Även goda redskap kan missbrukas

utdrag ur MSC Magasin, nr 2/2001

Allt kan missbrukas. Även goda redskap. På grund av den intensiva marknadsföringen av alternativ- och skolmedicinska metoder utan stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet, har motkrafter mobiliserats. En sådan är den rörelse som syftar till att tillse att de behandlings- och rehabiliteringsmetoder vi använder har stöd i vetenskapen, s.k. evidensbaserad medicin.

I detta behjärtansvärda renhållningsarbete använder man sig av ett antal kriterier som bra studier bör uppfylla. Dessa kriterier är tillämpliga på epidemiologiska studier och på behandlings- och rehabiliteringsstudier. Däremot kan de inte användas som kriterier för god grundforskning (och inte heller för kvalitativa studier). Alla tycks inte inse detta. Därför krockar det viktiga upprensningsarbetet med en annan lika viktig målsättning, att förena forskningen på sjukdomsmekanismer med forskningen på tillämpningar som behandling och rehabilitering.

Utesluter viktiga forskningsrön

Missbruket består i att man stelbent använder ovannämnda kriterier för att göra litteratursammanställningar där man inte tydligt markerar att man därigenom uteslutit alla viktiga forskningsrön från grundforskningen. Nyligen publicerades t ex en litteratursammanställning kring »Arbete och besvär i rörelseorganen« (utgiven av Arbetslivsinstitutet i samarbete med parternas försäkringsbolag AFA och Göteborgs universitet).

Vän av ordning frågar sig då om det är rimligt att utesluta grundforskningen. Har studier av sjukdomsmekanismer inget att säga om väsentliga orsakssamband, t ex samband mellan exponering och utfall i form av sjukdom? Ar epidemiologiska studier automatiskt bättre på att fastställa samband mellan tex. arbete och besvär eller sjukdom? Så är det faktiskt inte. Epidemiologiska studier vilar på hur väl man kan definiera utfallet i form av sjukdom eller besvär. Detta ställer krav på säkra och väldefinierade diagnoser, som i sin tur beror av vad man känner till om sjukdomsmekanismerna.

Intressant urval

I boken »Arbete och besvär.. « har man, för avsnitten om besvär i nacke och rygg, löst detta problem genom att endast beakta studier som kan objektifieras med röntgenologiska metoder. Detta är intressant.

Vi vet i dag, från studier av sjukdomsmekanismer, att just de tillstånd som kan verifieras med röntgen har ett svagt samband med belastning och arbete, medan de neuromuskulära tillstånd som inte syns på röntgen (och som utgör den absoluta majoriteten av alla nacke- och ryggbesvär) sannolikt har ett starkt samband med lång-varig statisk eller monoton belastning. Man har alltså redan i förväg gett låg kvalitetspoäng tills studier av sjukdomar som troligen har ett starkt samband med arbete.

Ett av de stora problemen med epidemiologiska studier är s k samverkande faktorer. Det kan vara något annat än den exponering man har med i sin studie som ger upphov till de symptom man valt att betrakta som utfall. Inom grundforskningen väljer man (just för att kunna klarlägga sjukdomsmekanismer) att isolera (avgränsa) de mekanismer man tittar på. På detta sätt får man en klarare bild av olika orsakssamband. Man brukar säga att grundforskningen har hög »intern validitet«. V behöver såväl epidemiologi som studier av sjukdomsmekanismer, men det är helt fel att tro att epidemiologiska studier är säkrare när det gäller att bedöma samband mellan exponering och besvär.

Det är också viktigt att inse att grundforskningen kan ge oss en uppfattning om vad det är i kroppen som har gått snett, en förutsättning både för rimlig diagnostik och för att finna behandlingar och rehabiliteringsmetoder.

Man har också i studien »Arbete och besvär. .. « valt att endast ta med sådana studier av nackbesvär, där besvären från nacken icke benämnts »nacke/skuldra« besvär. Detta har man gjort trots att de flesta undersökningars definition av »nacke/skuldra« överensstämmer med författarnas definition av »nacke«. Resultatet har blivit att man uteslutet 95 procent av artiklarna på området.

Inga säkra slutsatser

Om man bortser från att de urvalsmetoder och kvalitetskriterier som använts i tre av studierna i boken »Arbete och besvär .. « är bisarra och accepterar slutsatserna som skiljer sig dramatiskt från vad andra litteratursammanställningar i USA och EU kommer framtill, så får man slutligen konstatera att man inte p g a att man misslyckats med att finnar studier som säkerställer ett klart samband mellan arbete och besvär därav kan dra slutsatsen att sådana samband saknas.

HÅKAN JOHANSSON, professor, chef vid Belastningsskadecentrum

Hosted by Skyddas av