. Denna klassifikation är av värde vid vetenskaplig rapportering. Indelningen är dock komplex och opraktisk för kliniskt arbete. Naturalförlopp är ofullständigt kända för olika skadetyper och behandlingsindikationer oklara, varför en enklare indelning är nödvändig för klinisk praxis.

Ducker (-84) och Cooper (-90) har föreslagit en enklare klassifikation med uppdelning i 5 typer av skador som väl motsvarar det kliniska spektrat:

1. Flexion-dislocation Facettluxation
2. Flexion-compression Kotkompression
3. Compression-burst Burstfraktur +/- bakre skada
4. Extensionsskada Ren lig skada +/- mindre frakturer, t.ex främre avulsionsfraktur
5. Skottskada, penetrerande skada Neurologi, ej instabilitet

Figur 31a. CT rekonstruktion av halsrygg efter trafikolycka hos 24 årig man med burstfraktur C7. Smärta strålande ut ulnart i bägge armar, händer.

Figur 31b. Sidobild rtg 15 mån efter central corpectomi C7 till fri spinalkanal, iliacagraft och fixation C7-T1. Notera svårighet att visualisera C7. God läkning i fysiologisk lordos.

Figur 31c. A-P rtg. Notera centralt placerad platta.

Den för övriga kotpelaren använda uppdelningen i A-, B- och C-skada har föreslagits även för halsryggen men är ännu ej i bruk.

I kliniskt arbete användes i dag oftast en rent morfologisk indelning som ansluter till Duckers klassifikation: t.ex. kompressionsfrakt +/- burstkomponent, uni- eller bilateral facettlux.+/- fraktur +/-diskruptur etc. Isolerat traumatiskt diskbråck är så ovanligt i halsryggen att det ej medtages i befintliga klassifikationssystem. Diskbråck förekommer dock kombinerat med andra typer av skador, t.ex. vid facettluxation. Diagnosen ställs med MRI. Diskskada har rapporterats föreligga i upp till 80 % av fallen vid bilateral facettledsluxation med risk för neurologisk skada vid reposition (Eismont –91, Olerud –91, Doran -93).

Behandlingsprinciper för övre halryggen (Occiput-C2)

I övre halsryggen är halobehandling fortfarande "gold standard" och kan användas framgångsrikt vid många skadetyper (Ersmark -86, Lind -88). Vid de enklare typerna av skador med god prognos, som Jeffersonfraktur och Hangmanfraktur med liten dislokation ger stel halskrage med bröstkorgsstöd tillräcklig stabilitet för läkning.

Atlantoaxial cerklagering enligt Gallie (-39) är fortfarande ett behandlingsalternativ vid behov av operativ stabilisering av C1-C2. Nya, mer stabila, operativa tekniker har vidgat behandlingsarsenalen påtagligt det senaste decenniet. Densskruvning är ett gott alternativ vid typ 2 densfraktur (Böhler –82). Sublaminär krokfixation eller transfacettal C1-C2 skruvning kan likaledes utföras vid densfraktur, instabil Jefferson fraktur och vid ruptur av lig. transversum (Jeanneret -92).

Figur 32a. 71 årig kvinna med 8 mm dislokerad densfraktur typ 2. Ingen säker neurologisk påverkan, dock problem med balansen. Initialt halosträck 3 kg.

Figur 32b. Efter fixation med krokar C1-C2 och kompression till lamina möter varandra. Kvarstående 3mm dislokation. Mobilisering i stel halskrage.

Stabil occipitocervical fixation kan idag åstadkommas med flera system vid instabila övre halsryggskador (Ransford -86). Vissa cervicala system kan enkelt kopplas till befintliga standardsystem för operativ stabilisering till bröstryggen. Nya posteriora system för fixation av halsrygg bygger på skruvfixation eller kombinationer av skruv och krokfixation i såväl occiput som halsryggen. Vissa kan utan omkopplingar fixeras från occiput till bröstrygg.

Atlanto-occipital luxation

Skada av den atlantooccipitala förbindelsen är ofta fatal och har rapporterats förekomma i 8 % av olycksfall med dödlig utgång (Bucholz -79). I klinisk praxis är de ovanliga och utgör endast 1-3 % av halsryggskador. Ofta föreligger multipeltrauma med uttalad neurologi, inbegripande hjärnstams- och kranialnervssymptom. Neurologin är ej sällan progredierande.

Atlantooccipital dislokation är vanligare hos barn, särskilt under 10 års ålder, antagligen pga mer horisontala facettleder Occ-C1 och pga att de occipitala kondylerna ej är lika djupt belägna i atlas övre facettleder hos barn (Gilles -79, Hadley -88).

Röntgen kan vara svårtolkad. Indirekta tecken är viktiga ledtrådar. Retropharyngeal svullnad över 16 mm inger misstanke om skada (Lee -87), liksom öad distans mellan denstoppen och basion, vilken normalt ej är över 5 mm (Wholey -58).

Den initiala behandlingen omfattar ABC principerna. Halsryggen ska immobiliseras i neutralläge. Vid neurologi ges methylprednisolon enligt gängse reommendationer (Bracken -97). Skallsträck är tveksamt pga risk för överdistraktion. När patienten är stabil bör occipitocervical fusion övervägas (Dickman -93). Occipitala kondylfrakturer är mycket ovanliga och nästan alltid associerade till skallskada (Anderson och Montesano -88). Behandlingen är huvudsakligen konservativ med stel halskrage alternativt Haloväst.

Atlas fraktur

En förståelse av den mycket specifika anatomin och biomekaniken i övre halsryggen är nödvändig vid behandling av dess skador. Den översta halskotan har en unik uppbyggnad och kan närmast liknas med en bricka mellan huvudet och axis. Atlas består av en ring, utan kotkropp och intilliggande disk och är den rörligaste kotan i hela kotpelaren med fr.a. stor rotation, 40 grader åt bägge håll. Atlas vilar på axis´ facetter, roterar runt dens axis samt hålles på plats av lig transversale, som löper mellan massa lateralis mediala tuberklar. Den synoviala lederna mellan dens och främre atlasringen respektive lig.transversum är uttryck för den stora atlantoaxiala rörligheten. Rörligeten mellan occiput och atlas är betydligt mer begränsad, ingen rotation, 10 grader flexion, extension och sidoböjning vardera (White och Panjabi -78). Atlas roterar således med huvudet och är betydligt mer fixerad till huvudet än till C2.

Ligamentappararen i övre halsryggen är komplex och inkluderar de primära stabilisatorerna, lig. transversum och lig. alare. Det senare ligamentet går mellan denstoppen och de occipitala kondylerna, och håller således ihop huvudet och C2 med C1 liggande som en bricka emellan.

1920 publiserade Sir Geoffrey Jefferson den första systematiska beskrivningen av atlasfrakturen som därför kallas Jeffersonfraktur. Redan Jefferson tolkade frakturen som en kompressionsskada vilket av andra senare har verifierats experimentellt. Kompression medför en lateral dislokation av massa lateralis och i vissa fall en klassisk Jeffersonfraktur, d.v.s. en "burst fraktur" av ringen med 4 fria delar. Flera varianter av atlas fraktur ses dock. Panjabis grupp rapporterade associerad axisfraktur i 30% av experimentellt framställda fall och i kliniska material är atlasfraktur i c:a 50 % av fallen kombinerade med en axisfraktur (Panjabi 91, Oda -92).

Vid ruptur av transversalligamentet övergår den vanligtvis stabila atlasfrakturen till en instabil skada, för vilken flera författare rekommenderar operativ behandling. Redan Spence (-70) föreslog på basen av "AP open mouth" röntgen operativ stabilisering vid isärsprängning av massa lateralis C1 över 7 mm. I dag kan lig. transversale visualiseras med MRI, vilket underlättar beslut om behandling (Dickman –91).

Neurologiska symptom är relativt ovanligt (4-17 %) för överlevande patienter. Vid neurologi hos patient med C1 fraktur ska skada även på annan nivå misstänkas (Fowler -93). Atlasfraktur är ofta associerat med skallskada (Greene -93). Diagnos ställes genom en kombination av röntgen, CT (skelett) och MRT (ligament, ryggmärg). Vid slätröntgen missas upp till 25 % av atlasfrakturer (Gehweiler -80). Vid misstanke på a. vertebralisskada göres MR-angiografi eller konventionell angiografi.

De allra flesta atlasfrakturer kan behandlas konservativt. Stel halskrage användes vid enklare fall och stel halskrage med bröstkorgsstöd (SOMI=sterno-occipital-mandibular-immobiliser) vid mer komminut skada. Vid omfattande skada med dislokation anlägges primärt halosträck, 1 till 5 kg. Efter reposition försörjes patienten med haloväst, vilket är det mest effektiva sättet att immobilisera övre halsryggen (Johnson -77). Vid lig. transversaleruptur bör operativ behandling övervägas (Lipson -77, Greene -94). Vid kombinerade C1, C2 skador appliceras de principer som gäller för de isolerade skadorna, t.ex. operativ behandling vid dislokation över 6 mm av Typ 2 densfraktur.

Operativ behandling syftar till stabilisering med bibehållande av så stor rörlighet som möjligt. Transfacettal C1-C2 Magerlskruvning kan användas vid intakta massa lateralis (Marcotte-93), i annat fall blir occipitocervical fusion aktuell (Sonntag -92).

Axis fraktur

Axisfrakturer har uppskattats utgöra 18 % av cervikala frakturer. Det finns tre huvudsakliga typer: dens- (60 %), hangman- (20 %) och blandad typ (non odontoid-non hangman fraktur 20 %) (Hadley - 89). Densfraktur uppdelas i Typ 1 (apical), Typ 2 (densbasen) och Typ 3 (kotkroppen). Typ 2A karakteriseras av ett separat benfragment vid densbasen, är associerad till ligamentruptur och anses höggradigt instabil (Hadley -88).

En hög mortalitet (25-40 %) på olycksplatsen har rapporterats (Huelke -81). Neurologiskt bortfall hos de som inkommer till sjukhus är dock relativt ovanligt pga rymliga förhållanden för ryggmärgen i övre halsryggen. Hadley (-89) rapporterade neurologisk skada hos 13 av 229 axisfrakturer (5,7 %).

Densfraktur

Traditionellt har densfraktur Typ 2 behandlats med halosträck följt av haloväst. Halobehandling, som introducerades av Perry och Nickel (-59) har i Sverige tidigare varit vanligaste behandlingsmetoden vid halsryggskador, med tillfredsställande resultat och få komplikationer (Ersmark -86, Lind -88). I allmänhet har acceptabla resultat rapporterats vid behandling av densfraktur, dock med i vissa fall hög pseudarthrosfrekvens (24 % - 63 %). Ekong (-81) rapporterade 40 % pseudarthrosfrekvens, och Greene (-94) 28 % i en stor retrospektiv undersöning av 340 konsekutiva axisfrakturer, medan 12 av 13 i Linds till antalet begränsade serie läkte.

Dislokation av dens > 6 mm har visats vara en stark prediktor för pseudarthros, med en pseudarthosfrekvens på 9 % och 67 % vid dislokation under respektive över 6 mm (Hadley 85). Pseudarhrosutvecklingen anses ej bero på cirkulationsstörning till denstoppen utan på svårigheter att immobilisera frakturen (Schatzker -71, Ahltoff -79). Hög ålder har även rapporterats vara en riskfaktor för pseudarthros i flera, men ej alla studier (Dunn -86, Hadley 89).

