Volle - Reserapport

Besök 2001-06-26 avseende tillämpning av funktions-MRI för bedömning av instabilitet och skador i nackens övre segment, särskilt whiplashskador

Studiebesök hos dr. Eckhard Volle, Poststrasse 16,Hofapotheke, 87439 Kempten/Allgäu. Tyskland. Tel. +49 831 18470; -46 831 520 31 44. Homepage: www.dr-volle.de

(Ny adress: Dr.med.E. Volle
Sendlinger Str. 7
-Angerblock-
D-80331 München, anm av Tomas Alsbro)

Den kliniska bilden vid traumatiska nackskador (whiplashskador) kan beskrivas som kommande från ett nedre och ett övre cervikalt område.

Det nedre symptomkomplexet karaktäriseras av nackvärk samt värk ut i skulderparti, armar och händer samt med domningar och parestesier i dessa extremiteter. Dessa symptom hänförs ofta till skador i segment C5 eller plexus brachialis.

Det övre symptomkomplexen har en rikt varierad bild till vilken räknas nackvärk, occiptal värk och generell huvudvärk samt synrubbningar, balansproblem, yrsel, svindel, tinnitus, koncentrationsproblem och sömnstörningar. Dessa symptom tillskrives skador i craniocervikala samt C1-C2 lederna samt skador till följd av blödningar och perifera nervskador och centrala nervsystemet.

Dr Volle har särkilt intresserat sig för att diagnostisera skador i segmenten C0-C2 där det uppkommit instabilitet i dessa segment. Han har genom att utveckla s. k. funktions-MRI kunnat påvisa sådana skador och tecken på instabilitet samt noterat att efter särskild stabiliseringsoperation så har patienternas symtom lindrats eller försvunnit. Hans senaste publikation, som beskriver detta, har han gjort tillsammans med neurokirurgen Montazem (Volle E, Montazem A. MRI video diagnosis and surgical therapy of soft tissue trauma to the craniocervical junction. Ear, Nose and Throat Journal 2001;80:41-48.)

Dr Volle är 52 år och driver sin privatklinik med två MRI-kameror (en öppen och en tunnel) samt en CT. Till sin hjälp har han 6 assistenter, men ingen läkare. Han äger utrustningen.

Volle har hela sin medicinska utbildning i USA, där han har en mycket bred röntgenologisk bakgrund vid flera kliniker och även i Toronto. Som röntgenolog är han specialist i diagnostisk radiologi, barnradiologi och neuroradiologi.

Volle har varit verksam i Tyskland sedan början av 1980-talet och kommit att intressera sig för rörelseorganens diagnostik genom kontakter med flera framstående läkare inom Manuelle Medizin. Genom deras influens och med uppmärksamhet på ett antal patienter har han kommit att ägna whiplashskador stor uppmärksamhet. Särskilt genom den manuella diagnostikens sätt att arbeta har Volle kommit att intressera sig för att belysa skador och störningar i funktioner genom att ta flera bilder och samanställa dem och inte enbart bedöma statiska röntgenologiska tillstånd. Detta har utvecklats till funktions-MRI.

Funktions-MRI av nackens övre segment genomförs med att man tar ett stort antal bilder där nacken är i neutralläge men roteras till 90o åt höger resp. vänster i ca 15 olika lägen så att samtliga lägen kan belysa 180o rotation av huvudet. Detta utföres även med lätt flekterat huvud. Till detta kommer undersökning av nacken i lika stort antal projektioner i sidoböjning höger och vänster.

Genom att sammanställa dessa bilder kan han i filmsekvens belysa hur kotorna rör sig i relation till varandra och då med särskilt beaktande av hur dens axis rör sig i relation till ryggmärgen och mellan atlas.

Det är väl studerat att dens axis hos friska personer aldrig kan påverka ryggmärgen. Där det föreligger traumatiska skador av övre segmentkaraktär kan i ca 75% av fallen påvisas i princip fyra olika störningar av kotornas funktion.

En störning är att dens i ett eller flera rörelselägen kommer att trycka på eller tangera ryggmärgen. Eftersom flera lägen av huvudets rotation kan visa normala förhållanden är det mycket viktigt att ett stort antal exponeringar görs liksom att rotation av huvudet alltid måste göras 90o till såväl höger som vänster. Volle lyckas även hos dessa svårt skadade patienter få dem att rotera nacken fullt ut genom att han tillämpar försiktiga manipulativa behandlingar som upphäver blockeringar och rörelseinskränkningar. Denna teknik måste således kunna hanteras av undersökaren för att undersökningen skall kunna ge en rättvisande och korrekt bild.

Vid normala förhållanden intar dens axis i alla lägen en fix relation till atlas. Vid skador kommer dens dock att uppvisa en pendlande relation inom atlasbågen, på så sätt att den kommer att från ett utgångsläge vid rörelse alltid rör sig mot atlas ena sida eller vid uttalad skada pendla inom ett stort område inom atlas i dessa frontala projektion.

Vid intakta ligament är dens fixerad med avseende på att kunna röra sig i axial riktning (kranialt-kaudalt) mot atlas. Vid ligamentskada förekommer dock att sådan axial rörelse uppkommer, vilket alltid är ett patologiskt tecken.

Det fjärde patologiska tillståndet syns vid lateralböjning av huvudet där nacklederna på ena eller båda sidorna kan få en patologiskt stor rörlighet.

Dessa patologiska störningar har Volle kunnat härleda till att de beror på skador i ligg alaria eller lig transversum samt i ledernas kapslar.

Ligg alaria har en mer varierande anatomi än vad läroböcker visar. Det föreligger huvudsakligen tre olika varianter på denna anatomi, vilket är viktigt att känna till för att kunna tolka bilderna korrekt.

Normala ligament är synliga på MRI även om det fordrar stor träning. Om ligamenten är skadade kan det dock vara mycket mer svårt att bedöma deras tillstånd eller över huvudet taget se dem.

Det har visat sig att dens axis har en egen kapsel, till vilken ligg alaria är fästade. Vid trauma så kan denna kapsel rupturera och inskränka på omgivande vävnad. En annan patofysiologisk mekanism föreligger i att ligamenten vid rotation av axis kommer att tvinnas runt dens och därvid komma i kontakt med en kant på dens, vilket utgör en förutsättning för att ligamentet kan rupturera.

Då man vid funktions-MRI noterar att dens i något eller flera lägen trycker på medulla är det ett tecken på att ett eller flera stabiliserande ligament är skadat liksom att en ruptur på en facettledskapsel medför förutsättningar för ökad rörelse och instabilitet i denna led.

De bilder som presenterades och den förklaring och analys som gavs av dr Volle och hans assistenter vid mitt besök gjorde ett synnerligen vederhäftigt intryck på mig liksom att det vittnar om mycket stor klinisk erfarenhet och kompetens vid handläggning av dessa tillstånd.

För mig var det mycket illustrativt och utvecklande att se det rörelsemönster som föreligger vid såväl normaltillstånd som vid patologiska förhållanden i detta område. Rörelserna blev väsentligt annorlunda än vad jag tidigare föreställt mig och till följd därav fick jag en annan biomekanisk uppfattning om hur skadorna kan påverka en skadad person.

Undersökningen är tidsödande och besvärande för patienten. Den utföres under två timmar en dag och två timmar påföljande dag. Inte sällan har patienten mer besvär av sitt tillstånd under någon eller några veckor efter undersökningen.

Undersökningen kostar 3500 DM (ca 16-17000:-).

Dr Volle kommer att presentera detta kunskapsområde vid Ortopedmedicinska dagen den 19 oktober 2001 i Stockholm.

Bengt H Johansson
Belastningsskadecentrum

Hosted by Skyddas av