Patofysiologi |
(Godkänt av författaren, prof Bo Levander och ASTRA samt illustratören Maret Kjellberg ) | ||
|
Patofysiologi Fig 1 Fig 2a Fig 2b Fig 3 Fig 4a Fig 4b Fig 5a Fig 5b Fig 6 Fig 7 Fig 8 |
Kotpelaren med sin anatomiska
omgivning har fyra naturliga brytpunkter, varav två finns i halsryggen (figur
1).
Översta brytpunkten (A) finns vid övergången skallbasen/-övre halsryggen. Orsaken är neurokraniets relativt stora tyngd i förhållande till halsryggens muskel- och ligamentapparat, samtidigt som övre halskotpelaren har en helt annan anatomisk uppbyggnad än resten av kotpelaren. I engelskspråkig litteratur skiljer man noga mellan "upper cervical spine" (C0/1, C1/2) och "lower cervical spine" (C2/3 t.o.m. C7) (se sid 38 i boken). Den nedre brytpunkten (B) finns vid övergången halsrygg -bröstrygg genom att bröstcolumna bildar en fastare del av ryggraden tack vare kotornas förankring mot revbenen och bröstbenet. Av okänd anatomisk orsak är emellertid skador i C5/6 något mer vanliga än i det nedersta segmentet C6/7. I dessa segment ökar belastningen och därmed risken för tilltagande degenerativa förändringar. Det är även här som man vanligtvis finner de traumatiska skadorna (1). Sedan decennier tillbaka har förhållandet varit känt, att en patologisk överrörlighet i en led, till exempel en traumatisk skada i en fotled eller tummens grundled med åtföljande ligamentskador i efterförloppet, kan utveckla en progredierande degenerativ artros. Från experimentella och kliniska arbeten vet vi att den degenerativa processen i kotpelaren efter trauma är jämförbar med motsvarande posttraumatiska degenerationer i kroppens övriga leder (figur 2a och figur 2b). Ett halsryggstrauma kan mycket förenklat uppdelas i extensionsrespektive flexionsvåld där en tänkt skiljezon går genom halsryggens ledfacetter. Ligamentskador framför denna skiljelinje är vanligast vid extensionstrauma, medan skador i den bakre delen av kotpelaren förekommer framför allt vid flexionstrauma (figur 3). Naturligtvis kan blandade flexions- och extensionsvåld också ge upphov till degenerativa skador likväl som extrema sidovåld (se i senare delen av kapitlet under rubriken Fallbeskrivningar). Extensionsvåldet kan ge skador i ledkapslar, i ligamentum longitudinale anterior eller i musklerna omkring kotpelarens framkant, som inte så sällan ger blödningar i den luckra vävnaden omkring struparna. På röntgen kan detta se ut som mjukdelsförtätningar och kliniskt känner patienten en klumpkänsla och har svårigheter att svälja under ett till flera dygn efter traumat. Ett extensionsvåld kan skada mjukdelarna utefter columnas framkant och även drabba den sympatiska gränssträngen och ge en sympatikusskada med klinisk dramatisk pupilldifferens eller halvsidig besvärande flushing. Flexionsvåldet däremot engagerar vanligtvis den bakre ligamentapparaten, d.v.s. ligamentum flavum och ligamentum intraspinale samt ledkapslarna och eventuellt ligamentum longitudinale posterior. Förutom dessa skador kan ett horisontellt translationsvåld förekomma med bl.a. skador på ledkapslarna. Generellt ger distorsionsvåld i varierande grad även mjukdelsskador i halsens muskler och muskelfästen. Dessa skador med ökad muskeltension kan röntgenologiskt ge en stel rak halskotpelare utan den normala halslordosen (figur 4a och figur 4b). Om man bortser från övre halsryggen (C0/1 och C1/2) skiljer sig nacken anatomiskt från resten av kotpelaren genom att här finns en extra led, uncovertebralleden, Luschkas led (figur 5a och figur 5b), en stramled som först i vuxen ålder är fullt utvecklad (se sid 38 i boken) (l, 2). Uncovertebralleden och facettleden bildar den benkanal (foramen) där nervroten passerar ut. Vid en degenerativ artros i dessa leder med osteofytära benpålagringar kommer rotkanalen att försnävas och nervroten komprimeras från två håll som i ett skruvstäd (rotkanalstenos eller lateral stenos) (14). Genom att den uncovertebrala stramleden är vertikalställd och minskar diskspringan är riskerna för diskbråck i detta område mindre. Stramleden kommer att fungera som en skyddande sarg mot diskprotrusion. Ligamentum longitudinale posterior är kraftigare i medellinjen och risken för ruptur är mindre. I området mellan den kraftigare ligamentdelen och uncovertebralleden sker rupturer i större utsträckning. Här finner vi också majoriteten av diskbråcken (figur 3). Det föreligger ytterligare anatomiska skillnader mellan halsrygg och ländrygg. Det vanligtvis njurformade foramen intervertebrale har i ländryggen nervroten gående i kaudala delen, medan den i halsryggen passerar ut i den kraniella delen (10, 11) (figur 6). Från 55-årsåldern