Ersmark (-86) jämförde retrospektivt halovästbehandling (n=76), operation (19), sträckbehandling (78) och halskrage (156) och fann en komplikationsfrekvens på 18 %, 59 %, 58 % och 0 % vid respektive behandling. Komplikationerna vid halovästbehandling bestod till 2/3 av pin-lossning och till 1/3 av pin-infektion. Halovästbehandling av C1 och C2 fraktur resulterade i nedsatt rörlighet jämfört med ett kontrollmaterial. Särskilt rotationen påverkades med en minskad rotation i halsryggen åt bägge håll med c:a 20 grader. Operativ behandling i form av bakre C1-C2 fusion gav en nedsättning på 40 grader åt bägge håll.

Ilikhet med Ersmark rapporterade Lind (-88) en minskad rotationsförmåga i halsryggen efter halovästbehandling av densfraktur. 8 av de 10 patienterna med 2-års uppföljning uppgav stelhet och 5/10 värk. Halovästbehandling av densfraktur leder således till en relativ hög pseudarhrosfrekvens, nedsatt rörlighet och viss värkproblematik.

Den höga pseudarhrosfrekvensen vid dislokation över 6 mm har medfört att flera författare rekommenderar operativ behandling i dessa fall (Hadley -89, Greene -97). Typ 2 densfraktur kan opereras bakifrån eller framifrån. Den bakre metoden i form av fusion C1-2 med traditionell cerklagefixation enligt Gallie/Brooks metoden förutsätter en intakt C1 ring. Transartikulär C1-C2 skruvfixation har hög läkningsfrekvens och utgör ett alternativ särskilt vid associerad fraktur av C1 ringen men med intakt pars C2 och massa lateralis C1 (Magerl –87, Marcotte -93). C1-2 fusion eliminerar dock 50 % av rotationen i halsryggen. Vid komplexa skador är occipitocervikal fixation ett alternativ.

Figur 34a. Densfraktur genom basen (typ 2) med bilat bågfraktur av atlas. Ingen neurologi.

Figur 34b. Postoperativt transfacettal Magerlskruvning C1-C2, vilket stabiliserar bägge frakturer. Mobiliserades med fast halskrage av philadelphiatyp 2 månader.

Den främre metoden med direkt osteosyntes av densfrakturen har en betydande fördel eftersom den, i likhet med konservativ behandling, bibehåller rörligheten atlantoaxialt (Böhler-82).

Figur 35a. 87 årig kvinna med typ 2 densfraktur med 6 mm dorsal dislokation.

Figur 35b. Felställning reponeras direkt preoperativt med sträck 3 kg i form av Glissonslinga. Fraktur fixeras med 2 st 3,5 mm skruvar, den första i kompression ("lag screw" teknik) dragen genom denstoppen, den andra skruven fullt gängad. Mobiliseras i mjuk halskrage.

Goda resultat har presenterats och främre densskruvning utgör i dag för många ett förstahandsalternativ även vid odislokerad fraktur (Chiba -96). Pointillart (-94) rapporterade en serie av 150 densfrakturer behandlade konservativt med Minervabrace vid stabil fraktur och operativt vid instabil fraktur. Vid operation bakifrån användes cerklage C1-C2, vid komplex skada Ransfordloop occiput-C2 och vid främre skruvning användes 4 mm diameter malleolarskruv. Pseudarthrosfrekvens vid bakre cerklagering var 20 % och vid främre skruvning 5 %. Mekaniska problem i form av skruvlossning sågs i 2 av de 43 fallen opererade framifrån. Författarna rekommenderade metoden och ansåg resultaten så goda att man utvidgat indikationen även till stabila skador. Metoden är ej lämplig vid snedfraktur gående anteroinferiort-posterosuperiort pga risk för öad felställning vid kompressionsosteosyntesen. Skruvning kan vara tekniskt svårt och beredskap för alternativ bakre lösning bör finnas, t.ex. transfacettal skruvning, krokfixation eller Galliecerklage. Halskrage av Philadelphiatyp rekommenderas postoperativt.

Figur 36a. CT rekonstruktion av övre halsrygg hos 80 årig man med densfraktur typ 2. Initialt Halosträck.

Figur 36b. Postoperativt krokfixation C1-C2. Primärt försötes Magerl-skruvning transfacettalt C1-C2, som fick uppges pga alltför kyfotisk rygg, vilket förhindrar rätt skruvriktning.

Andersson (-00) har angivit en högre frekvens av läkningsproblem vid främre densskruvning hos patienter över 65 år, möjligen beroende på svårigheter att erhålla optimalt skruvläge hos äldre med stel halsrygg. Vid stel halsrygg riskeras en alltför anterior insättning av skruven, som ska introduceras genom C1-C2 diskens främre kant för gott fäste i ändplattan. Metoden fungerar sämre vid pseudarthros och är kontraindicerad vid lig. transversaleruptur, som kan diagnostiseras med MRI. Skruvfixation kan vid lig.ruptur ej förhindra främre subluxation av atlas. Metoden blir av detta skäl tveksam vid RA (Dickman -91). Trots sina begränsningar utgör främre densskruvning en klar förbättring av behandlingsmöjligheterna vid fr.a. dislocerad Typ 2 fraktur, som uppvisar en hög pseudarthosfrekvens vid halobehandling

Figur 37a. Dislocerad densfraktur typ 2 hos patien med tidigare laminektomi C1. Initial behandlad i halo-sträck utan förbättring av läget.

Figur 37b. Postoperativ sidbild. Efter sluten preoperativ reposition i halosträck 8 kg med full reposition utfördes främre densskruvning.

Figur 37c. Postoperativ "open mouth view". Den första skruven satt med "lag screw" teknik vilket ger kompression över frakturen, den högra satt utan kompression. Om utrymmet för skruven är litet kan man nöja sig med en skruv.

Figur 37d. 2 mån postoperativ kontroll. Ingen redislokation. Tecken till läkning.

Traumatisk spondylolisthes av C2

Den välkända hangmanfrakturen beskrevs av Haughton (1866) och innebär en frakt av C2 som uppstår vid hängning. Skadan orsakas av distraktion-hyperextension och är dödlig pga ryggmärgsavslitning och ses enbart vid hängning. Traumatisk spondylolisthes av C2 +/- subluxation C2-3 orsakas däremot av kompression-hyperextensionstrauma, och utgör den skada av pars interarticularis C2 som man möter i klinisk praxis. Traumatisk spondylolisthes av C2 är således mer adekvat terminologi än hangmanfraktur.

Skadan kan klassificeras i 4 typer enl. Levine och Rhyne (-91) baserat på vinkelfelställning och translation mellan C2 och C3:

1. Fraktur genom isthmus med < 3 mm diastas.
1. Fraktur genom isthmus med > 3mm diastas + translation och felvinkel C2-3
2. 2a. Fraktur i bågen med uttalad felvinkel, ingen translation C2-3
2. Fraktur av bågen + facettluxation + uttalad translation, felvinkel

Diagnosen ställs med röntgen och CT. Behandlingen är i allmänhet konservativ med haloväst eller orthos. Vid dislokation inleds med sträckbehandling, följt av halo (Hadley -89). Vid typ 2, 2a och 3 med över 16 graders felvinkel eller > 3.5 mm translation kan operativ behandling övervägas, antingen i form av främre platta och skruvar C2-3 eller bakre fusion C1-3 (Tuite 81).

Allmänna behandlingsprinciper för nedre halryggen (C3-C7)

I nedre halsryggen är halskrage med eller utan bröstkorgsstöd ofta tillräckligt vid begränsade kotkompressioner. Vid skada på multipla nivåer öar indikationen för konservativ behandling eftersom operation i dessa fall leder till en stel halsrygg. Om uppenbar instabilitet föreligger i en av flera frakturer kan operation begränsas till denna nivå.

Ökad dislokation i skadenivån och sekundär försämring av neurologi är betydligt vanligare än i övriga kotpelaren vid konservativ behandling av instabil skada i nedre halsryggen, t.ex. vid facettledsluxation (Bucholz -89). Stabiliteten i nedre halsryggen kan uppskattas genom ett poängsystem föreslaget av White (-75). Även om stabilitetsbegreppet är av värde för beslut om behandling så tillåter ej dagens begränsade kunskap om naturalförlopp vid olika skadetyper att beslut om behandling baseras på dylika poängsystem, de bör mer ses som hjälpmedel vid indikationsställning.

Vid behov av kirurgisk stabilisering är den traditionella bakre operationen med användande av cerklage ofta effektiv och fortfarande i bruk, även om extern orthos/halo alltid är nödvändigt som komplement pga. begränsad stabilitet (Rogers -57). Skruvfixation i massa lateralis ger en högre stabilitet med möjlighet till snabbare mobilisering än cerklagemetoden (Ripa 91). Sublaminär krokfixation har utvärderats biomekaniskt, experimentellt och kliniskt och ger hög stabilitet och låg komplikationsrisk trots krokplacering i spinalkanalen (Bueff -95, Fagerström -00). Den kliniska dokumentationen för användning i halsryggen är dock begränsad (Fagerström och Hedlund -00).

Figur 38a. Postoperativ sidobild av fraktur C6 hos patient med Mb Bechterew, fixerad bakifrån C3-T3 med kombination av laminära krokar och skruvar i massa lateralis. Fixationen är stabil. I normalfallet mobiliseras med Philadelhikrage, som får avtagas för hygien, luftning mm.

Figur 38b. Popstoperativ A-P bild. Notera inriktningen av skruvar 30° kranialt och 30° lateralt, vilket minimerar risk för skada av nervrot och a.vertebralis.

Pedikelskruvning cervikalt är biomekaniskt tilltalande men tekniskt krävande och med potentiellt grava komplikationer i form av a.vertebralis- eller medullär skada. Tekniken är ännu ej i allmänt bruk, men goda initiala kliniska resultat har presenterats av Abumi (-99). Kamimura (-00) rapporterade att 23 % av skruvar penetrerade corticalis vid experimentell pedikelskruvning och användning av navigationssystem men vid klinisk användning hos 9 patienter med 36 pedikelskruvar sågs korrekt placering hos samtliga och inga komplikationer. Man poängterade betydelsen av att ej helt förlita sig på navigationssystemet, utan att vara väl förtrogen med konventionell teknik och använda navigationssystemet som hjälpmedel.

Utvecklingen och den allmänna spridningen av den främre cervikala tekniken har varit snabb det senaste decenniet. Vid nedre halsryggskirurgi har den främre tillgången betydande fördelar jämfört med den bakre. Dissektionen är betydligt mer atraumatisk. Friläggning bakifrån innebär omfattande lösnig av muskulatur även över angränsande segment, med risk för postoperativ ärrbildning och oavsiktlig utvidgning av fusion till angränsande segment (Jonsson 91). Vid luxationer och kompressionsfrakturer av flexionstyp i halsryggen hotas ej sällan ryggmärgen av inslagen diskmassa i spinalkanalen framifrån och/eller kyfosutveckling. Den främre tillgången möjliggör såväl en effektiv dekompression av medullan som etablerande av ett främre stöd som förhindrar kyfosutveckling.

Den främre fixationstekniken har förbättrats och nya MRI kompatibla främre titanplattor med självlåsande skruvar har flera tekniska fördelar jfr med tidigare metoder som i allmänhet baserades på bikortikal fixation. De unikortikala systemen är säkrare att sätta in och de självlåsande skruvarna förhidrar utbackning av skruvar vilket tidigare var vanligt. C3 till T1 nås relativt enkelt, och T2 vid lång hals, även om skruvfixation i T2 är svår.

Skador i nedre halsryggen ger ofta neurologisk påverkan p.g.a. spinalkanalens begränsade vidd. Neurologisk förbättring ses fr.a. vid inkomplett skada, oftast med 1 frankelgrad, ibland med 2, och mer sällan med 3 frankelgrader. De flesta författare anger att kompletta skador ej förbättras neurologiskt men rapporter finns med förbättring av neurologi även vid Frankel A. En förklaring till fyndet kan vara svårigheten att fastställa skadans natur i det tidiga akuta skedet, med en överdiagnostik av komplett skada (Heiden -75).

