SkadePortalen / WhiplashInfo

[Bloggen] [Här kan du ställa frågor och läsa svar på det mesta om whiplash/pisksnärt]

Ny försäkringsläkarroll kräver utbildning

Utökat rehabiliteringsansvar för försäkringskassan

Författare
Jan Lidbeck, med dr, överläkare, smärtsektionen, medicinska kliniken. Helsingborgs lasarett.

Artikeln publicerades första gången i Läkartidningen, Volym 93, Nr 23 1996

Utvidgad funktion utan ökad utbildning

Intensifierad rehabilitering av smärtpatienter

Ekonomiska krisen bromsar ambitionerna

Otillräcklig smärtmediclnsk kompetens

Rehabiliteringsköp utan medicinskt kunnande

Inga krav på utvärdering

Brister i samordningen

Etiska konflikter för behandlande läkare

Prioriteras lönsamma patienter?

Utbildning nödvändig

Litteratur

En effektivare och samtidigt mer human smärtrehabilitering för ökad livskvalitet respektive arbetsåtergång är ett gemensamt mål för sjukvården och försäkringskassan. För att nå målet är det angeläget att förbättra såväl samarbetet som kommunikationen dem emellan. Detta förutsätter ett ökat smärt- och rehabiliteringsmedicinskt kunnande inom försäkringskassan.

Från den 1 oktober 1995 gäller nya regler för sjukskrivning och sjukpension. Dessutom har försäkringsläkarnas roll definierats bättre. De skall bl a - verka för ett gott samarbete med behandlande läkare,

bedöma möjligheten till rehabilitering,
delta i information till och diskussioner med ansvarig läkare
medverka i utbildning av försäkringskassans tjänstemän.

Utvidgad funktion utan ökad utbildning

Denna utvidgade funktion av försäkringsläkarnas arbete välkomnas. Utifrån ett algologiskt (smärtmedicinskt) och rehabiliteringsmedicinskt perspektiv måste dock frågan ställas om den nya försäkringsläkarrollen kommer att medföra en smidigare hantering av patienter med kronisk smärta från försäkringskassans sida?

Oroande är att det inte har ställts formella krav på ökad utbildning av försäkringsläkarna inom områden som är av betydelse för bedömning av kronisk smärtproblematik. Om det inte blir förändringar till det bättre finns risk för utveckling av en förtroendekris mellan smärtvården och försäkringskassan.

Detta är en utveckling som ingen önskar.

Intensifierad rehabilitering av smärtpatienter

Sedan 1990 har samhällets ansträngningar intensifierats för att rehabilitera långtidssjukskrivna - bl a patienter med kroniska smärtsyndrom i rörelseapparaten. Riktlinjerna för försäkringskassornas utökade rehabiliteringsansvar drogs upp av Rehabiliteringsberedningen 1988 [1]. Begreppet rehabilitering kom att i huvudsak fokusera arbetsinriktad rehabilitering. Någon mer allsidig belysning av rehabiliteringsbegreppet gjordes inte. An mindre diskuterades de speciella svårigheter rehabilitering av kroniska smärtpatienter för med sig.

Behovet av medicinska rehabiliteringsinsatser fick i beredningens betänkande mycket litet utrymme (åtta sidor av totalt 430). Den till synes självklara förutsättningen att adekvat smärtdiagnostik, medicinsk behandling och medicinsk rehabilitering måste föregå mer yrkesinriktade insatser tydliggjordes inte.

Algologisk/rehabiliteringsmedicinsk expertis synes inte ha haft inflytande på utformningen av beredningens direktiv. Den praktiska konsekvensen har blivit en rad komplikationer som främst drabbat de smärtsjuka men även behandlande läkare.

Ekonomiska krisen bromsar ambitionerna

De nya rehabiliteringsdirektiven kom olyckligtvis att sammanfalla med den ekonomiska krisen i samhället. Detta har medfört en överbetoning av samhällsekonomiska motiv i rehabiliteringen av långtidssjuka. Kritiker i sjukvården som pekade på ökad livskvalitet som rehabiliteringens främsta mål fick inte tillräckligt gehör.

Samtidigt - och med nya medel från staten - påbörjade försäkringskassorna sin kampanj ”Kampen mot ohälsan”. Försäkringskassorna kom, på en del håll, att ensidigt definiera vad som avsågs med rehabilitering. En större försäkringskassa hävdade att man skulle ”lära ut vad rehabilitering innebär”. Men då krävs att omgivningen (bl a sjukvården; författarens anmärkning) är med på noterna och accepterar kassan som pådrivare och spjutspets” [2]

I denna anda, präglad av ogenomtänkt resultatinriktning [3] och utan stöd från rehabiliteringsmedicinskt sakkunniga, har rehabiliteringen av kroniska smärtpatienter inte blivit vad som var tänkt från början. Det är nödvändigt att bristerna förtydligas för att en förändring skall komma till stånd.