förekommer ofta en degenerativ tvärgående spalt igenom disken från den ena uncovertebralleden till den andra (se sid 38). Denna vanliga strukturella diskdegeneration är med all sannolikhet en bidragande orsak till den relativt vanliga symmetriska bilaterala diskhernieringen. Många liknar detta tillstånd vid en halvöppen byrålåda. En sådan skada kan ge kompression på de båda avgående rötterna inklusive ett centralt tryck mot ryggmärgen (figur 7). Ovan beskrivna mjukdelsskador som drabbar ligament och ledkapslar kan ge en segmentell överrörlighet och till följd av detta en långsamt progredierande degenerativ artros. Hela det involverade segmentet skall betraktas som ett gemensamt sjukligt rum ("patologiskt kompartment") d.v.s. diskspatiet, diskslutskivor och ledfacetter, uncovertebralleder, ligament och kapslar påverkas alla av en degenerativ process. Samma patologiska reaktion uppstår sannolikt även vid ett isolerat traumatiskt diskbråck. Diskspatiet sänks genom att volyminnehållet mellan slutskivorna reduceras och spänningen minskar i ligament och ledkapslar och följden blir segmentell överrörlighet. Öriga anatomiska delar i det segmentella rummet drabbas också . Figur 8 visar ett fall där ett trauma åstadkommit en bristning av anulus fibrosus med en buktande disk - diskbråck. Skadan är dock ej så stor att disken trycker mot ryggmärgen d.v.s. ett subkliniskt, asymptomatiskt diskbråck föreligger. Cirka två år senare har den sekundära artrosen emellertid drabbat slutskivorna ovan och nedanför själva diskbråcket med så pass stora benpålagringar att dessa kommer att trycka motryggmärgen med nervsymtom som följd. Djurexperimentella arbetenRedan 1970 publicerade Hult och medarbetare (3) sina första banbrytande arbeten om knäledsartros. Genom att skära av korsband i knäled hos försöksdjur, med överrörlighet som följd, framkallades artros. Andra sidans intakta opåverkade knäled fick fungera som kontroll. Under de nu gångna 25 åren har otaliga experimentella modeller kunnat bekräfta att leders överrörlighet, ligament-, kapsel- och diskskador kan utgöra en faktor vid artrosutveckling. Kery och medarbetare (5) har visat att en venstas under åtta timmar i ett kotsegment hos råtta kunde ge större irreversibla degenerativa förändringar än motsvarande arteriell ischemi under samma tidsperiod. Att hemodynamiska cirkulatoriska förändringar till exempel venstas kring en led kan initiera en artros är likaledes experimentellt välkänt (1). Hemodynamiska förändringar och dess möjliga effekt på degenerationen i columna har senare studerats av Holm och Nachemson (2) samt Kofoed och Levander 1986 (6). 1991 publicerade den senare gruppen (10) ett arbete där man med mikroteknik åstadkommit venstas över ett kotsegment hos getter och redan sex månader postoperativt påvisades en begynnande degenerativ artros (7). Postmortem-studierFörutom djurexperimentella studier har postmortem-studier och som komplement kadaverstudier givit oss en ökad förståelse för den patofysiologiska utvecklingen efter stötskador mot nacken. Dessa forskningsområden har varit nödvändiga för att bekräfta kliniska och radiologiska fynd. Stötskador mot halsryggen inklusive whiplash-våld har framgångsrikt kartlagts av två skilda forskningsgrupper: Taylor och medarbetare i Perth, Australien (15) samt Rauschning och medarbetare i Uppsala (12, 15). Båda grupperna har arbetat med fryssnittning av halsryggskador från döda trafikoffer. En del av de skador man påvisat överensstämmer väl med vissa experimentella skador på försöksdjur. Dessa experimentella skador har vid långtidsuppföljning utvecklat en degenerativartros. Man kan, utan att göra avkall på vetenskaplig noggrannhet, påstå att det vanliga tillståndet med blödning från diskensframkant, den så kallade kantlesionen (rimlesion), väl överensstämmer med vissa djurexperimentella skador som utvecklar en sekundär artros. Båda forskningsgrupperna har även haft möjlighet att kliniskt och röntgenologiskt bedöma några patienter med whiplash-skador utan dödlig utgång. Dessa patienter hade i sitt tragiska svåra följdtillstånd senare begått självmord och vid rättsmedicinsk obduktion kunde de sekundära degenerativa förändringarna verifieras (12, 15). Kliniska studierKliniskt och radiologiskt finns idag rikligt med fallbeskrivningar då patienter efter stötvåld mot halsryggen efter 1-2 års latenstid utvecklat en isolerad segmentell degenerativ artros i till exempel facettleden och motsvarande uncovertebralled eller diskvävnad med intilliggande ligament. Scher från Kapstaden, Sydafrika har (13) radiologiskt studerat 150 aktiva rugbyspelare utan symtom från halsryggen men med upprepade nacktraumata. Vid jämförelse med en kontrollgrupp fann författaren ett signifikant högre antal artrosförändringar i halsryggen hos dessa rugbyspelare. Se figur 9. Av de 40 spelare som uppvisade en degenerativ artros på halsryggröntgen befanns 30 vara forwards, d.v.s. spelare som får ett markant högre antal stötskador mot nacken, jämfört med försvarsspelare. Watkinson och medarbetare (14) kunde visa att i en grupp patienter med svåra whiplash-symtom hade alla utvecklat degenerativa röntgenologiska förändringar i halsryggen efter 10 år. Med hänsyn tagen till ålder var även prevalensen av dessa degenerativa förändringar signifikant högre hos whiplash-patienterna än i motsvarande kontrollgrupper (16). FallbeskrivningarFall 144-årig bilskolelärare för blivande lastbilschaufförer som i samband med demonstrationskörning av lastbil med snöskrapa fick ett stötvåld mot nacken, sannolikt av typ whiplash. Som förare av lastbilen hade han ej observerat en kraftig trottoargatsten utan snöskrapan fastnade med ett tvärstopp. Se figur 10. I omedelbar anslutning till nackvåldet lokala smärtor och ökad muskelspändhet samt tryckande värk i övre halsryggen upp i nackregionen. Han uppsökte dock ej läkare och ej heller gjordes någon akut halsryggröntgen. Under 1-2 år lokala symtom enligt ovan. Han klarade sig emellertid från längre sjukskrivningsperioder då han alltmer övertog bilskolans teoretiska lektioner. Efter 2 år tilltagande smärtor ned i höger arm-hand mot tumme och pekfinger med stickningar i hand och fingrar i motsvarande område. Besvären ökade vartefter och nedsatt gripkraft i höger hand och känselnedsättning motsvarande C6 dermatomet tillkom även. Nervrotsmärtan och huvudvärken blev så uttalad att patienten ej kunde fortsätta arbeta. Smärtorna nattetid accentuerades så att patienten enbart kunde sitta och sova några få timmar per natt. Halsryggröntgen fyra år efter skadan visade en ökad segmentell rörlighet mellan kotorna C5 och C6, låg diskhöjd i samma nivå samt artrosförändringar motsvarande höger facett och uncovertebralled med möjlighet till förträngning av höger C6 rot. Då det i detta fall förelåg ett klart stötvåld mot halsryggen med tilltagande symtomatologi med bl.a. rizopati (rotsmärta, känselnedsättning och minskad gripkraft) remitterades patienten från vårdcentral till ortopedklinik och därifrån till neurologklinik för cervikal myelografi (vid tiden för neuroradiologiska utredningen fanns ej magnetkamera att tillgå). Undersökningen visade kompression av C6 roten lateralt i foramen intervertebralis. Kompressionen p.g.a. artrospålagringar (osteofyter) utgående från facett- och uncovertebralled, som figur 6 visar. Då man vid de preoperativa slätröntgenundersökningarna funnit en kraftigt ökad rörlighet i det skadade segmentet C5-C6 beslöts att dekompression skulle göras bakifrån för att även en bakre stabilisering med ligamentsubstitut (flexibel kolfiber) skulle kunna göras (8, 9). Vid operation fann man en total avslitning av ligamentmuskulaturen mellan spinalutskotten på båda sidor om C6 spinalutskott. Se bild 11 och efterföljande figur 12 och bild 13. Direkt efter operationen successiv förbättring av symtomen, framför allt försvann den svåra huvudvärken och den normala muskelstyrkan i handen återkom. Efter 3 månader postoperativt kunde patienten återuppta sin tidigare hobby, tävling i pilbågeskytte. Nervrotssmärtan gick dock ej i fullständig regress. Det kan ha förelegat en irreversibel kontusionsskada mot nervroten som orsak till kvarvarande besvär. Fall 2En tidigare fullt frisk 21-årig värnpliktig som under militärtjänstgöring voltat med en bandvagn och därvid fått ett stötvåld mot högra delen av halsryggen. Citat ur den militära skadeutredningen: "P noterade inom 1 timme efter olyckan smärtor i höger skuldra och en domnande obehagskänsla". Smärtan förlades till skuldran, varför röntgenundersökningen ett par dagar senare endast omfattade axeln. Han har nu smärtor från nacken som strålar ut till huvudet och periodvis smärthugg ut mot höger axel. I status finner man ett handflatestort område på utsidan av höger överarm med nedsatt känsel för grov beröring och stick. Halsryggröntgen visar en uttalad artrosförträngning motsvarande foramen för C3-C4 d.v.s. för C4 roten. Se bild 14.Två år efter skadan kompletterades utredningen med magnetkameraundersökning som bekräftade rotkompression C4 höger. Se bild 15. Direkt efter utredningen erbjöds patienten operation (dekompression av C4 roten), men då besvären fluktuerade önskade han avvakta. Referenser
|
Figur 5 b.
Figur 6.
Figur 7.
Figur 8.
Figur 9.
Figur 10.
Bild 11.
Figur 12.
Bild 13.
Bild 14.
Bild 15. |