I likhet med flertalet av övriga typer av skador i kotpelaren så saknas prospektiva randomiserade studier helt, vilket i hög grad försvårar val av optimal behandlingsmetod. Som för övriga kotpelaren har värdet av dekompression vid neurologisk skada varit kliniskt svårt att demonstrera (Wagner -84, Wilmot -86, Murphy –90, Donovan -92).

Donovan (-92) fann neurologisk förbättring hos hela 56 % av 71 patienter med komplett skada. Samma författare såg dock ingen korrelation mellan typ av behandling (operation och konservativ), timing av operation eller förträngning av spinalkanal och förbättring av neurologi i en retrospektiv undersöning av 113 patienter och konkluderade, i likhet med bl.a. redan Guttman (-69), att operation ej förbättrar neurologisk prognos utan att andra faktorer som t.ex. graden av initialt trauma är avgörande.

Bohlman och Anderson (-92) rapporterade att sen dekompression, i genomsnitt 13 månader efter skada, gav neurologisk förbättring. Trots att stödet för dekompression är relativt svagt i kliniska studier så motiverar befintliga data initial sträckbehandling och akut operativ dekompression vid inkompletta skador och individuellt ställningstagande vid kompletta skador samt vid skador utan neurologi men med spinalkanalsförträngning.

Facettledsluxation

Facettledsluxation (C3-7) utgör c:a 10 % av alla halsryggskador och 40 % av de nedre halsryggskadorna (Wolf -91). Skadan omfattar fr.a. ligament, ledkapslar och disk, ibland med inslag av mindre frakturer, särskilt av facettleder. De vanligaste nivåerna är C5-6 and C6-7 (Sonntag -81)

Figur 39a. Trafikolycka hos 39 årig kvinna med ansiktsskador och unilateral luxationsfraktur av hö facettled C6-7. Inga neurologiska bortfall Figur 39b. Operation i halosträck 6 kg, främre operation med diskektomi till fri dura, reposition, tricorticalt iliacagraft och plattfixation C6-7. Mobiliserad i stel halskrage 6 veckor. Bilden visar läkt fusion 1 år postoperativt.

Med tillkomsten av MRI har det blivit uppenbart att traumatiska halsryggskador ibland är associerade med diskbråck (Pratt -90). Detta är i synnerhet sant för facettledsluxation, där diskbråck har rapporterats föreligga i 10-80 % av fallen (Doran -93, Rizzolo -91). Detta förhållande har stor betydelse för behandlingen. Komplett neurologisk skada föreligger i c:a 2/3 av fallen vid bilateral facettledsdislokation och vid unilateral dislokation har 2/3 av fallen inkomplett skada eller rotskada (Maiman -86, Rorabeck -87).

Diagnosen ställs med röntgen. Unilateral dislokation missas initialt i upp till 40 % av fallen (Rorabeck -87)! Vid bilateral dislokation är förskjutningen av kotkroppen ofta c:a 50 %, varför diagnosen är betydligt lättare att ställa (Beatson -63). CT ger information om ev. facettfraktur och MR om ev. diskbråck.

Behandlingen är som vid de flesta tillstånd i kotpelaren kontroversiell. Historiskt användes sluten manuell reposition. Reposition genom manipulation i anestesi används fortfarande i begränsad omfattning om sträckbehandling ej ger reposition (Kleyn -84). Metoden praktiseras dock sällan pga. risk för förlamning och även dödsfall (Sonntag -81), och rekommenderas ej.

Skallsträck bör anläggas så fort diagnosen är ställd. Man inleder i allmänhet med sträck 5kg + 0,5 kg för varje nivå nedom C2, dvs. 7 kg för C6 (Cotler -87). Sträcket öas successivt till reposition sker, vilket ofta först är vid 15-20 kg. Ibland är dislokationen svårreponerad trots kraftig sträckbehandling. Star (-90) använde upp till 75 kg sträck för att reponera bilateral facettledsdislokation. Om fraktur av annan nivå samtidigt föreligger eller vid RA förändringar bör försiktighet iakttagas med lägre nivåer på sträcket. Det är sannolikt klokt att under alla omständigheter begränsa sträckbehandlingen till c:a 20 kg, vilket motsvarar den svenska traditionen. Om reposition ej sker med sträck utföres öppen reposition.

Effekten av sträckbehandlig måste följas med kontroll av neurologi och med röntgen (sidobild) så att översträckning ej inträffar med risk för neurologisk katastrof. Man har även rapporterat grav neurologisk försämring under sträckbehandling pga. diskmassa som förskjuts in i spinalkanalen vid samtidigt traumatiskt diskbråck (Eismont -91, Robertson -92). Pga. denna risk har MRI rekommenderats ingå i den initiala bedömningen av facettledsluxation (Doran 93). Vid bakre operativ reposition av luxation bör preoperativ MRI ha utförts pga risk för dislokation av skadad disk in i spinalkanal och märgskada. Vid främre operation är denna risk mindre och preoperativ MRI ej obligatorisk.

Tidigare var haloväst standardbehandling efter facettledsluxation (Ersmark -86, Lind -88). Halobehandling har dock en hög frekvens (24-56 %) av sen dislokation och kyfosutvekling och som för övriga kotpelaren ger litteraturen ett omfattande stöd för operativ behandling vid flexions-distraktionsskador även i halsrygen (Sears –70, Bucholz -89, Rockswold -90, Beyer91).

Om reposition ej erhållits med sträck kan man reponera öppet såväl bakifrån som framifrån. Reposition anses tekniskt enklare utfört bakifrån, vilket tillåter nedtagning av facett om repositionen är svår. Traditionellt utföres således en bakre operation med cerklagering eller plattfixation med fusion (Cooper -88). Främre reposition, fusion och fixation rekommenderas av allt fler författare (Aebi -91, Ripa -91). Razack (-00) rapporterade utmärkta resultat av främre unicortikal fixation med främre platta hos 22 patienter med bilateral facettledsluxation som först reponerats i sträck

Figur 40a. 67 årig man med bilateral facettledsluxation C5 med svaghet i armar.

Figur 40b. Högdos cortisonbehandling och överföres till operation, där halo anlägges, sträck 9 kg , varvid luxationen hävs. Postoperativ sidobild visar hävd luxation, disken C5-6 exciderad till fri dura. mobiliseras i stel halskrage. Regress av svaghet i armar.

Den främre operationen ger mindre risk för sk "extended fusion", dvs även icke avsedda segment blir ankylotiska pga den större friläggningen posteriort (Capen -87, Jonsson -91)

En annan fördel med den främre operationen är att eventuell diskvävnad inslagen i kanalen kan avlägsnas. Cybulski (-92) angav dock att omfattande skador av alla 3 pelare kräver såväl främre som bakre stabilisering för ett optimalt resultat.

Även behandling av unilateral facettledsluxation är kontroversiell. Goda resultat har tidigare rapporterats vid konservativ behandling, även utan reposition (Braakman -67). Rorabeck (-87) angav dock att patienter med icke reponerad unilateral luxation hade mer smärta än de reponerade och rekommenderade därför reposition., vilket idag är allmänt vedertaget.

Sammanfattningsvis är sträckbehandling till reposition hos vaken patient följt av fixation och fusion i reponerat läge förstahandsalternativ vid både unilateral och bilateral facettledsluxation med eller utan neurologi. Konservativ behandling blir alltmer ovanligt men är fortfarande lege artis om neurologi ej föreligger, medan operation allmänt rekommenderas vid neurologi.

Flexions-kompressionsskada

Kotkroppskompression kan föreligga med eller utan bakre ligamentskada. Cooper (-90) rekommenderar halskrage vid mindre än 1/3 kompression av kotkroppshöjd och halo vid mer än 1/3. I analogi med rekommendationen för övriga kotpelaren rekommenderas operation vid bakre lig.skada eller ryggmärgskompression (jfr B- och C-skada)

Figur 41a. Fraktur C7 med burstkomponent, kyfotisk felställning, samt risk för ytterligare kyfos och sekundär neurologi.

Figur 41b. Postoperativt diskektomi C6-7 och C7-T1, tricorticala ileumgraft på bägge nivåer och plattfixation. Mobiliserades med stel halskrage.

Operation är vid främre ryggmärgskompression naturligtvis via den främre approachen. Om ingen ryggmärgskompression föreligger föreslår Cooper (-90) bakre plattfixation. Den främre approachen har dock flera fördelar och rekommenderas av flera författare (Aebi -91, Ripa -91, Garvey -92).

Kompressions-burstskada

Den bakre kotkroppsväggen är här intryckt i spinalkanalen, analogt till den thorakolumbala typskadan. Ibland finns en "tear drop" fraktur anteriort och skada även av bakre pelaren. Betydande neurologi kan föreligga (Crowell -89). Behandlingen innebär minst haloväst (Chan 83) och ofta operation (Aebi -91). Vid märgkompression rekommenderas corpectomi, tricortikalt iliacagraft och främre plattfixering (Fig 31 A,B,C).

Extensionsskada

Skadan ses ofta hos äldre med spondylos och smal spinalkanal. Ofta föreligger ett sk central cord syndrome med mer uttalat motoriskt bortfall i övre än i nedre extremiteter. Förloppet är variabelt, många förbättras spontant medan andra förblir oförändrade med uttalad svaghet i händer (Bosch -71, Schneider -73). Vid neurologisk försämring får man överväga dekompression (Brodkey –80, Bohlman och Anderson –92).

Referenser

Aaro S, Öhlen G: The effect of Harrington Instrumentation on sagittal configuration and mobility of the spine in scoliosis. Spine 1983; 8:570-575

Aebi M, Zuber K, Marchesi D: Treatment of cervical spine injuries with anterior plating: Indications, techniques, and results. Spine 19991; 16(suppl 3):s38-45

Ahltoff B: Fracture of the odontoid process: An experimental study. Acta Othop scand 1979; 177(suppl): 1-95

Albuquerque F, Wolf A, Dunham A: Frequency of intra-abdominal injury i cases of blunt traumaa to the cervical spinal cord. J Spinal Dis 1992; 5:476-480

Allen AR: Surgey of experimental lesion of spinal cord equivalent to crush injury of fracture dislocation of spinal column. A preliminary report.JAMA 1911; 57:878-880

Allen BL Jr, Ferguson RL, Lehmann TR, O'Brien RP. A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocations ofthe lower cervical spine. Spine. 1982 JanFeb;7(1):1-27

Allen GS, Ahn HS, Preziosi TJ, et al: Cerebral arterial spasm-a controlled trial of nimodipine in patients with subarachnoid hemorrhage. New Engl J Med 1983; 308:619-624

American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Instructor manual. Chicago: American College of Surgeons, 1989

An HS, Simpson JM, Ebraheim NA, Jackson WT, Moore J, O'Malley NP.Low lumbar burst fractures: comparison between conservative and surgicaltreatments. Orthopedics. 1992 Mar;15(3):367-73

An HS, Vaccaro A, Cotler JM, Lin S.Low lumbar burst fractures. Comparison among body cast, Harrington rod, Luquerod, and Steffee plate. Spine. 1991 Aug;16(8 Suppl):S440-4

Anderson DK, Hall ED, Braughler et al: Effect of delayed administration of U74006F (tirilazad mesylate) on recovery of locomotor function after experimental spinal cord injury. J Neurotrauma 1991; 8:187-192

Anderson PA and Montesano PX: Morphology and treatment of occipital condyle fractures. Spine 1988;13:731-736

Anderson PA, Bohlman HH: Anterior decompression and arthrodesisis of the cervical spine: long term motor improvement. Part II-improvement in complete traumatic quadriplegia. J Bone Joint Surg 1992; 74-A:683-692

Anderson PA, Bohlman HH. Anterior decompression and arthrodesis of the cervical spine: long-term motorimprovement. Part II-Improvement in complete traumatic quadriplegia.J Bone Joint Surg Am. 1992;74(5):683-92.