Otillräcklig smärtmedicinsk kompetens

En mycket stor del av de långtidssjukskrivna utgörs av patienter med kronisk smärta. Kunskapsutvecklingen inom området algologi är intensiv - i synnerhet rörande kroniska, icke-maligna smärtsyndrom. Definierad och vetenskapligt underbyggd metodik har utvecklats på multidisciplinära smärtcentrum för smärtanalys, smärtdiagnostik, terapi, funktionsbedömning och rehabilitering.

Idag finns riktlinjer bl a genom den internationella smärtorganisationen IASP (The International Association for the Study of Pain) som Socialstyrelsens algologiska och rehabiliteringsmedicinska expertgrupp framhållit i sina rekommendationer [4]. Rehabiliteringshandläggarna på försäkringskassan saknar medicinskt kunnande och är beroende av försäkringsläkarens bedömning. Men kurs i algologi/behandling av kronisk smärtproblematik ingår ännu inte i läkares grundutbildning. Försäkringsläkarna kan därför inte heller förväntas ha tillräckliga kunskaper, trots att de ofta ställs inför komplicerade rehabiliteringsärenden.

Socialstyrelsens expertgrupp har följdriktigt påtalat bristen på rehabiliteringsmedicinsk kompetens inom försäkringskassan [4]. Bristerna har ibland fått negativa konsekvenser dels för samarbetet med behandlande algolog, dels, vilket är mer allvarligt, för patienten. Okunniga och kränkande attityder har förekommit bl a på grund av oprofessionella och dåligt underbyggda psykologiska tolkningar av patientens symtombild och funktionsnedsättning [5]. Emellanåt har försäkringskassans och förtroendeläkarens ståndpunkt de facto inneburit ett nytt rehabiliteringshinder för patienten.

Rehabiliteringsköp utan medicinskt kunnande

Försäkringskassan har idag rätt att med stöd av statliga medel upphandla och bekosta rehabilitering. Det finns en mängd rehabiliteringsaktörer av blandad kompetens. I en officiell sammanställning [6], riktad till bl a försäkringskassan som stöd vid valet av rehabiliteringsköp, finns listade närmare 160 aktörer (1993) med påstådd kompetens i rehabilitering av smärtor i rörelseapparaten. Den stora majoriteten tillhandahåller endast fysisk träning och friskvård, vilket är otillräckligt [4]. En minoritet har läkarmedverkan, vanligen endast på deltid, och läkarspecialitet anges inte. Kvalitetsbedömning av de tjänster som erbjuds har inte gjorts.

Försäkringskassans handläggare saknar rehabiliteringsmedicinskt kvalitativt underlag för sin upphandling. Detta har medfört att patienter ibland har hänvisats till mindre professionella aktörer, vilkas insatser har skadat patienterna och därmed försvårat möjligheten till framgångsrik fortsatt rehabilitering. Dåliga rehabiliteringsköp kan sålunda ytterligare traumatisera patienten, vilken redan befinner sig i underläge [5, 7]. Många patienter med kronisk smärta är suicidala [8, 9], och oprofessionell hantering från samhällets och försäkringskassans sida (social iatrogenes) kan utlösa suicidala handlingar.

Inga krav på utvärdering

Mest anmärkningsvärt är att försäkringskassorna, med få undantag, hittills inte har ställt krav på kvalitativ utvärdering. I en köp och säljfinansierad rehabilitering, bekostad av skattemedel, måste det vara en självklarhet att det finns produktkontroll och rimlig varugaranti.

Kravlösheten har resulterat i att vissa aktörer hellre har valt att investera i oseriös marknadsföring än i utvärdering. Kliniker med vetenskapligt dokumenterad resultatinriktning, både privata och offentliga, har därigenom haft svårt att hävda sig. Detta har naturligtvis inte gynnat den långsiktiga utvecklingen av kvaliteten i smärtrehabiliteringen. Problematiken har tidigare belysts i Läkartidningen [10], men det finns skäl att återigen aktualisera den.

Socialstyrelsens expertgrupp har påtalat att beviljade medel till rehabilitering (sedan 1990) inte har förenats med krav på vetenskaplig utvärdering och uppföljning [4]. Viss del av det statliga, årligen investerade rehabiliteringskapitalet på 700 miljoner kronor [ 11 ] borde ha använts till utvärdering. Om 5 procent (35 miljoner) hade avsatts hade försäkringskassan idag haft bättre kunskaper om effektiv smärtrehabilitering, vilket skulle ha gynnat såväl patienter som seriösa rehabiliteringsaktörer.