Andersson S, Rodrigues M, Olerud C.Odontoid fractures: high complication rate associated with anterior screwfixation in the elderly. Eur Spine J. 2000 Feb;9(1):56-9

Argenson C, Boileau P, de Pereti F, et al: Fractures of the thoracic spine (T1-T10). A review of 105 cases. FR J Orthop Surg 1989; 3:238-254

Argenson C, Boileau P: Specific injuries and management. In Thoracolumbar spine fractures: Floman Farcy, Argenson (Eds), Raven Press, New York, 1993

Argenson C. Orthopedic principles of surgical management, in Thoracolumbar Spine fractures, Raven Press, New York, 1993

Asher M, Carson W, Heinig C, Strippgen W, Arendt M, Lark R, Hartley M.A modular spinal rod linkage system to provide rotational stability.Spine. 1988 Mar;13(3):272-7

Ashman RB, Galpin RD, Corin JD, Johnston CE 2d.Biomechanical analysis of pedicle screw instrumentation systems in a corpectomymodel. Spine. 1989 Dec;14(12):1398-405

Barton CH, Vaziri ND, Gordon S: renal pathology in endstage renal disease associated with paraplegia. Paraplegia 1984; 22:31-41

Beatson TR: Fractures and dislocations of the cervical spine:. J Bone Joint Surg; 1963, 45B:21-35

Bedbrock GM: A balanced viewpoint in the early management of patients with spinal injuries who have neurological damage. Paraplegia 1985; 23:8-15

Been HD, Bouma GJ.Comparison of two types of surgery for thoraco-lumbar burst fractures: combinedanterior and posterior stabilisation vs. posterior instrumentation only. Acta Neurochir (Wien). 1999;141(4):349-57

Benson DR, Burkus JK, Montesano PX et al: Unstable thoracolumbar and lumbar fracture treated with the AO Fixateur Interne, J Spinal Dis 1992; 5:335-343

Benson DR: Unstable thoracolumbar fractures, with emphasis on the burst fracture. Clin Ortop 1988; 230:14

Berkowitz M: Assessing the socioeconomic impact of improved treatment of head and spinal injuries. J Emerg Med 1993; 11:63

Berrly MH wimot CB: Acute abdominal emergencies during the first four weeks after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65:687-690

Beyer CA, Cabanela ME, Berquist TH: Unilateral facet dislocations and fracture-dislocations of the cervical spine. J Bone Joint Surg (Br) 1991; 73:977-988

Biering Sorensen F, Pederson V, Clausen S: Epidemiology od spinal cord lesions in Denmark. Paraplegia 1990;28:10

Boerger TO, Limb D, Dickson RA: Does "canal clearance" affect neurological outcome after thoracolumbar burst fractures? J Bone Joint Surg 2000; 82B-629-635.

Boger DC, Chandler RW, Pearce JG: Unilateral facet dislocation at the lumbosacral junction. J Bone Joint Surg 1983; 65:1174-1178

Bohlman HH, Anderson PA: Anterior decompression and arthrodesisis of the cervical spine: long term motor improvement. Part I-improvement in incomplete traumatic quadriparesis. J Bone Joint Surg 1992; 74-A:671-682

Bohlman HH: Acute fractures and dislocations of the cervical spine. An analysis of thre hundred hospitalized patients and a review of the litterature J Bone Joint Surg 1979; 61A:1119-1142

Bohlmann HH: Traumatic fractures of the upper thoracic spine with paralysis.J Bone Joint Surg 1979; 56-A:1299

Bonnin JG: Sacral fractures and injuries of the cauda equina. J Bone Joint Surg 1945;

27:113

Bosch A, Stauffer S, Nickel V: Incomplete traumatic quadriplegia: A ten year review. JAMA 1971; 216:473-478

Braakman R and Vinken PJ: Unilateral facet interlocking in the lower cervical spine. J Bone Joint surg 1967; 49B:249-257

Bracken M: Pharmacological interventions for acute spinal cord injury. The Cochrane Library. 1999 Chicago: Cochrane Reviews

Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF et al: A randomised controlled trial of methylprednisolon or naloxon in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the second National Acute Spinal Cord Injury Study (Comment). N Engl J Med 1990; 322:1405-1411

Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al: Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the third National Acute Spinal Cord Injury Study randomized controlled trial. 1997 JAMA; 277:1597-1604

BrackenM, Collins WF, Freeman DF, et al: Efficacy of methylprednisolon in acute spinal cord injury. JAMA 1985; 251:45-52

Bradford D.S.Deformities of the thoracic and lumbar spine secondary to spinal injury. In Moes Textbook on Scoliosis and other spinal deformities. Bradford, Lonstein, Ogilvie, Winter (Eds) WB Saunders Company, p.453, 1987

Bradford DS, Akbarnia BA,Winter RB et al: Surgical stabilization of fracture and fracturedislocations of the thoracic spine. Spine 1977; 2:185

Bradford DS, McBride GG: Surgical management of thoracolumbar spine fractures with incomplete neurologic deficit. Clin Orthop 1987; 218:201

Brodkey JS, Miller CF Jr, Harmbody RM: The syndrome of acute central cervical cord syndrome revisited. Surg Neurol 1980; 14:251-257

Bucholz RD, Cheung KC: Halo vest vs. Spinal fusion for cervical injury: Evidence from an outcome study. J Neurosurg 1989; 70:884-892

Bucholz RW, Burkhead WZ: The pathological anatomy of fatal atlanto-occipital dislocations. J Bone Joint Surg (Am) 1979; 61A: 248-250

Bueff HU, Lotz JC, Colliou OK, Khapchik V, Ashford F, Hu SS, Bozic K,Bradford DS.Instrumentation of the cervicothoracic junction after destabilization. Spine. 1995; 20(16):1789-92.

Bunge RP, Puckett WR, Beccera JL, et al: Observations on the pathology of human spinal

cord injury review and classification of 22 new cases with details from a chronic cord

compression with extensive focal demyelination. Adv Neurol 1993; 59:75-89

Burke DC, Murray DD: The management of thoracic and thoracolumbar injuries of the spine with neurological involvement. J Bone Joint Surg. 1976; 58-B:72-78

Burnham RS, Warren SA, Saboe LA et al: Factors predicting employment 1 year after traumatic spine fracture. Spine 1996; 21:1066-1071

Böhler J: Anterior stabilization for acute fractures and nonunions of the dens. J Bone Joint Surg 1982;64-A:18-27

Böhler L: Behandlung der wirbelbruche. Arch Klin Chir 1932; 173: 842-847

Cammisa FP, Eismont FJ, Green BA: Dural laceration occuring with burst fractures and associated laminar fractures. J Bone Njoint Surg 1989; 71-A:1044-1052

Cantor JB, Lebwohl NH, Garvey T, Eismont FJ. Nonoperative management of stable thoracolumbar fractures with early ambulation and bracing. Spine 1993; 18:971-6

Capen DA, Nelson RW, Zigler J, et al: surgical stabilisation of the cervical spine: A

comparative analysis of anterior and posterior spine fusions. Paraplegia 1987; 25:111

119

Carette S: Whiplash injury and chronic neck pain. N Engl J Med 1994; 330:1083-1084

Carl AL, Tromanhauser SG, Roger DJ: Pedicle screw instrumentation for thoracolumbar burst fractures anbd fracture dislocations. Spine 1992; 17(suppl): S317

Chakera TMH, Bedbrock G, Bradley CM. Spontaneous resolution of spinal canal deformity after burst-dispersion fracture. AJNR 1988; 9:779-785,

Chan D, Goldberg MM, Mason J: Backboard versus mattress splint immobilization: a comparison of symptoms generated. J Emerg Med 1996;14(3):293-298

Chan DP, Seng NK, Kaan KT: Nonoperative treatment in burst fractures of the lumbar spine (L2-L5) without neurologic deficits. Spine 1993; 18(3):320-325

Chan RC, Schweigel JF, Thompson GB: Halo-thoracic brace immobilization in 188 patients with acute cervical spine injuries. J Neurosurg; 1983; 58:508-515

Chance CQ: Note on a type of flexion fracture of the spine. Br Radiol 1948 21: 452-453

Chapman JR, Anderson PA: Thoracolumbar spine fractures with neurologic deficit. Orthop Clin North Am 1994; 25:595-612

Cheng H, Cao Y, Olson L: Spinal cord repair in adult paraplegic rats: Partial restoration of hind limb function. Science 1996; 273:510-513

Chiba K, Fujimura Y, Toyama Y, Fujii E, Nakanishi T, Hirabayashi K.Treatment protocol for fractures of the odontoid process. J Spinal Disord. 1996; 9(4):267-76

Chiba M, McLain RF, Yerby SA, Moseley TA, Smith TS, Benson DR.Short-segment pedicle instrumentation. Biomechanical analysis of supplementalhook fixation. Spine. 1996;21(3):288-94

Clohisy JC, Behrooz AA, Bucholz RD et al: Neurologic recovery associated with anterior decompression of spine fractures at the thoracolumbar junction (T12-l1). Spine 1992; 17 (suppl 8):S325-S330

Cochran T, Irstam L, Nachemson A.Long-term anatomic and functional changes in patients with adolescent idiopathicscoliosis treated by Harrington rod fusion. Spine. 1983 8(6):576-84

Coleman W, Benzel E, Cahill DW et al: A critical appraisal of the reporting of the National Acute Spinal cord Injhury studies (2 and 3) of methylprednisolon in acute spinal cord injury. J. Spinal Dis 2000; 13:185-199,)

Conolly PJ, Esses S, Heggeness MH et al: : Unilateral facet dislocation of the lumbosacral junction. Spine 1992; 17:1244-1248

Cooper PR, Cohen A, Rosiello A, Koslow M: Posterior stabilization of cervical spine fractures and subluxations using plates and screws. Neurosurgery 1988; 23:300-306

Cooper PR: Stabilization of fractures and dislocations of the lower cervical spine, in Cooper PR (ed). Management of post-traumatic spinal instability. Park Ridge, IL: American association of Neurological surgeons, 1990:111-133).