Hade sjukvården årligen tilldelats motsvarande belopp för en ny behandlingsmetod och ännu efter fem år inte vetenskapligt utvärderat effekterna, hade, kritiken blivit massiv. Riksrevisionsverket har hittills inte framfört någon offentlig kritik av försäkringskassornas hantering av de statligt tilldelade rehabiliteringsmedlen.

Ansvaret för avsaknaden av kvalitetskrav torde primärt åligga Riksförsäkringsverkets medicinska rådgivare. Även förtroendeöverläkarna borde ha reagerat. I avsaknad av egen vetenskaplig kompetens hade rehabiliteringsmedicinsk sakkunskap kunnat ange riktlinjer för försäkringskassornas krav på seriös rehabilitering och utvärdering.

Brister i samordningen

Försäkringskassan har en viktig samordningsfunktion för att effektivisera rehabiliteringsinsatserna. Detta förutsätter återigen kunskaper i algologi och rehabiliteringsmedicin. Ett problem är att patienter - till synes utan systematik - ofta remitteras från en rehabiliteringsaktör till nästa och skickas runt på ”rehabiliteringsmarknaden”. Särskilt tycks detta ske då försäkringskassan - utan redovisning av metod eller kunskapsunderlag - bedömer patientens funktionsförmåga annorlunda än den primärt bedömande kliniken.

Inte så få patienter utvecklar en rehabiliteringströtthet, som man ibland inte observerar eller förstår innebörden av. Dålig lyhördhet inför patientens behov riskerar att medföra ytterligare traumatisering.

Det är inte ovanligt att kroniska smärtpatienter hänvisas för medbedömning från en klinik med adekvat kompetens, t ex med regionspecialitet, till en bedömare på lägre nivå och detta utan att regionkliniken informeras. Ur smärt- och rehabiliteringsmedicinens perspektiv leder ett sådant agerande naturligtvis till att meningsfullheten i fortsatt samarbete med försäkringskassan ifrågasätts. Dessa samordningsbrister har tidigare påtalats [ 10, 12] men har inte lett till några avgörande förändringar till det bättre.

Etiska konflikter för behandlande läkare

Samarbetet mellan sjukvården och försäkringskassan kompliceras även av att man har olika begreppsdefinitioner, mål och roller. Exempel I : Läkarens primära mål är att medverka till att patienten får en ökad medicinsk livskvalitet medan försäkringskassans rehabiliteringsansvar är samhällsekonomiskt. Begreppet rehabilitering innebär för sjukvården ”att återupprätta människovärdet”, vilket är den ursprungliga betydelsen, medan staten och försäkringskassan fokuserar på återgång i arbete. Sjukvården har sålunda en medicinsk servicefunktion medan försäkringskassan har en kontrollfunktion.

Exempel 2: Simulering av kronisk smärta med funktionsnedsättning för otillbörlig ersättning från samhället (eng malingering) är ur sjukvårdens synvinkel mycket sällsynt [ 13]. Försäkringskassans kontrollfunktion i detta sammanhang kan leda till att enskilda tjänstemän utvecklar en människosyn som skiljer sig från vårdens.

Exempel 3: Aven sjukdomssynen är olika. I modern sjukvård växer sig den biopsykosociala sjukdomsmodellen allt starkare medan en förlegad, ensidigt biomekanistisk sjukdomssyn dominerar i socialförsäkringens regelverk. Betydande risker finns för konflikter bl a vid olika bedömning av vad som avses med nedsatt funktionsförmåga på smärtmedicinsk grund.

Prioriteras lönsamma patienter?

För behandlande läkare med medicinskt rehabiliteringsansvar kan försäkringskassans synsätt leda till etiska konflikter. Inför den rehabiliteringströtte patienten kan det vara svårt att hålla fast vid sin professionella läkarroll att i första hand se till patientens väl när staten av ekonomiska skäl kräver ytterligare rehabiliteringsinsatser.

Gränsen mellan att vara patientens medicinska ombud och kontrollmaktens förlängda arm kan bli otydlig [7, 14]. Detta blir mer påtagligt då läkaren/kliniken gjorts beroende av försäkringskassans välvilja genom avtal om rehabiliteringsköp. En aktuell fråga är om vi som läkare, av statsfinansiella skäl, skall låta oss tvingas att prioritera lönsamma patienter?

De medicinskt etiska frågorna förtydligas sålunda i ett samhällsekonomiskt kärvt klimat. Det är berättigat att ställa frågan: ”1 vilken utsträckning skall samhällsekonomin få styra sjukvårdsetiken?” Med den omfattning som statsmaktens rehabiliteringsköp har idag, borde dessa etiska frågor förtjäna mer läkarfacklig uppmärksamhet.