Corr P, Govender S: The role of magnetic resonance imaging on spinal trauma. Clin Radiol 1999; 54(10):629-635

Cotler HB, Miller LS, DeLucia FA, et al: Closed reductions of cervical spine dislocations. Clin Ortop 1987; 214:185-199

Criscitello AA, Fredrickson BE: Thoracolumbar spine injuries. Ortopedics 1997; 20(10):939944)

Crowell RR, Edwards WT, White AA: Mechanisms of injury in the cervical spine: Experimental evidence and biomechanical modeling, in Cervical spine Research Sopciety (eds): Cervical Spine. Philadelphia: Lippingcott, 1989:70-90

Crutcher JP, Anderson PA, King HA et eal: Indirect canal decompression in patients with thoracolumbar burst fractures treated by posterior distraction rods. J Spinal Dis 1991; 1:39-48

Cybulski GR, Douglas RA, Meyer RR, Rovin RA: Complications in three colunn cervical spine injuries requiring anterior-posterior stabilisation. Spine 1992; 17:253-256

Daniaux H: Transpedikuläre reposition und spongioplastik bei wirbelkörperbruchen der unteren brust- und lendenwirbelsäule. Unfallchirurg 1986; 89:197-213

Danielsson A: Outcome of treatment for scoliosis. Thesis, Göteborg University, Sweden, 2000

De Olivieira : A new type of fracture-dislocation of the thoracolumbar spine. J Bone Joint Surg 1978; 60A:481-488

Defino HL, Rodriguez-Fuentes AE.Treatment of fractures of the thoracolumbar spine by combined anteroposteriorfixation using the Harms method.Eur Spine J. 1998;7(3):187-94

Delamarter RB, Coyle J: Acute management of spinal cord injury. J Am Acad Orthop Surg 1999; 7:166-175

Delamarter RB, Sherman J, Carr JB: Pathophysiology of spinal cord injury: recovery after immediate and delayed compression. J Bone Joint Surg 1995; 77-A:1042-1049

Denis F, Armstrong GWD, Searls K et al: Acute thoracolumbar fractures in the absence of

neurologic deficit. A comparison between operative and nonoperative treatment. Clin

orthop 1984; 189:142-151

Denis F, Burkus JK: Shear fracture dislocation of the thoracic and lumbar spine associated with forceful hyperextension(lumberjack paraplegia). Spine 1992; 17:156-161

Denis F, Davis S, Comfort T: Sacral fractures: an important problem, retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop 1988; 227:67-81

Denis F: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8:817-831

DeWald: RL: Burst fractures of the thoracic and lumbar spine. Clin Ortop 1984; 189:150161

DeVivo MJ, Kartus PL, Stover SL, Rutt RD, Fine PR.Cause of death for patients with spinal cord injuries.Arch Intern Med. 1989 Aug;149(8):1761-6

DeVivo MJ, stover SL,Black KJ: Prognostic factors for 12 year survival after spinal cord injury. Arch Intern med 1992; 73:156

Dickman CA, Papadopoulos SM, Sonntag VKH, et al.: Traumatic atlantooccipital dislocations. J Spinal Dis 1993; 6:300-313

Dickman CA, Mamourianb A, Sonntag VKH, Drayer BP: Magnetic resonance imaging of the

transverse atlantal ligament for the evaluation of atlantoaxial instability. J Neurosurg

1991;75:221-227

Dickson JH, Harrington PR, Erwin WD: Results of reduction and stabilization of the severely fractured thoracic and lumbar spine. J Bone Joint surg 1978; 60-A:799-805

Dolan EJ, Tator CM, Endrenyi L: The value of decompression for acute experimental spinal cord compression injury. J Neurosurg 1980; 53:749-755

Domenicucci M, Preite R, Ramieri A et al: J Neurosurg Sci 1996; 10:1-10

Donovan WH, Cifu DX, Schotte DE.Neurological and skeletal outcomes in 113 patients with closed injuries to thecervical spinal cord. Paraplegia 1992 ;30(8):533-42

Doran SE, Papadopolous SM, Ducker TB, Lillehei KO: Magnetic resonance imaging documentation of coexistent traumatic locked facets of the cervical spine and disc herniation. J Neurosurgery 1993; 79:341-345

Ducker TB, Bellegarrigue R, Salcman, Walleck C: Timing of operative care in cervical cord injury. Spine 1984; 9:525-531

Dunn HK: Anterior stabilization of thoracolumbar injuries. Clin orthop 1984; 189:116-124

Dunn ME and Seljeskog EL: Experience in the management of odontoid process injuries: an analysis of 128 cases. Neurosurgery 1986; 18; 306-310

Dwyer AP: Experience of anterior correction of scoliosis. Clin orthop 1973; 93:191-206

Ebelke DK, Asher MA, Neff JR, Kraker DP. Survivorship analysis of VSP spine instrumentation in the treatment ofthoracolumbar and lumbar burst fractures. Spine 1991;16(8 Suppl):S428-32

Edwards CC, Levine AM: Early rod-sleeve stabilization of the injured thoracic and lumbar spine. Orthop Clin North Am 1986; 17:121-145

Eismont FJ, Arena MJ, Green BA: Extrusion of an intervertebral disc associated with traumatic subluxation or dislocation of cervical facets: case report. J Bone Joint Surg (Am) 1991; 73:1555-1560

Eismont FJ, Green BA, Quencer RM: post-traumatic spinal cord cyst. A case report. J Bone Joint surg 1984; 66:-A:614-618)

Ekong CEU, Schwartz ML, Tator CH, et al: Odontoid fracture: Management with early mobilization using the halo device. Neurosurgery 1981; 9:631-637

Ersmark H: Cervical spine injuries. Thesis.Karolinska Institutet, Stockholm 1986

Esses SI, Botsford DJ, Kostuik JP: Evaluation of surgical treament for burst fractures. Spine 1990; 15:667-673

Faden AI: Opioid and nonopioid mechanisms may contribute to dynorphin´s patophysiological actions in spinal cord injury. Ann neurol 1990; 27:67-74

Fagerström T and Hedlund R : Cotrel Dubousset Instrumentation in Occipito- Cervico-Thoracic Fusion. Accepted for publication. Eur Spine J , 2001.

Fagerström T, Hedlund R, Bancel P et al: Laminar Hook Instrumentation in the Cervical Spine. An Experimental Study. Accepted Eur Spine J, 2000.

Fam B, Yalla SV: Vesicoureteral dysfunction in spinal cord injuriy and its management. Semin Neurol 1988; 8:150-155

FarcyJP, Weidenbaum M, Glassmnan S: Sagittal index in Management of thoracolumbar burst fractures: spine 1990; 15:958-965

Fehlings MG, Rao SC, Tator CH et al :The optimal radiologic method for assessing spinal canal compromise and cord compression in patients with cervical spinal cord injury. Part

II: Results of a multicenter study. Spine 1999;24(6):605-13

Fehlings MG, Tator CH: An evidence based review of decompression surgery in acute spinal cord injury: rationale, indications, and timing based on experimental and clinical studies. J Neurosurg 1999; 91(1 Suppl): 1-11

Ferguson: AB: Roentgenology of the spine in industry. Am J Surg -1947; 74:246

Flesch JR, Leider LL, Erickson DL et al: Harrington instrumentation and spine fusion for unstable fractures and fracture-dislocations of the thoracic and lumbar spine. J Bone Joint Surg 1977; 59-A:143-153

Floman Y: Posterior instumentation inthe management of thoracolumbar injuries. In Thoracolumbar spine fractures. Floman ,Farcy Argenson(Eds) Raven press, New York, 1993

Fontijne WPJ, deKlerk LWL, Braakman R et al:CT scan prediction of neurological deficit in thoracolumbar burst fractures. J Bone Joint surg 1992; 74-B:683-685

Fountain SS, Hamilton RD, Jameson RM. Transverse fractures of the sacrum. J Bone Joint Surg 1977; 59A:486

Fowler JL, Sandhu A, Fraser RD: A review of fractures of the atlas vertebra. J Spinal Dis 1990; 3(1):19-24

Francis WR, Fielding JW, Hawkins RJ, et al: Traumatic spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint surg (Br) 1981; 63-B:313-318

Frankel HL, Hankock DO, Melzak J et al: The value of postural reduction in the initial treatment of closed injuries to the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 1969; 7:179-192

Fredrickson BE, Edwards WT, Rauschning W et al: Vertebral burst fractures: An experimental, morphologic, and radiographic study. Spine 1992; 17:1012-1021

Fredrickson BE, Mann KA, Yuan HA et al: Reduction of the intracanal fragment in experimental burst fractures. Spine 1988; 13:267-271

Fugl-Meyer AR: Effects of respiratory muscle paralysis in tetrapkegic and paraplegic patients. Scand J Rehab1971; 3:141-150

Gaines RW, Humphrey WG. A plea for judgment in management of thoraclumbar fractures and fracture dislocations. A reassessment of surgical indications. Clin Orthop 1984; 189:36-42

Gallie WE: Fractures and dislcations of the cervical spine Am J Surg 1939; 46:495-499

Gardner VO, Armstrong GWD: Long term lumbar facet joint changes in spinal fracture patients treated with Harrington rods. Spine 1990; 15:479–484

Garfin SR, Shackford SR, Marshall LF, Drummond JC: Care of the multiple injured patient with cervical spine injury. Clin Orthop 1989; 239: 19-29

Garvey TA, Eismont FJ, Roberti LJ: anterior decompression, structural bone grafting, and Caspar plate stabilization for unstable cervical spine fractures and/or dislocations. Spine 1992; 17(suppl 10):S431-435

Gehweiler JA, Osborne RL Jr, Becker RF: The Radiology of Vertebral Trauma. Philadelphia: Saunders, 1980

Geisler FH, Dorsey FC, Coleman WP: Recovery of motor functionafter spinal cord injury- a randomized placebo-controlled trial with GM-1 ganglioside. New England J Med 1991; 324:1829-1838

George DC, Krag MH, Johnson CC, Van Hal ME, Haugh LD, Grobler LJ.Hole preparation techniques for transpedicle screws. Effect on pull-out strengthfrom human cadaveric vertebrae. Spine. 1991 Feb;16(2):181-4

George ER, Scholten DJ, Buechler CM et al: Failure of methylprednisolon to improve the outcome of spinal cord injuries. Am surg 1995; 61:659 663

Gerhart KA: Spinal cord injury outcomes in a population based sample. J Trauma 1991; 31:1529

Gertzbein SD, Court-Brown CM, Marks P et al: The neurological outcome following surgery for spinal fractures. Spine 1988; 13:641-644

Gertzbein SD, Court-Brown CM.Flexion-distraction injuries of the lumbar spine. Mechanisms of injury andclassification. Clin Orthop. 1988 Feb;227:52-60

Gertzbein SD, Macmichael D, Tile M.Harrington instrumentation as a method of fixation in fractures of the spine. J Bone Joint Surg Br. 1982;64(5):526-9

Gertzbein SD, Robbins SE.Accuracy of pedicular screw placement in vivo. Spine 1990 Jan;15(1):11-4)

Gertzbein SD. Neurologic deterioration in patients with thoracic and lumbar fractures after admission to the hospital. Spine 1994; 19:1723-5

Gilles FH, Bina M, Sotrel A: Infantile atlantooccipital instability. Am J Dis Child 1979; 133: 30-37

Glaser JA, Jaworski BA, Cuddy BG, Albert TJ, Hollowell JP, McLain RF,Bozzette

SA.Variation in surgical opinion regarding management of selected cervical spine

injuries. A preliminary study. Spine. 1998 May 1;23(9):975-82

Green BA, Eismont FJ, O´Heir JT: Prehospital management of spinal cord injuries. Paraplegia 1987;25:229-238

Greene KA, Dickman CA, Marciano FF et al.: Acute axis fractures. Analysis of management and outcome in 330 consecutive cases. Spine 1997; 22:1843-1852.

Greene KA, Dickman CA, Marciano FF, et al: Transverse atlantal ligament disruption associated with odontoid fractures. Spine 1994; 19:2307-2314

Greene KA, Marciano FF, Dickman CA, et al: Prospective evaluation of stability of traumatic atlas fractures. J Neurotrauma 1993; 10(Suppl 1): S220.