Utbildning nödvändig

De många långtidssjukskrivna med kroniska smärtsyndrom borde motivera försäkringsläkarna till ökade utbildningsinsatser. I den nya försäkringsläkarrollen ingår ansvar för utbildning av rehabiliteringshandläggarna. Varför ställs då inte krav på ökad kompetens i algologi och rehabiliteringsmedicin?

Enbart allmänmedicinskt, företagsmedicinskt eller ortopedkirurgiskt kunnande räcker inte idag. Socialstyrelsen har - med direktiv från [ASP - angivit riktlinjer för algologisk utbildning av läkare [41. Delar av denna skulle kunna modifieras för kurser anpassade efter försäkringsläkarnas behov. Ökat kunnande behövs inom flera områden, t ex i smärtfysiologi inklusive neurodysfunktionell smärta (perifer och central sensibilisering). differentialdiagnostik av vanliga smärtsyndrom i öppen vård, bl a kunskaper om ACR (American College of Rheumatology) -kriterierna för fibromyalgi och diagnostik av s k myofasciellt triggerpunktssyndrom, utveckling av sekundärt psykosyndrom, multidisciplinär terapirehabilitering och funktionsbedömning. Ansvaret för och initiativet till sådan utbildning åligger rimligen Riksförsäkringsverket och försäkringsöverläkarna vid regionkontoren.

Avslutningsvis bör understrykas att det är viktigt att både sjukvården och försäkringskassan, så långt det är möjligt, uppnår sina mål: ökad livskvalitet respektive arbetsåtergång. Detta borde kunna ske utan onödig friktion. Det är angeläget att förbättra såväl samarbetet som kommunikationen mellan vården och försäkringskassan. Ett villkor för en dialog utan irritationsmoment är att man talar samma språk, vilket förutsätter ökat smärt- och rehabiliteringsmedicinskt kunnande inom försäkringskassan. Detta kan sedan ligga till grund för det gemensamma målet, som måste vara att uppnå en effektivare och samtidigt mer human smärtrehabilitering.

Litteratur

1. Tidig och samordnad rehabilitering. Betänkande av rehabiliteringsutredningen. Stockholm: Allmänna förlaget. 1988. (SOU 1988: 41).

2. Rehabilitering ger resultat. En rapport från försöksverksamheten vid Malmöhus allmänna försäkringskassa l juli 1990-30 juni 1992. Lund: Malmöhus allmänna försäkringskassa. 1992.

3. Jeffmar J. Törnrosa i pepparkakshuset. En resa i rehabiliteringens rike. FKF 11992 93.05. Stockholm: Försäkringskasseförbundet. 1993.

4. Behandling av långvarig smärta. SoS-rapport 1994:4. Stockholm: Socialstyrelsen. 1994.

5. Nordemar R, Nilsson T, Torres-Zavala T. Smärtrehabilitering en pedagogisk uppgift. Kronisk smärta angrips i beteendemedicinsk modell. Läkartidningen 1995; 92: 3987-91.

6. Kartläggning av företag och organisationer som arbetar med arbetslivsinriktad rehabilitering. Projektrapport. Stockholm: Arbetslivsfonden, Arbetsmiljöfonden, Försäkringskasseförbundet, 1993.

7. Lindström B. Hur gick det sen?Uppföljning av patienter med benign kronisk smärta från Malmö stads företagshälsovård som rehabiliterats vid Yrkesinriktad rehabilitering AB i Malmö 1990193. Projektarbete vid företagssköterskekurs IV, 1992/93. Malmö: Malmö stads företagshälsovård AB, 1993.

8. Fishbain DA, Goldberg M, Rosomoff RS, Rosomoff H. Case report: completed suicide in chronic pain. Clin J Pain 1991-.7: 2936.

9. Livengood JM. Parris WCV. Early detection measures and triage procedures for suicide ideation in chronic pain patients. Clin J Pain 1992- 8: 164-9.

10. Nygren X. Berglund A. Marnetoft SU.

1. Marknadsstyrd rehabilitering. En bransch i behov av översyn. Läkartidningen 1994; 91: 1827-35.

2. 11.. Birke E, Nygren A. Rehabilitering. Ett eftersatt forskningsområde? Stockholm: Arbetsmiljöfonden, 1994.

11. Udikas M. En ensemble som spelar i otakt. Medicinsk ekonomi och teknik 1993; nr 8.

12. Compensation, disability assessment, pain in the workplace. In: Fields HL. ed. Core curriculum for professional education in pain. Second ed. Seattle: IASP Press, 1995: 105-7.

13. Ludvigsson J. Varför gör jag så här? Vårdens vardagsetik konkretiseras vid Etiskt Forum i Linköping. Läkartidningen 1995: 92:2113-5.

Hosted by Skyddas av