Griffin MR, Opitz JL, Kurland LT, et al: Traumatic spinal cord injury in Olmsted County, Minnesota, 1935-1981. 1985 Am J Epidemiol; 121:884

Guha A, Tator CH, Smith CR etal: Improvement in post-traumatic spinal cord blood flow with

a combination of calcium channel blocker and a vasopressor. J Trauma 1989; 29:1440

1447

Gunterberg B. Effects of major resection of the sacrum. Acta Ortop. Scand. (Suppl.)162, 1976

Guttman L. Spinal Cord injuries, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1969

Guttman L: Spinal deformities in traumatic paraplegics and tetraplegics following surgical procedures. Paraplegia 1969; 7: 38-49

Hachen HJ: Idealized care of the acutely injured spinal cord in Switzerland. J trauma 1977; 17:931-936

Hadley MN, Browner C, Liu SS, Sonntag VKH: New subtype of acute odontoid fractures (type IIA). Neurosurg 1988; 22:67-71

Hadley MN, Browner C, Sonntag VKH: Axis fractures: a comprehensive review of management and treatment in 107 cases. Neurosurgey 1985; 17:281.290

Hadley MN, Dickman CA, Browner CM, et al: Acute traumatic atlas fractures: Management and long term outcome. Neurosurgery 1988; 23:31-35

Hadley MN, Dickman CA, Browner CM, Sonntag VKH: Acute axis fracture: A review of 229 cases. J Neurosurg 1989; 71:642-647

Hadley MN, Fitzpatrick BC, Sonntag VKH, Browner CM. Facet fracture-dislocation injuries of the cervical spine. Neurosurg 1992; 30:661-666

Hall ED: High-dose glucocorticoid treatment improves neurological recovery in head-injured mice. J Neurosurg 1985; 62:882-887

Hall ED: The neuroprotective pharmacology of methylprednisolon. J Neurosurg 1992; 76:13

Halvorson TL, Kelley LA, Thomas KA, Whitecloud TS 3rd, Cook SD.Effects of bone mineral density on pedicle screw fixation.Spine. 1994 Nov 1;19(21):2415-20

Hanley E, Eskay M:Thoracic spine fractures. Orthopedics 1989;12:689-695

Hansebout RR, Blight AR, Fawcett S et al: Current status of spinal cord cooling in the treatment of acute spinal cord injury. Spine 1984; 9:508-511

Hanson JA, Blackmore CC, Mann FA, et al: Cervical spine injury: accuracy of helical CT used as a screening technique. Emergency Radiology 2000; 7:31-35

Hashimoto T, Kaneda K, Abumi K: Relationship between traumatic spinal canal stenosis andd neurological deficits in thoracolumbar burst fractures. Spine 1988; 13:1268-1272

Haughton S: On hanging, considered from a mechanical and physiological point of view. Philos Mag J Sci 1866; 32:23-34

Hebert JS, Burnham RS.The effect of polytrauma in persons with traumatic spine injury. A prospectivedatabase of spine fractures.Spine. 2000;5(1):55-60

Heiden JS, Weiss MH, Rosenberg AW, et al: Management of cervical spinal cord trauma in southern California. J Neurosurgery 1975; 43:732-736

Hitchon PW, Torner JC, Haddad et al: Management options in thoracolumbar burst fractures. Surg Neurol 1998; 49:619-626

Hitchon PW, Torner JC.Recumbency in thoracolumbar fractures.Neurosurg Clin N Am. 1997 Oct;8(4):509-17.

Hodgson AR, Stock FE: anterior spinal fusion: a preliminary communication on radical treatment of potts paraplegia. Br J Surg 1956; 44:266-275

Holdsworth F: Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg 1963; 45-B:6-20

Holdsworth F: Review article. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg 1970; 52A:1534-1551

Holtz A, Nystrom B, Gerdin Bet al: Neuropathological changes and neurological function after spinal cord compression in the rat. J Neurotrauma 1990; 7:155-167

Holtz A, Nyström B, Gerdin B: Relation between spinal cord blood flow and functional

recovery after blocking weight-induced spinal cord injury in rats. Neurosurgery 1990,

26:952-957

Holtz A, Nyström B, Gerdin B: Spinal cord injury in rats: inability of nimodipine or antineutrophil serum to improve spinal cord bloodflow or neurologic status. Acta Neurol Scand 1989; 79:460-467

Huelke DF, O'Day J, Mendelsohn RA.Cervical injuries suffered in automobile crashes. J Neurosurg. 1981;54(3):316-22

International standards for Neurological and Functional Classification of Spinal cord injury. Revised 1992 American Spinal Injury Association och International Medical Society of Paraplegia - ASIA, IMSOP 1992

Jacobs RR, Asher MA, Snider RK: Thoracolumbar spine injuries: A comparative study of recumbent and operative treatment in one hundred patients. Spine 1980; 5:463-476

James KS, Wenger KH, Schlegel JD, Dunn HK. Biomechanical evaluation of the stability of the thoracolumbar burst fracture. Spine 1994,;19:1731-40.

Jeanneret B, Magerl F: Primary posterior fusions C1/C2 in odontoid fractures: Indications, technique, and results of transarticular fixation. J Spinal Dis 1992; 5:464-475

Jefferson G: Fractures of the atlas vertebra: Report of four cases, and a review of those previously reported. Br J Surg 1920; 7:407-422

Jhanjee J, Wood K, Buttermann G, et al.: Operative vs. Nonoperative treatment of thoracolumbar burst fractures without neurological deficit: A randomized, prospective study. Abstract. Scoliosis Research Society, Cairns, Australia, October 18-21, 2000.

Johnson RM, Hart DL, Simmons EF, Ramsby GR, Southwick WO: Cervical orthoses, A study comparing their effectiveness in restricting cervical motion in normal subjects. J Bone Joint Surg 1977; 59A:332-339

Johnsson R, Herrlin K, Hägglund G et al: Spinal canal remodelling after thoracolumbar fractures with intraspinal bone fragments. Acta orthop Scand 1991; 62: 125-127

Jonsson H Jr, Cesarini K, Petren-Mallmin M, Rauschning W. Locking screw-plate fixation of cervical spine fractures with and withoutancillary posterior plating.Arch Orthop Trauma Surg. 1991;111(1):1-12.

Junge A, Gotzen L, von Garrel T, Ziring E, Giannadakis K.: [Monosegmental internal fixator instrumentation and fusion in treatment offractures of the thoracolumbar spine. Indications, technique and results] in german. Unfallchirurg 1997 Nov;100(11):880-7

Kahanovitz N, Arnoczky SP, Levine DP et al: The effects of internal fixation on the articular cartilage of unfused canine facet joint cartilage. Spine 1984; 9:268-272)

Kahanovitz N, Bullough P, Jacoss RR: The effect of internal fixation without arthrodesis on human facet joint cartilage. Clin orhop 1984; 189:204-208

Kamimura M, Ebara S, Itoh H, Tateiwa Y, Kinoshita T, Takaoka K. Cervical pedicle screw insertion: assessment of safety and accuracy withcomputer-assisted image guidance. J Spinal Disord 2000; 13(3):218-24.

Kaneda K, Taneichi H, Abumi K et al: Anterior decompression with the Kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated with neurological deficits. J Bone Joint Surg 1997; 79-A:69-83

Keene JS, Fischer SP, Vanderby R, et al: Significance of acute posttraumatic bony encroachment of the neural canal. Spine 1989 14:799-802

Kleyn PJ: dislocations of the cervical spine: Closed reduction under anesthesia. Paraplegia 1984; 22:271-281

Knight RQ, Stornelli DP, Chan DP, Devanny JR, Jackson KV.Comparison of operative versus nonoperative treatment of lumbar burst fractures. Clin Orthop. 1993 Aug;(293):112-21

Kostuik JP: Anterior fixation for fractures of thoracic and lumbar spines with or without neurologic involvement. Clin orthop 1984; 189:116-124

Kostuik JP: Anterior spinal cord decompression for lesions of the thoracic and lumbar spine, techniques, new methods of internal fixation, and results. Spine 1983; 8:512-531

Kraemer WJ, Schmitsch EH, Lever J: Functional outcome of thoracolumbar burst fractures without neurological deficit. J Orthop Trauma 1996; 10:541-544

Krag MH: Biomechanics of thoracolumbar spinal fixation. A review.Spine. 1991;16(3 Suppl):S84-99

Kramer DL, Rodgers WB, Mansfield: Transpedicular instrumentation and short-segment fusion of thoracolumbar fractures: a prospective study using a single instrumentation system. J Orthop Trauma. 1995;9(6):499-506

Krompinger WJ, Fredrickson BE, Mino DE, Yuan HA: Conservative treatment of fractures of the thoracic and lumbar spine. Orthop Clin North Am 1986; 17:161

Kuner EH, Kuner A, Schlickewei W et al: Ligamentotaxis with an internal fixator for thoracolumbar fractures. J Bone Joint Surg 1994; 76-B:107-112

Lagrone MO, Bradford DS, Moe JH et al: Treament of symptomatic flat back after spinal fusion. J Bone Joint Surg 1988; 70:569

Laine T, Lund T, Ylikoski M et al: Accuracy of pedicle screw insertion with and without computer assistance: a randomised controlled clinical study in 100 consecutive patients. Eur Spine J 2000; 9:235-240.

Laven GT, Huan CT, DeVivo MJ: et al: Nutritional status during the acute stage of spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil -1989; 70:277-282

Lee C, Woodring JH, Goldstein SJ, et al: Evaluation of traumatic atlantooccipital dislocations. AJNR 1987; 8: 19-26

Levine AM, Bosse M, Edwards CC: Bilateral facet dislocations in the thoracolumbar spine.Spine. 1988;13(6):630-40

Levine AM, Rhyne AL. Traumatic spondylolisthesis of the axis. Semin Spine Surg 1991; 3(1):47-60

Lewis J, McKibbin B: the treatment of unstable fracture dislocations of the thoracolumbar spine accompanied by paraplegia. J Bone Joint surg 1974; 56B:603-612

Liljenqvist U, Mommsen U: Surgical treatment of thoracolumbar spinal fractures with

internal fixator and transpedicular spongiosa-plasty. Unfallchirurgie 1995 (in german);

21:30-39

Limb D, Shaw DL, Dickson RA: Neurological injury in thoracolumbar burst fractures. J Bone Joint Surg 1995; 77-B:774-777.

Lind B: The halo-vest in the treatment of unstable cervical spåine injuries. Thesis, University of Göteborg, 1988

Lindahl S, Willen J, Irstam L.Computed tomography of bone fragments in the spinal canal. An experimental study. Spine. 1983;8(2):181-6

Lindahl S, Willen J, Nordwall A, Irstam L.The crush-cleavage fracture. A "new" thoracolumbar unstable fracture. Spine. 1983;8(6):559-69

Linden R, Joiner e, Freehafer AA et al: Incidence and clinical features of autonomic deysreflexia in patients with spinal cord injury. Paraplegia 1980; 18:292-293

Lindsey RW, Dick W.The fixateur interne in the reduction and stabilization of thoracolumbar spinefractures in patients with neurologic deficit. Spine. 1991;16(3 Suppl):S140-5

Link TM, Meier N, Rummeny EJ et al: Artificial spine fractures: detection with helical and conventional CT. Radiology 1996; 198(2):515-519

Link TM, Schuierer G, Hufendiek A, et al: Fractures of the cervical spine. Diagnosis in multiple trauma patients (in german). Radiologe 1994; 34(12):721-727

Lipson SJ: Fractures of the atlas associated with fractures of the odontoid process and transverse ligament ruptures. J Bone Joint Surg 1977;59(A): 940-943

LonsteinJE, Denis F, Perra JH, Pinto MR, Smith MD, Winter RB.Complications associated with pedicle screws. J Bone Joint Surg Am. 1999 Nov;81(11):1519-28

Louise R, Maresea C, Bel P: Fractures instables du rachis. La reduction orthopdique. Rev Chir Orthop 1977; 63:449-451

LouiseR: Surgey of the spine. Berlin: Springer Verlag, 1983

Magerl F, Aebi M, Gertzbein J et al: A comprehensive classification of thoracic and lumbar fractures. Eur Spine J, 1994;3:184-201

Magerl F, Seeman P: Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation, in Weidner PA (ed): Cervical Spine I. New Tork: Springer Verlag, 1987:322-327

Maiman DJ, Barolet G, Larson SJ: Management of bilateral locked facets of the cervical spine. Neurosurgery 1986; 18:542-547

Malcolm BW, Bradford DS, Winter RB et al: Posttraumatic kyphosis. J Bone Joint Surget 1981; 63A:891

Malgaigne JF. Treatise on fractures. Philadelphia: Lippingcott, 1959;253

Marcotte P, Dickman CA, Sonntag VKH, et al: Posterior atlantoaxial facet screw fixation. J Neurosurg 1993; 79:234-237

Markel DC, Graziano: A comparison study of treatment of thoracolumbar fractures using the ACE Posterior Segmental fixator and Cotrel-Dubousset instrumentation. Orthopedics 1995; 18:679-686

Mawson AR, Snelling L, Winchester Yet: 526 spinal cord injuries: Experience of the Louisiana rehabilitation Institute, 1965-1984. J La State Med Soc 1991; 143-131

McAfee PC, Bohlman HH.Complications following Harrington instrumentation for fractures of the thoracolumbar spine.J Bone Joint Surg Am. 1985 Jun;67(5):672-86

McAfee PC, Bohlmann HH, Yuan HA: Anterior decompression of traumatic thoracolumbar fractures with incomplete neurological deficit using retroperitoneal approach. J Bone Joint surg 1985; 67-A:89-104

McAfee PC, Yuan HA, Fredrickson BE et al: The value of computed tomography in thoracolumbar fractures. An analysis of one hundred consecutive cases and a new classification. J bone Joint Surg 1983; 65-A:461-479

McAfee PC: Complications of anterior approaches to the thoracolumbar spine. Emphasis on Kaneda instrumentation. Clin orthop 1994; 306:110-119

McCormack T, Karaikiovic E, Gaines RW: The load sharing classification of spine fractures. Spine 1994; 19:1741-1744

McEvoy RD, Bradford DS: The management of burst fractures of the thoracic and lumbar spine. Experience in 53 patients. Spine 1985; 10:631-637

McGuire RA, Neville S, Green BA, Watts C: Spinal instability and the log rolling maneuver. J Trauma 1987; 27:525-531

McLain RF, Benson DR.Urgent surgical stabilization of spinal fractures in polytrauma patients. Spine. 1999 Aug 15;24(16):1646-54

McLain RF, Sparling E, Benson DR.Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbarfractures. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1993 Feb;75(2):162-7

McNamara MJ, Stephens GC, Spengler DM.Transpedicular short-segment fusions for treatment of lumbar burst fractures. J Spinal Dis 1992 Jun;5(2):183-7

Meinecke FW: Frequency and distribution of associated injuries in traumatic paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 1968; 5:196

Mixter SJ, Osgood RB: Traumatic lesions of the atlas and the axis. Ann Surg 1910; 51:193207

Mumford J, Weinstein JN, Spratt et al: Thoracolumbar burst fractures. The clinical efficacy and outcome of nonoperative treatment. Spine 1993; 18:955-969

Murphy KP, Opitz JL, Cabanela ME, Ebersold MJ: Cervical fractures in spinal cord injury: Outcome of surgical and nonsurgical treatment. Mayo Clinic Proc 1990; 65:949-959

Myllynen P, Kammonen M, Rakkanen P et al: Deep venous Thrombosis and pulmonary embolism in patients with acute spinal cord injury: a comparison with nonparalyzed patientsimmobilized due to spinal fractures. J Trauma 1985; 25: 541-543

Nachemson A: Ont i ryggen. Back pain-causes, diagnosis, treatment. SBU, Statens Beredning För utvärdering av medicinsk metodik, Stockholm, 1991

Nesathurai S. Steroids and spinal cord injury: revisiting the NASCIS 2 and NASCIS 3 trials. J Trauma 1998; 45:1088-1093)

Neumann P: Thesis, University of Göteborg, 1995

Neumayer LA, Bull DA, Mohr JD, Putnam CW.The acutely affected abdomen in paraplegic spinal cord injury patients. Ann Surg. 1990 Nov;212(5):561-6

Nicoll EA: Fractures of the dorso-lumbar spine. J Bone Joint surg. 1949; 31-B:376

Nyström B, Berglund J-E: Spinal cord restitution following compression injuries in the rat. ACTA Neurol Scand 1988; 78:467-472

O´Donohue WJ, Baker JP, Bell GM,:Respiratory failure in neuromuscular disease. Management in a respiratory intensive care unit. JAMA 1976; 235:733-735

Oda T, Panjabi MM, Crisco JJ III, Oxland TR: Multidirectional instabilities of experimental burst fractures of the atlas. Spine 1992; 17:1285-1290

Ohana N, Sheinis D, Rath E, et al.: Is there a need for lumbar orthosis in mild compression fractures of the thoracolumbar spine? A retrospective study comparing the radiographic results between early ambulation with and without lumbar orthosis. J Spinal Dis 2000; 13:305-308.

Olerud C, Jonsson H Jr.Compression of the cervical spine cord after reduction of fracture dislocations. Report of 2 cases. Acta Orthop Scand. 1991;62(6):599-601

Olerud S, Karlström G, Sjöström L: Transpedicular fixation of thoracolumbar vertebral fractures. Clin orthop 1988; 227:44-51

Oner FC, van Gils AP, Dhert WJ et al: MRI findings of thoracolumbar spine fractures: a categorisation based on MRI examinations of 100 fractures. Skeletal Radiol. 1999;28(8):433-43

Panjabi MM, Kifune M, Wen L, Arand M, Oxland TR, Lin RM, Yoon WS, Vasavada A. Dynamic canal encroachment during thoracolumbar burst fractures. J Spinal Disord. 1995 Feb;8(1):39-48

Panjabi MM, Oda T, Crisco JJ III, et al: Experimental study of atlas injuries: I . Biomechanical analysis of their mechanisms and fracture patterns. Spine 1991; 16: S460465

Panjabi MM, Oda T, Wang J-L. The effects of pedicle screw adjustments on neural spaces in burst fracture surgery. Spine 2000; 1:1637-1643

Panjabi MM, Oxland TR, Kifune M, Arand M, Wen L, Chen A.Validity of the three-column theory of thoracolumbar fractures. A biomechanicinvestigation. Spine. 1995 May 15;20(10):1122-7

Panjabi MM, Thibodeau LL, Crisco JJ 3d, White AA 3d.What constitutes spinal instability? Clin Neurosurg. 1988;34:313-39

Perry J, Nickel VL.: Total cervical spine fusion for neck paralysis. J Bone Joint Surg (Am) 1959; 41(A):37-60

Pointillart V, Orta AL, Freitas J, Vital JM, Senegas J.Odontoid fractures. Review of 150 cases and practical application for treatment. Eur Spine J. 1994;3(5):282-5

Pratt E, Green D, Spengler D: Herniated intervertebral discs associated with unstable spinal injuries. Spine 1990; 15:662.666

Quencer RM, Bunge RP, Egnor M, et al: Acute traumatic central cord syndrome: MRIpathological correlations. Neuroradiology 1992; 34:85-94

Ramirez JJ, Fass-Holmes B, Karpiak SE: Enhanced recovery learned alteration in ganglioside treated rats after unilateral entorhinal lesion. Behav Brain Res 1991; 43:99101

Ransford AO, Crockard HA, Pozo JL, Thomas NP, Nelson IW: Craniocervical instability treated by contoured loop fixation. J Bone Joint Surg (Br) 1986; 68-B:173-177

Razack N, Green BA, Levi AD.The management of traumatic cervical bilateral facet fracturedislocations withunicortical anterior plates. J Spinal Disord. 2000; 13(5):374-81

Reid DC, Hu R, Davis LA et al: The nonoperative treatment of burst fractures of the thoracolumbar junction. J Trauma 1988; 28:1188-1194

Rice DP, Mackenzie EJ et al: Cost of injury in the US: A report to Congress: San Francisco: Institute of health and aging, University of California and Injury prevention Center, the Johns Hopkins University, 1989)

Ripa BR, Kowall MG, Meyer PR, Rusin JJ: Series of 92 traumatic cervical spine injuries stabilized with anterior ASIF plate fusion technique: Spine 1991; 16(suppl 3): S46-65

Riska EB, Myllynen P, Bostman O.Anterolateral decompression for neural involvement in thoracolumbar fractures. Areview of 78 cases. J Bone Joint Surg Br. 1987;69(5):704-8

Ritchie W: Combined visceral and vertebral injuries from lap type seat belts. Surg gynecol Obstet 1970; 131:431

Rizzolo SJ, Piazza MR, Cotler JM, et al: Intervertebral disc injury complicating cervical spine trauma. Spine 1991; 16:187-189

Robert JR, Curtiss PH: Stability of the thoracic and lumbar spine in paraplegia following fracture and fracture dislocation. J Bone Joint Surg 1970;52-A:1115-1130

Robertson PA, Ryan MD: Neurological deterioration after reduction of cervical subluxation: Mechanical compression by disc tissue. J Bone Joint surg (Br) 1992; 74:224-227

Rockswold GL, Bergman TA, Ford SA: Halo immobilization and surgical fusion: Relative indications and effecctiveness in the treatment of 140 cervical spine injuries. J Trauma 1990; 30:893-898

Rogers WA. Fractures and dislocations of the cervical spine. J Bone Joint Surg 1957;39A:341-376

Rorabeck CH, Rock MG, Hawkins RJ, Bourne RB: Unilateral facet dislocation of the cervical spine. Spine 1987; 12:23-27

Rossier AB, Foo D, Shillito J, Dyro FM: post-traumatic syrigomyelia. Incidence, clinical presentation, electrophysiological studies, syrinx protein and results of conservative and operative management. Brain 1985; 108:439-461

Roy-Camille R, Saillant G, Massin P: Traitement des fractures du rachis dorso-lombaire par la me´thod de Böhler. Revue de Chirurgie Orthopedique 1989, 75:479-489

Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C. Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin orthop 1986; 203:7-17

Rupp RE, Ebraheim NA, Chrissos MG, Jackson WT.Thoracic and lumbar fractures associated with femoral shaft fractures in themultiple trauma patient. Occult presentations and implications for femoralfracture stabilization. Spine. 1994;19(5):556

Sandler AN, Tator CH: Review of the effect of spinal cord trauma on the vessels and blood flow in the spinal cord. J neurosurg 1976; 45:638-646

Sasso RC, Cotler HB: Posterior instrumentation and fusion for unstable fractures and fracture-dislocations of the thoracic and lumbar spine: A comparative study of three fixation devices in 70 patients. Spine 1993; 18:450

Schatzker J, Rorabeck CH, Waddell JP: Fractures of the dens (odontoid process): An analysis of 37 cases. J Bone Joint surg 1971; 53B.392-405

Schnee CL, Ansell LV: Selection criteria and outcome of operative approaches for thoracolumbar burst fractures with and without neurological deficit. J Neurosurg 1997; 86:49-55

Schneider RC: A syndrome in acute cervical injuries for which early operation is indicated. J Neurosurg 1951; 8:360-79

Schneider RC: Traumatic spinal cord syndromes and their management. Clin Neurosurg 1973; 20:424-492

Schulte AM, Esch J, Vlajic I et al: Mediastinal und pleuraengusals folge frische fraxturen der brust-wirbelsaulf: Chirurg 1975; 4536-40

Sears W, Fasel M: Prediction of stability of cervical spine fracture managed in the halo vest and indications for surgical intervention. J Neurosurg 1990; 72426.432

Shaw DL, Limb D, Dickson RA, et al: Neurological injury in thoracolumbar burst fractures. A biomechanical study. J Bone Joint Surg 1996; 78-B:Suppl 2,3,161.

Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurological defiucit. Spine 2001; 26:1038-45.

Shikata J, Yamamuro T, Iida H, Shimizu K, Yoshikawa J.Surgical treatment for paraplegia resulting from vertebral fractures in senile osteoporosis. Spine 1990;15(6):485-9

Sim E, Stergar PM: The Fixateur Interne for stabilising fractures of the thoracolumbar and lumbar spine. Int Orthop 1992; 16:322-329

Sjöström L: Thoracolumbar burst fractures. Akad Avhandling; Uppsala Universitet, 1995

SjöströmL, Jonsson H, Karlström G: Failure to reconstruct anterior support transpedicularly in treatment of thoracolumbar fractures. Acta Orthop Scsand. 1992; 63(suppl 248): 25-26

Slucky AV, Eismont FJ: Treatment of acute injury of the cervical spine. Jbone Joint Surg 1994;76-A;1882-1896

Socialstyrelsen. Vården av ryggmärgsskadade - rapport från en arbetsgrupp. Socialstyrelsen: Stockholm 1992.

Sonntag VK: Management of bilateral locked facets of the cervical spine. Neurosurgery 1981; 8:150-152

Sonntag VKH, Dickman CA: Operaive management of occipitocervical and atlantoaxial instability. J Spinal dis 1992; 5(1): 144-149

Soreff J, Axdorph G, Bylund P et al: Treatment of patients with unstable fractures of the thoracic and lumbar spine. Acta orthop Scand 1982; 53: 369-381

Soreff J: Assessment of the late results of traumatic compression fractures of the thoracolumbar vertebral bodies. A clinical, radiological and medico-social, computer conducted study. Thesis.1977; Karolinska Institutet

Spence KF Jr, Decker MS, Sell KW: Bursting atlantal fracture associated with rupture of the transverse ligament. J Bone Joint Surg 1970; 52A:543-549

Stambough JL: Posterior instrumentation for thoracolumbar trauma. Clin orthop 1997;

335:73

Star AM, Jones AA, Cotler JM, et al: Immediate closed reduction of cervical spine dislocations using traction. Spine 1990; 15:1068-1072

Steffee AD, Biscup RS, Sitkowski DJ: Segmental spine plates with pedicle screw fixation: a new internal fixation device for disorders of the lumbar and thoracolumbar spine. Clin orthop 1986; 203:45-53

Stolze D, Harms J: Correction of posttraumatic deformities. Principles and methods (in german). Orthopade 1999; 28(8):731-745

Stolze D and Harms J. Surgical treatment of thoracic and lumbar spinal injuries with the Moss-system. In Bridwell KH, Dewald RL,eds. The textbook of spinal surgery second edition. Philadelphia, Lippingcott-Raven, 1997;1935-47 )

Streitwieser DR, Knopp R, Wales LR, Williams JL, Tonnemacher K, Accuracy of standard radiographic views in detecting cervical spine fractures. Ann Emerg Med 1983;12: 53842

Svensson O, Aaro S, Öhlen G: Harrington instrumentation for thoracic and lumbar fractures. Acta orthop Scand 1984; 56:38-47

Tasdemirogle E, Tibbs PA: Long-term follow-up resuts of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation. Spine 1995; 20:1704-1708

Tator CH, Duncan EG, Edmonds VE: Changes in epidemiology of acute spinal cord injury from 1947 to 1981. Surg Neurol 1993; 40:207-215

Tator CH, Fehlings MG: Review of the secondary injury theory of acute spinal cord trauma with special emphasis on vasular mechanisms. J Neurosurg1991; 75;15-26

Tator CH: Spine-spinal cord relationships in spinal cord trauma. Clin Neurosurg 1983;30:479-494.

Terk MR, Hume-Neal M, Fraipont M, Ahmadi J, Colletti PM.Injury of the posterior ligament complex in patients with acute spinal trauma:evaluation by MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1997 Jun;168(6):1481-6

Thyberg M, Ertzgaard P, Gylling M et al: Blood pressure resonse to detrusor pressure elevation in patients with a reflex urinary bladder after a cervical or high thoracic spinal cord injury. Scand J Rehab Med 1992; 24: 187-193

Thyberg M: Urodynamic evaluation of detrusor pressure and blood pressure reaction in patients with reflex urinary bladder after spinal cord injury. Akad. Avhandling, Linköpings Universitet, 1994

Trafton PG, Boyd CA: Computed tomography thoracic and lumbar spine injuries. J Trauma 1984; 24:506-514

Transfeldt E, White D, Bradford D et al: Delayed anterior decompression in patients with spinal cord and cauda equina injuries of the thoracolumbar spine. Spine 1990; 15(9):953957

Trojan E. Long term results 200 vertebral fractures of the thoracic and lumbar spine without paralysis. Z Unfallsmed Berufskr 1972; 65:122-134

Tuite GF, Papadopoulos SM, Sonntag VKH: Caspar plate fixation for the treatment of complex hangmans fractures. Neurosurgery 1992; 30:761§-765

Wagner FC and Chehrazi B: Surgical results in the treatment of cervical spinal cord injury. Spine 1984; 9:523-524

Van Hove E: Prevention of thrombophlebitis in spinal cord injury patients. Paraplegia 197879; 16:332-335

Waters RL, Adkins RH, Yakura JS.Definition of complete spinal cord injury. Paraplegia. 1991 Nov;29(9):573-81

Waters RL, Meyer PR Jr, Adkins RH, Felton D. Emergency, acute, and surgical management of spine trauma. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(11):1383-90

Watson Jones R: The treatment of fractures and dislocations of the spine. J Bone Joint Surg 1934; 16:30

Weingarden SI: Deep venous thrombosis in spinal cord injury. Overview of the problem. Chest 1992; 102(6 suppl):636S-.639S

Weinstein JN, Collalto P, Lehmann TR: Long-term follow-up of nonoperatively treated thoracolumbar spine fractures J Orthop trauma 1987; 1:152-159 Weinstein JN, Spratt KF, Spengler D, Brick C, Reid S.Spinal pedicle fixation: reliability and

validity of roentgenogram-basedassessment and surgical factors on successful screw

placement. Spine. 1988;13(9):1012-8

Weisskopf M, Bail H, Mack M et al: Value of MRI in traumatic disco-ligament instability of the cervical spine. (in german) Unfallchirurg 1999;102(12):942-948

Weitzman G: Treatment of stable thoracolumbar spine compression fractures by early ambulation Clin Orthop 1971; 76:116-122

Vernon JD, SilverJR, Ohry A: Posttraumatic syringomyelia, Paraplegia1980; 20:339-364

West JL, Ogilvie JW, Bradfords DS: Complications of the variable screw plate pedicle screw fixation. Spine 1991; 16:576

Westerborn A, Olsson O: Mechanics, treatment and prognosis of fractures of the dorsolumbar spine. Acta chir Scand 1952; 102.59-83

Westrin CG: Low back sick listing. A nosologic and medical insurance investigation. Thesis, Karolinska Institutet, 1970

White A.A and Panjabi M.M: Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia, J.B. Lippingcott,1978

White AA III and Panjabi MM: The clinical biomechanics of the spine. Clin Ortop North Am 1978, 9:867-878

White AA, Johnson RM, Panjabi MM, Southwick WO: Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine. Clin Ortop 1975; 109:85-95

Whitecloud TS 3d, Butler JC, Cohen JL, Candelora PD.Complications with the variable spinal plating system. Spine. 1989;14(4):472-6

Whiteneck GG, Charlifue SW, Frankel HL: Mortality, morbidity, and psychosocial outcomes of persons spinal cord injured more than 20 years ago. Paraplegia 1992; 30:617

Whitesides TE Jr: Traumatic kyphosis of the thoracolumbar spine. Clin Orthop 1977; 128:7892

Wholey JH, Bruwer Aj, Baker HL Jr. The lateral roentgenoigram of the neck ( with comments on the atlanto-odontoid-basion relationship), Radiology 1958; 71:350-356

Wilberger JE: Acute spinal cord injury. In Principles of Spinal Surgery, (Eds Menezes, Sonntag), McGraw-Hill, p. 753-767, 1996.

Willen J, Anderson J, Toomoka K, Singer K. The natural history of burst fracture at the thoracolumbar junction. JSD -90;3(1): 39-46

Willen J, Lindahl S, Irstam L et al: The thoracolumbar crush fracture. An experimental study on instant axial dynamic loading: theresulting fracture type and its instability. Spine 1984; 9:624-630

Willen J, Lindahl S, Nordwall A: Unstable thoracolumbar fractures. A comparative clinical study of conservative treatment and Harrington instrumentation. Spine 1985; 10:111-122

Willen JAG, Gaekwad UH, Kakulas BA: Burst fractures in the thoracic an lumbar spine. A clinico-neuropathologic analysis. Spine 1989; 14:1316-1323

Williams B: post-traumatic syringomyelia, an update. Paraplegia 1990; 28(5):296-313

Williams RL, Hardman JA, Lyons K.: MR imaging of suspected acute spinal instability. Injury. 1998;29(2):109-13

Wilmot CB, Hall KM: Evaluation of acute surgical intervention in traumatic paraplegia. Paraplegia 1986;24:71-76.)

Winter RB.Neurologic safety in spinal deformity surgery. Spine. 1997 Jul 1;22(13):1527-33

Wolf A., Levi L, Mirvis s, et al:Operative management of bilateral facett dislocation. J Neurosurg 1991; 75:883-890

Wood EG 3d, Hanley EN Jr.Thoracolumbar fractures: an overview with emphasis on the burst injury.Orthopedics. 1992;15(3):319-23

Wyndaele JJ, De Sy WA, Claessens H.Evaluation of different methods of bladder drainage used in the early care ofspinal cord injury patients.Paraplegia. 1985;23(1):18-26.

Yazici M, Attila B, Tepe S et al: Spinal canal remodeling in burst fracture of the thoracolumbar spine: a computerized tomographic comparison between operative and nonoperative treatment. J Spinal Dis 1996; 9:409-413

Yazici M, Gulman B, Sen S, Tilki K.Sagittal contour restoration and canal clearance in burst fractures of the thoracolumbar junction (T12-L1): the efficacy of timing of the surgery. J Orthop Trauma. 1995;9(6):491-8

Yerby SA, Ehteshami, McLain RF: Offset laminar hooks decrease bending moments of pedicle screws during in situ contouring. Spine 1997; 22:376

Young MH: Long-term consequences of stable fractures of the thoracic and lumbar vertebral bodies. J Bone Joint Surg 1973; 55-B: 295-300

Zdeblick TA, Shirado O, McAfee PC: Anterior spinal fixation after lumbar corpectomy. J Bone Joint surg 1991; 73-A:527-534

Zindrick MR, Wiltse LL, Doornik A et al: Analysis of morphometric characteristics of the thoracic and lumbar pedicles. Spine 1987; 12:160-166

Zindrick MR, Wiltse LL, Widell EH, et al.: A biomechanical study of intrapeduncular screw fixation in the lumbosacral spine. Clin Orthop 1986; 20399-11

Zucherman J, Hsu K, White A, Wynne G. Early results of spinal fusion using variable spine plating system. Spine. 1988 May;13(5):570-9

Dokumentinformation:

Titel: Ortopedisk neurotrauma Dokumentdatum: 2002-03-07 Version: 1.0

Personlig huvudman/huvudexpert: Rune Hedlund, Docent Ortopedkliniken Huddinge Universitetsssjukhus AB 141 86 Stockholm E-mail: rune.hedlund@karo.ki.se

Dokumenttyp: State of the Art Diagnoskod enl Klassifikation av sjukdomar 1997: Ã…tgärdskod enl Klassifikation av kirurgiska åtgärder 1997: