Nytra-utredningen

I Nytra-utredningen föreslog regeringen bl.a. följande:

Prop. 1998/99:76

5 Försäkringsmedicinska utredningar, m.m.

5.1 Socialförsäkringens behov av utredningar, medicinsk rehabilitering och kvalitetskrav

Regeringens förslag:

-        De allmänna försäkringskassorna bör få fortsatt tillgång till enhetliga och väl definierade försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar. De försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär bör prioriteras.

-        De försäkringsmedicinska utredningarna och de arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningarna bör uppfylla ett antal fastställda krav avseende kvalitet.

-         Patienter inom den medicinska rehabiliteringen som i dag bedrivs vid Riksförsäkringsverkets sjukhus skall i stället behandlas inom den allmänna hälso- och sjukvården.

Medicinsk rehabilitering

Utredarens förslag om att den medicinska rehabiliteringen inom försäkringsmedicinska center skall finansieras via anslag får inget enhetligt stöd från remissinstanserna. Flera instanser bl.a. Kammarrätten i Göteborg, Länsrätten i Örebro län, Försäkringskasseförbundet, Statskontoret, Arbetsmarknadsstyrelsen, Konkurrensverket, Svenska kommunförbundet och Rygginstitutet påpekar att ansvaret för medicinsk rehabilitering, och därmed sammanhängande forskning och metodutveckling, bör åvila den allmänna hälso- och sjukvården även i framtiden. Försäkringskasseförbundet anför att behandlingen av överviktiga enbart på grund av resursbrist bör åvila centret. Landstingsförbundet anför att sjukvårdshuvudmännen inom den medicinska rehabiliteringen bör ges möjlighet att fullt ut kunna ta sitt ansvar även för grupper med sammansatta problembilder.

Kvalitetskrav

Förslaget om att utredningarna bör uppfylla godkända krav avseende kvalitet, och att upphandlingen av tjänster bör kunna ske samordnat, tillstyrks av flertalet som yttrat sig i denna del. Försäkringskasseförbundet som instämmer, tillägger att hur upphandlingen skall organiseras bör bestämmas av försäkringskassorna under medverkan av förbundet. Konkurrensverket poängterar vikten av att kassornas inköpsvolymer inte utnyttjas för att slå ihop volymer så att endast ett litet antal företag/organisationer kommer att ha möjlighet att lämna bud. Svenska Arbetsgivarföreningen anser att ett ramavtal knappast förväntas ge tillräckligt stöd för önskvärda strävanden mot ökad konkurrens. Reumatikerförbundet understryker att endast genom förbättrade och enhetliga utredningar kan rättssäkerheten garanteras.

Skälen för regeringens förslag:

Målgrupp och verksamhetsinriktning

De allmänna försäkringskassornas arbete inom ohälsoområdet är huvudsakligen inriktat på att dels utreda och besluta om rätt ersättning från den allmänna försäkringen avseende rehabiliteringspenning, sjukpenning, sjukbidrag och förtidspension, dels bedöma behovet av och samordna de rehabiliteringsinsatser som behövs för att underlätta och påskynda återgång i arbete för dem som är sjukskrivna. För att kunna fullfölja dessa arbetsuppgifter är behovet av information om de försäkrades situation ofta likartat. Det kan avse information om diagnos, förmåga att utföra andra arbetsuppgifter, den försäkrades egen uppfattning om sin situation, eventuella omgivningsfaktorer som påverkar arbetsförmågan eller möjlighet till rehabilitering. Enligt bedömning av Nytra-utredningen förväntas kassornas behov av kvalificerade utredningar öka i framtiden. Utredningen bygger sina slutsatser på en kartläggning av försäkringskassornas behov av utredningar och medicinsk rehabilitering samt på den allmänna hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose dessa behov. Med anledning av bl.a. rapporten 1996:31 från Riksrevisionsverket om Riksförsäkringsverkets sjukhus har Riksförsäkringsverket i en enkät inhämtat försäkringskassornas syn på verksamheten vid sjukhusen. Enkäten ingår också som en del i Nytrautredningens underlag. Som ett komplement till enkäten har utredningen genomfört seminarier med försäkringskassorna. Utredningen har därutöver inhämtat sjukvårdshuvudmännens uppfattning om i vilken utsträckning den allmänna hälso- och sjukvården kan tillgodose kassornas behov av denna typ av utredningar.

Nytra-utredningen konstaterar att såväl försäkringskassorna som sjukvårdshuvudmännen varit samstämmiga i sin bedömning att kassornas behov i huvudsak tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården. Däremot ansåg man, mot bakgrund av bl.a. minskande resurser och ökad belastning, att sjukvården inte kan tillgodose försäkringskassornas behov av utredningar i tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har en sammansatt och svårbedömd hälsosituation.

Det framgår att det ofta är svårt att dra en skarp gräns mellan olika typer av medicinska-, försäkringsmedicinska- och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar. De utredningar försäkringskassan köper från privata producenter av sina medel för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering betraktas som ett led i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En sådan utredning innehåller dock helt naturligt ett starkt inslag av medicinsk bedömning som är nödvändig för att klargöra den försäkrades behov och förutsättningar för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder.

Å andra sidan har de medicinska utredningar som görs vid sjukvårdens medicinska rehabiliteringskliniker eller vid diagnostiska center också inslag av bedömning av den försäkrades förutsättningar för en arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta pekar på behovet av tydliga definitioner av de olika benämningarna som används avseende de olika utredningarna.

De utredningar som genomförs vid Riksförsäkringsverkets sjukhus är av två slag. Dels försäkringsmedicinska utredningar som underlag för kassornas bedömning av rätten till ersättning från socialförsäkringen, dels arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar med kartläggning av de försäkrades arbetsförmåga och möjlighet till arbetslivsinriktad rehabilitering.

Det kan vara svårt att skilja dessa aspekter åt och ofta innehåller utredningarna inslag av dessa båda utredningar.  För att försäkringskassan skall kunna besluta att den enskilde får rättersättning och adekvat rehabilitering behöver kassan ha ett beslutsunderlag av god kvalitet, präglat av en helhetssyn på den försäkrades situation. I Nytra-utredningen diskuterades tre olika typer av utredningar. Följande kan därvid framhållas.

Medicinsk utredning

Med medicinsk utredning avses en medicinsk undersökning och utredning för att fastställa en medicinsk diagnos. Diagnosen ger möjlighet att sätta in adekvat behandling för att bota eller lindra patientens besvär.

Försäkringsmedicinsk utredning

Med försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk utredning som är kopplad till socialförsäkringens regler. Kopplingen sker för att bedöma om en försäkrad på grund av nedsatt arbetsförmåga har rätt till ersättning, t.ex. sjukpenning, sjukbidrag eller förtidspension. En försäkringsmedicinsk utredning avser ofta försäkrade som har en mångfacetterad livssituation där inte bara sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för bedömningen.

Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning

En arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna kan tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll m.m.

Gränsen mellan medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning bör sättas utifrån ändamålet med remissen. Om avsikten med en remiss är att kartlägga diagnos, sätta in behandling och ge en prognos för tillfrisknande är det naturligt att en sådan utredning skall definieras som en medicinsk utredning, även om den innehåller inslag av bedömning om den försäkrades förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabilitering. Behöver försäkringskassan underlag för att bedöma den försäkrades rätt till ersättning är detta en försäkringsmedicinsk utredning. Om avsikten däremot är att utreda vilken arbetsförmåga som föreligger, hur denna skall tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll m.m. bör utredningen betraktas som ett led i en arbetslivsinriktad rehabilitering.

Utgångspunkten är att den allmänna hälso- och sjukvården har ansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de medicinska utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera på avsett sätt. De allmänna försäkringskassornas behov av dessa insatser tillgodoses i huvudsak av den allmänna hälso- och sjukvården.

Försäkringskassorna har därutöver behov av helhetsbedömningar som avser försäkrade som ofta har en mångfacetterad livssituation genom att bl.a. vara sjukskrivna under långa perioder och där inte enbart sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för prognosen. Nedsatt arbetsförmåga orsakas i många fall av en blandning av medicinska, psykologiska och sociala problem. Patienter med psykosociala problem uppvisar ofta en heterogen bild med en blandning av somatiska, psykologiska och psykosociala problem vilka ofta uttrycks genom en diffus symtombild. Dessa patienters besvär klassificeras ofta i form av s.k. symtomdiagnoser, dvs. att symtomen är avgörande för behandlingsinsatser m.m. utan att den egentliga orsaken till besvären hittas. Detta kan vidare medföra att orsaken till besvären inte uppmärksammas i erforderlig omfattning av patient och läkare. Patienter med denna typ av problem betraktas inte heller som svårt sjuka av hälso- och sjukvården, vilket ytterligare komplicerar problemlösningen. Det kan också förefalla rimligt att behandlande läkare och andra inom sjukvården inte alltid kan vara motiverade att göra en ingående kartläggning av patienten om det inte behövs ur medicinsk synpunkt utan beror på försäkringskassans behov av beslutsunderlag. Gruppen kännetecknas således ofta av att de har en omfattande sjukskrivningshistorik och av att de har genomgått ett stort antal undersökningar utan att man kommit till rätta med deras problem. Mindre komplicerade och flertalet utredningsfall klaras normalt av behandlande läkare med eventuellt stöd av en specialist. Försäkringskassans beslutsunderlag blir dock ofullständigt i fall den försäkrade har en problembild som visar sig vara komplicerad. I den situationen finns inte alltid tillgång till en utredningsinstans inom den ordinarie hälso- och sjukvården dit kassorna kan remittera de försäkrade. Med hjälp av s.k. Dagmarmedel eller via medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster har vissa kassor fått delar av sina behov av beslutsunderlag tillgodosedda. För ca 2 700 försäkrade år 1998 tillhandahöll Riksförsäkringsverkets sjukhus de försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar som försäkringskassorna behövde.

Mot bakgrund av att nämnda sjukhus medverkar till att tillgodose behovet av kvalificerade bedömningsunderlag för vissa försäkrade med sammansatta och svårbedömda besvär bedömer regeringen att det även framöver finns ett behov av att behålla dessa insatser. Ställningstagandet innebär inte någon ändring av sjukvårdshuvudmännens ansvar att tillhandahålla de beslutsunderlag som försäkringskassan efterfrågar. Tvärtom bör sjukvårdshuvudmännen öka och utveckla insatserna inom området.

Att verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar bör kvarstå och utvecklas innebär att de försäkrade med sammansatt och komplicerad sjukdomsbild även framöver kommer att kunna få del av de nödvändiga utredningar som kan medverka till att skapa en ökad klarhet om deras framtida levnadsförhållanden.

Förslaget om att fastställa vissa bestämda kvalitetskrav bör medföra att de nödvändiga utredningarna får en hög och jämn kvalitet. Hanteringen vid försäkringskassan blir också mer enhetlig och rättssäkerheten i besluten bör öka, vilket gagnar de försäkrade.

Medicinsk rehabilitering

Vid Riksförsäkringsverkets sjukhus utgörs för närvarande ca 30 % av verksamheten av medicinsk rehabilitering. Rehabiliteringen består främst av behandling av gravt överviktiga och hjärtrehabilitering. Det senare finns enbart vid sjukhuset i Nynäshamn. De olika behandlingsformerna har tillkommit på grund av efterfrågan från försäkringskassorna.

Sjukhusledningen har godtagit att det skall bedrivas medicinsk rehabilitering i viss omfattning med hänvisning till att det finns vissa behov som inte kunnat tillgodoses på annat sätt. Ambitionen från sjukhusledningens sida är att när en behandlingsmetodik framgångsrikt har införts, och när behovet minskar, skall den medicinska rehabiliteringen föras ut till andra instanser och upphöra vid sjukhuset.

Nytra-utredningen anser, liksom flertalet remissinstanser, att medicinsk rehabilitering är en uppgift för den allmänna hälso- och sjukvården.

Utredningen konstaterar dock att det för vissa patientgrupper i dag inte finns utvecklade metoder för framgångsrik rehabilitering.

De försäkrade som vid Riksförsäkringsverkets sjukhus får del av hjärtrehabilitering kommer till mycket stor del från sjukhusets närområde, dvs. Stockholms län. Samma förhållande råder avseende de försäkrade som får del av sjukhusens överviktsbehandling, dvs. det är till betydande del ofta försäkrade som bor inom närområdet som får del av behandlingarna.

Till sjukhuset i Nynäshamn kommer också en del patienter från norra och mellersta Sverige, vilket delvis kan förklaras av att sjukhuset i Nynäshamn fram till hösten 1997 bedrev en filial för överviktsbehandling i Klimpfjäll i Västerbottens inland. Detta innebär att försäkrade i de områden där sjukhusen är lokaliserade har en bättre tillgång till den medicinska rehabiliteringen än försäkrade från övriga landet.

Regeringen delar utredningens uppfattning att medicinsk rehabilitering är ett ansvar för den allmänna hälso- och sjukvården. Detta ansvar omfattar också den medicinska rehabilitering som för närvarande ges vid Riksförsäkringsverkets sjukhus. Nytra-utredningens föreslog också att delar av den medicinska rehabiliteringen skulle avvecklas vid sjukhusen, nämligen hjärtrehabiliteringsverksamheten. Sjukvårdshuvudmännen har, som tidigare konstaterats, på olika sätt svårt att ta hand om och utreda den patientgrupp som kännetecknas av sammansatta och svårbedömda besvär.

Den medicinska rehabilitering som ges vid Riksförsäkringsverkets sjukhus ges emellertid till betydande del till patientgrupper med tydliga diagnoser. Här avses behandling av överviktiga och hjärtrehabilitering.

Mot bakgrund till att det föreslås att enbart försäkrade med sammansatta och svårbedömda besvär skall prioriteras vid de föreslagna försäkringsmedicinska center, anser regeringen att medicinsk rehabilitering inte bör utgöra ett inslag i den ombildade verksamheten. Inom den ombildade verksamheten bör i stället insatserna koncentreras i syfte att ge socialförsäkringen utredningar av hög och jämn kvalitet för den prioriterade gruppen av försäkrade. Sjukvårdshuvudmännen bör därför i samband med sin verksamhetsplanering beakta de behov som kan uppkomma av insatser i samband med ombildningen av sjukhusen. Patienter vid den medicinska rehabiliteringen vid Riksförsäkringsverkets sjukhus bör således i stället behandlas inom den allmänna hälso- och sjukvården.

Kvalitetskrav

Det är angeläget att det finns fastställda och väl dokumenterade krav som skall ställas på de kvalificerade utredningar som de allmänna försäkringskassorna har behov av för att bl.a. bedöma rätten till ersättning från den allmänna försäkringen. Det kräver en hög och bred kompetens att göra de bedömningar som besluten inom socialförsäkringen i vissa fall förutsätter. För att försäkringskassorna skall tillförsäkras en produkt som tillgodoser adekvata krav på kvalitet bör kraven specificeras och fastställas avseende försäkringsmedicinska utredningar samt utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering. De specificerade kraven på dessa utredningar bör avse den grupp av försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär. Fastställda kvalitetskrav möjliggör en mer likartad bedömning oberoende av vilken försäkringskassa som är aktuell. De fastställda kraven innebär att alla producenter av sådana utredningar kommer att underkastas samma minimivillkor. Regeringen har för avsikt att ge Riksförsäkringsverket ett uppdrag att i samverkan med bl.a. försäkringskassorna och Socialstyrelsen utarbeta förslag till vilka krav som skall ställas på försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar. Inom de allmänna försäkringskassorna bedrivs gemensamma aktiviteter för att utarbeta kvalitetssystem av nämnda slag och Riksförsäkringsverket bör i sitt kommande arbete ta del av de erfarenheter och kunskaper som framkommit i samband med detta.

Avseende utredningens förslag om att upphandlingen av utredningar bör ske samordnat anser regeringen att detta är en fråga som försäkringskassorna själva bör avgöra och därför finns inget skäl till att ange formerna för hur upphandlingen skall organiseras.

5.2 Huvudmannaskap, fördelning av medel och forskning

Regeringens förslag:

-        Verksamhetsansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningarna vid Riksförsäkringsverkets sjukhus förs över till en av de allmänna försäkringskassorna och drivs där som en egen resultatenhet. De bolag som för närvarande driver sjukhusen avvecklas.

-        Medel från det nuvarande anslaget för verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus omvandlas till medel för köp av försäkringsmedicinska utredningar för den prioriterade målgruppen och tillförs medlen för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering.

-        Forsknings- och utvecklingsverksamheten vid de nybildade försäkringsmedicinska centren ges förutsättningar för utveckling.

Utredningens förslag: Verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn och Tranås överförs till ett av staten helägt aktiebolag under Socialdepartementet med ledningsfunktionerna lokaliserade till Tranås. En basresurs för forskning lokaliseras till Tranås som finansieras via avkastningen från folkpensioneringsfonden. I övrigt är utredarens förslag i överensstämmelse med regeringens.

Remissinstanserna:

Huvudmannaskapet

Utredningens förslag om att verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus skall föras över till ett statligt bolag under Socialdepartementet stöds av några remissinstanser, bl.a. av Kammarrätten i Göteborg, Länsrätten i Örebro län, Riksförsäkringsverket, Försäkringskasseförbundet, de två berörda kommunerna Nynäshamn och Tranås, Tjänstemännens Centralorganisation och Landsorganisationen. Flera instanser är dock tveksamma eller avstyrker förslaget däribland Sveriges Akademikers

Centralorganisation, Sveriges Arbetsgivareförening, Försäkringsläkarföreningen, Föreningen Svensk Företagshälsovård, Rygginstitutet och HELA-Sveriges vård- och omsorgsföretag. Om sjukhusen även i framtiden skall vara statligt ägda är Riksförsäkringsverket positivt till att de läggs som bolag direkt under Socialdepartementet. Riksförsäkringsverket framhåller bl.a. att verket i framtiden ej bör vara ägare med hänsyn till rollen som tillsynsmyndighet för de allmänna försäkringskassorna. Socialstyrelsen anser att argumenten för att överföra verksamheten till ett bolag inte har redovisats på ett övertygande sätt och att bolagsformen ur patientperspektiv inte medför några fördelar. Statskontoret anser att förslaget om ett ombildat bolag ytterligare bör prövas. Riksrevisionsverket hävdar att skäl talar för att sjukvårdshuvudmännen och privata vårdgivare mot ersättning bör kunna tillhandahålla de insatser som krävs. Konkurrensverket anser att även om bolaget kan vara nödvändigt under en övergångsperiod, då en fungerande marknad utvecklas, kan det ifrågasättas om staten även på längre sikt bör engagera sig i verksamheten.

Fördelning av medel

Förslaget om att de nuvarande medlen skall omvandlas till medel för köp av utredningar och tillförs medlen för köp av arbetsslivsinriktad rehabilitering tillstyrks av flertalet remissinstanser som yttrat sig i frågan. Kammarrätten i Göteborg påtalar vikten av att försäkringskassorna får tillräckliga medel för köp av utredningstjänster. Riksförsäkringsverket pekar på svårigheten att dra en gräns mellan försäkringsmedicinska utredningar som försäkringskassorna enligt förslaget skall betala för och de som faller inom sjukvårdens ansvar. Socialstyrelsen anser att finansieringen ger en ogynnsam incitamentstruktur som kan medföra risk för att vårdtiderna förlängs och att besluten kan påverkas eller ifrågasättas genom att utredningarna ersätts styckevis.

Forskning och utveckling

Angående utredningens förslag om forskning och utveckling tillstyrks förslaget i sin helhet bara av ett fåtal av remissinstanser och de som invänder mot förslaget anser att det i första hand är ett ansvar som skall finnas i anslutning till den allmänna hälso- och sjukvården. Försäkringskasseförbundet betonar vikten av att forsknings- och utvecklingsverksamheten anknyter till centrets målgrupp och uppgifter. Flertalet instanser som uttalat sig i frågan anser att forskningen och utvecklingen inom området måste öka. Flera instanser bl.a. Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Sveriges Akademikers Centralorganisation, Föreningen Svensk företagshälsovård, Mitthögskolan, Försäkringsläkarföreningen och Rygginstitutet pekar på angelägenheten av att verksamheten knyts till och utvecklas vid den befintliga allmänna forskningsorganisationen. Nynäshamns kommun anför att forsknings- och utvecklingsarbetet bör förläggas till sjukhuset i Nynäshamn mot bakgrund till att det finns flera universitet och högskolor i regionen.

Skälen för regeringens förslag:

Huvudmannaskap

I samband med behandlingen av prop. 1997/98:41 Socialförsäkringens administration beslutade riksdagen om lagändringar med syfte att tydliggöra de allmänna försäkringskassornas och Riksförsäkringsverkets roller inom socialförsäkringen (bet. 1997/98:SfU8, rskr. 1997/98:153). I propositionen anfördes att socialförsäkringen även i framtiden bör vara nationell och enhetlig samt att organisationsstrukturen därav måste tillgodose kraven på en likformig och rättssäker tillämpning av socialförsäkringen.

De allmänna försäkringskassorna som är självständiga offentligrättsliga organ styrs av bestämmelserna i 18 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Enligt bestämmelserna skall det vid var och en av de 21 allmänna försäkringskassorna finnas en styrelse som har ansvar för att leda, organisera och utveckla verksamheten inom givna ramar.

Riksförsäkringsverket har i förhållande till försäkringskassorna ansvar inom ett antal väl definierade områden, varav ett är att utöva tillsyn över de allmänna försäkringskassorna. I detta ligger bl.a. att bevaka att statsmakternas beslut och intentioner uppfylls och att ersättningsreglerna tillämpas likformigt och rättvist. Om Riksförsäkringsverket finner brister vid tillämpningen av socialförsäkringens ersättningsregler kan det inte uteslutas att detta kan avse försäkrade som har varit föremål för utredning vid något av Riksförsäkringsverkets egna sjukhus. Ett sådant förhållande medför att de mål och riktlinjer som riksdagen godkänt om en tydlig rollfördelning inom socialförsäkringen inte fullt ut kan förverkligas. I egenskap av tillsynsmyndighet över försäkringskassorna bör Riksförsäkringsverkets ansvar för sjukhusen därför upphöra och verksamhetsansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningarna vid Riksförsäkringsverkets sjukhus föras över till en av de allmänna försäkringskassorna och där drivas som en egen resultatenhet. Detta innebär att Riksförsäkringsverket inte längre kommer att vara ansvarig för verksamheten. Ansvaret för verksamheten föreslås således flyttas över till en annan aktör inom socialförsäkringens administration, dvs. inom den administration som sammantaget består av ett antal självständiga offentligrättsliga organ nämligen 21 allmänna försäkringskassor, Riksförsäkringsverket och Premiepensionsmyndigheten.

Den ombildade verksamheten kommer att avse enbart försäkringsmedicinska utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering.

Beteckningen sjukhus framstår därför inte som naturlig i sammanhanget. Enheterna föreslås få namnet försäkringsmedicinskt centrum. Riksförsäkringsverket bör, förutom att medverka till att utarbeta de kvalitetskrav som skall ställas på de utredningar som försäkringskassorna behöver för att kunna tillämpa regelsystemet på ett riktigt sätt, även i sin tillsynsroll följa upp att dessa kvalitetskrav uppfylls. När det gäller tillsyn kan påpekas att den tillsyn över hälso- och sjukvården och hälso- och sjukvårdspersonalen som regleras i 6 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område utövas av Socialstyrelsen.

Riksförsäkringsverkets tillsyn omfattar därför verksamheten med undantag för det som hör under Socialstyrelsens tillsyn.

Verksamheten med försäkringsmedicinska center bör inte drivas i bolagsform. Detta mot bakgrund av de ställningstaganden regeringen, efter det att Nytra-utredningen presenterat sitt förslag, har gjort i samband med propositionen ”En statlig förvaltning i medborgarnas tjänst (prop. 1997/98:136, bet. 1997/98:KU31, rskr. 1997/98:294)”. Propositionen klargör regeringens strävan beträffande omdaningen och renodlingen av statlig verksamhet. I propositionen uttalas att statlig verksamhet normalt skall bedrivas i myndighetsform. Ibland kan det dock vara motiverat att låta en statlig uppgift utföras i en privaträttslig verksamhetsform. Detta kan vara aktuellt när staten och en annan part, t.ex. från näringslivet, engagerar sig i anslagsberoende verksamhet och bidrar till finansieringen. Försäkringskassorna är i stort sett de enda som efterfrågar de aktuella utredningarna vilket också bör motivera att verksamheten inte längre drivs i bolagsform. Försäkringskassorna kan i detta sammanhang ses som jämförbara med statliga myndigheter, eftersom kassorna helt finansieras med offentliga medel och till stora delar följer det statliga ekonomiadministrativa regelverket. Verksamheten med försäkringsmedicinska center skall finansieras via intäkter, genom att försäkringskassorna köper de utredningstjänster de behöver. Medel för detta får kassorna via statsbudgeten.

Nytra-utredningen, liksom flera av remissinstanserna, anser att det är viktigt att utredningsverksamheten lokaliseras till flera orter i landet. Utredningen har bl.a. erfarit att den geografiska närheten tycks vara en viktig orsak till att kassorna remitterar patienter till sjukhuset. Regeringen anser att en sådan framtida utveckling på sikt bör kunna vara möjlig och eftersträvas. Den allmänna försäkringskassa som får i uppdrag att vara huvudman för verksamheten bör vid planeringen av verksamheten arbeta för en ökad regionalisering i fall de bedömer detta vara en utvecklingsinriktning som främjar och förbättrar verksamheten.

Fördelning av medel

Om en försäkringskassa behöver underlag för att ta ställning till om en försäkrad har behov av eller möjlighet till rehabilitering kan kassan köpa denna utredning. Detta kan avse såväl kortare utredningar på hemorten som längre utredningar utanför hemorten. Försäkringskassorna har vidare rätt att för en viss summa varje budgetår köpa arbetstekniska hjälpmedel, läkarutlåtanden och läkarundersökningar, samt utge särskilt bidrag inom rehabiliteringsområdet och bekosta resor till och från arbetet. Medlen kan också användas till olika former av samverkan bl.a. i syfte att uppnå samverkansvinster. För budgetåret 1999 utgör dessa medel 780 miljoner kronor, exklusive medel för administration och arbetshjälpmedel. Medlen har fördelats ut på de allmänna försäkringskassorna i enlighet med en speciell fördelningsnyckel efter beslut av Riksförsäkringsverket. Vidare förfogar försäkringskassorna över medel för särskild ersättning till sjukvårdshuvudmännen för medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser.

Dessa medel uppgår budgetåret 1999 till 235 miljoner kronor. Försäkringskassans medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder kan inte användas för att finansiera utredningar och medicinska rehabiliteringsinsatser vid Riksförsäkringsverkets sjukhus. För finansiering av verksamheten vid sjukhusen anges årligen i regleringsbrev inom Utgiftsområde 10 under anslaget A 1 Sjukpenning och rehabilitering den maximala nivån för bidraget. Beloppet för år 1999 är fastställt till 170 miljoner kronor. Detta innebär att verksamheten på förhand har ett fastställt tak som inte får överskridas. Även om försäkringskassorna skulle öka sin efterfrågan av utredningstjänster från sjukhusen är detta inte möjligt. Det är också svårt att bedöma den verkliga efterfrågan på sjukhusets tjänster eftersom kassorna inte förfogar över medlen. I samband med en renodling av verksamheten bör finansieringsformerna för verksamheten vid de försäkringsmedicinska center förändras i riktning mot vad som gäller för försäkringskassornas köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster.

Medel för köp av försäkringsmedicinska utredningar bör tillföras medlen för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering inom utgiftsområde 10 under anslaget A 1 Sjukpenning och rehabilitering. De medel som tillförs bör prioriteras för försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar för försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär. Kassorna får då möjlighet att upphandla dessa utredningar, antingen vid de ombildade försäkringsmedicinska centren eller hos annan offentlig eller privat institution.

Forskning och utveckling

Forskning och utveckling inom det försäkringsmedicinska området bör ges förutsättningar för en fortsatt verksamhet. Ett program som underlag för framtida satsningar bör utarbetas. Finansieringskällorna till insatser bör kunna vara av flera olika slag. Anslag till olika forskningsfinansieringsinstitut, t.ex. Socialvetenskapliga forskningsrådet, Medicinska forskningsrådet samt Riksförsäkringsverkets anslag för att stödja forskning bör kunna bli aktuella som stöd vid olika forskningsprojekt. Forskningen inom det försäkringsmedicinska området bör anlägga ett s.k. genderperspektiv, dvs. verka för att forskningen till alla delar tar hänsyn till effekterna för både kvinnor och män. Riksförsäkringsverket har sedan början av år 1999 ett speciellt ansvar och medel för att stödja forskningen inom området vilket har skett mot bakgrund av att behovet av ökad forskning inom socialförsäkringens område bedömts som omfattande. Ett samarbete bör också utvecklas med etablerade universitetsinstitutioner inom området, t.ex. Linköpings universitet, Uppsala universitet eller Mitthögskolan i Östersund. Dessa institutioner har redan i dag inslag av forskning riktad mot socialförsäkringen. Det bör eventuellt också övervägas om forskningen inom försäkringsmedicin och rehabilitering skall ges ökad prioritet. Medel för utveckling bör inräknas i prissättningen av utredningstjänsterna för att verksamheten skall vara konkurrensneutral.

5.3 Vissa regeländringar

Regeringens förslag:

De allmänna försäkringskassornas kompetens utvidgas till att omfatta även produktion av försäkringsmedicinska utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering, med rätt för regeringen att bestämma vilken eller vilka försäkringskassor som skall anförtros denna uppgift.

Bestämmelsen om utredning i 16 kap. 2 § lagen om allmän försäkring ges en ändrad lydelse med anledning av att dagens verksamhet med försäkringsmedicinska utredningar m.m. vid Riksförsäkringsverkets sjukhus överförs till enheter som inte betecknas som sjukhus.

Utredarens förslag: Det bör införas regler om tystnadsplikt och om uppgiftsskyldighet gentemot försäkringskassan för organisationer som tecknat avtal om utredningstjänster med de allmänna försäkringskassorna. Vidare bör det införas en regel om rätt för försäkringskassorna att lämna ut nödvändiga uppgifter om en försäkrad till sådana organisationer som nu har sagts.

Remissinstanserna: Kammarrätten i Göteborg anser att det bör klarläggas om hälso- och sjukvårdslagen, tillsynslagen och åliggandelagen är tillämpliga på verksamheten i dess förändrade form samt ifrågasätter behovet av ändringsförslaget om sekretess. Länsrätten i Örebro län påpekar att möjligheten att tillämpa utredningsregeln i 16 kap. 2 § lagen om allmän försäkring såvitt gäller utredning vid Riksförsäkringsverkets sjukhus bygger på att verksamheten drivs under beteckningen sjukhus. Socialstyrelsen föreslår ett förtydligande av det lagstöd som reglerar verksamheten.

Skälen för regeringens förslag: I 18 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) finns det bestämmelser om de allmänna försäkringskassornas uppgifter. Där anges bl.a. att den allmänna försäkringskassan skall utreda och besluta i ärenden som enligt AFL eller annan författning skall skötas av försäkringskassan. Vidare får inte kassan utöva annan verksamhet än den som anges i paragrafen. Förslaget om att ge en av de allmänna försäkringskassorna i uppgift att tillhandahålla försäkringsmedicinska utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering kan inte fullt ut anses rymmas inom uttrycket utreda i den nuvarande lydelsen. Detta avser i första hand utredande av administrativ och viss samordnande karaktär, såsom att ordna och bedöma ett antal olika intyg som sjukvårdspersonal har utfärdat eller att föranstalta om inhämtande av ytterligare beslutsunderlag. Den utredningsverksamhet som en av försäkringskassorna nu föreslås bli huvudman för är av en annan, mer konkret karaktär. Utredningar av detta slag kräver stora inslag av aktiviteter från andra personer än enbart en tjänsteman vid försäkringskassan. Medverkan av bl.a. läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och psykologer utgör en förutsättning. Förslaget innebär att den utsedda försäkringskassan skall bedriva en verksamhet som finansieras av avgifter för de tjänster som tillhandahålls. Denna uppgift skiljer sig från försäkringskassans övriga uppgifter och kan därför inte anses inrymmas i det som de allmänna försäkringskassorna i dag får göra. Förslaget kräver därför en lagändring som ger den berörda kassan rätt att bedriva den avsedda verksamheten.

Lagändringen anger att försäkringskassans uppgifter utvidgas och klargör därmed att kassan skall kunna producera försäkringsmedicinska utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering. I och med det nyss nämnda förbudet för försäkringskassorna att utöva annan verksamhet än den som uttryckligen anges i 18 kap. 2 § AFL står det även klart att verksamheten vid de blivande försäkringsmedicinska centren skall vara begränsad till just de nämnda uppgifterna.

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område – som har ersatt bl.a. tillsynslagen och åliggandelagen – kommer i princip att omfatta verksamheten vid de föreslagna försäkringsmedicinska centren och personalen där i samma mån som dessa lagar gäller för motsvarande verksamhet och personal vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i dag. Den nu föreslagna organisatoriska förändringen leder alltså inte i sig till något behov av nya lagregler på detta område. Privata aktörer som kan komma att producera motsvarande utredningstjänster omfattas också de av de nämnda lagarnas bestämmelser om bl.a. tystnadsplikt. Under beredningen har det emellertid framkommit att det kan finnas en viss oklarhet i fråga om rättsläget när det gäller lagarnas tillämplighet på delar av verksamheten sådan den ser ut i dag. Regeringen avser därför att undersöka den frågan, och vid behov återkomma till riksdagen med förslag till lagändringar. Utredaren har också föreslagit att de privata aktörerna genom ett tillägg i AFL skall åläggas en särskild uppgiftsskyldighet gentemot försäkringskassan. Detta torde då avse uppgifter angående den person som har varit föremål för utredning och resultatet av denna utredning. Dessa uppgifter kommer dock att lämnas till försäkringskassan på grundval av den försäkrades samtycke, antingen därför att den försäkrade själv aktivt önskar att uppgifterna skall lämnas eller därför att någon av AFL:s utredningsregler är tillämplig. Regler om att den försäkrade är skyldig att underkasta sig undersökning i samband med beslut om t.ex. sjukpenning eller förtidspension innebär ju nämligen självfallet också att den försäkrade är skyldig att se till att försäkringskassan får kännedom om resultatet av undersökningen. Regeringen föreslår därför inte att någon särskild i lag reglerad uppgiftsskyldighet införs för dessa fall.

Att försäkringskassorna har rätt att lämna ut nödvändiga uppgifter om en försäkrad när remittering för försäkringsmedicinsk utredning sker torde följa av bestämmelsen i 1 kap. 5 § sekretesslagen (1980:100). Bestämmelsen i 16 kap. 2 § AFL om vissa undersökningar har i dag den lydelsen att som villkor för rätt till förtidspension eller handikappersättning får föreskrivas att den försäkrade skall under högst trettio dagar vara intagen på visst sjukhus eller underkasta sig undersökning av viss läkare. Bestämmelsen bör få en ändrad lydelse med anledning av att dagens verksamhet med försäkringsmedicinska utredningar vid Riksförsäkringsverkets sjukhus överförs till enheter som inte betecknas som sjukhus.

6 Ikraftträdande, genomförande och ekonomiska konsekvenser

Regeringens förslag:

Regeringen ges bemyndigande att vidta de åtgärder som krävs för att genomföra omstrukturering och utveckling av verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus. Om så erfordras skall kostnader som uppstår när den nya verksamheten med försäkringsmedicinska center bildas finansieras via folkpensioneringsfonden.

Skälen för regeringens förslag:

….Kommittén skall vidare klargöra de ekonomiska villkoren för verksamheten vid de nybildade försäkringsmedicinska center, bl.a. att verksamheten kan fungera inom en egen resultatenhet inom den aktuella allmänna försäkringskassan. Kommittén skall också redovisa eventuellt behov av ekonomiskt stöd under det inledande skedet. Kommittén bör även se över och redovisa förslag till former för utveckling avseende forskning och utveckling.

Den allmänna försäkringskassa som blir verksamhetsansvarig för de nybildade försäkringsmedicinska center skall inte belastas med kostnader som hänför sig till avvecklingskostnader som uppstår i anledning av Riksförsäkringsverkets uppdrag…

7 Författningskommentar

7.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

16 kap. 2 §

Lydelsen i denna bestämmelse om medicinsk utredning justeras med anledning av att den försäkringsmedicinska utredningsverksamhet som nu bedrivs vid Riksförsäkringsverkets sjukhus inte längre kommer att bedrivas vid enheter med beteckningen sjukhus. Möjligheten att remittera försäkrade till andra sjukhus än Riksförsäkringsverkets sjukhus bibehålls dock.

18 kap. 2 §

Paragrafen innehåller lagregleringen av vad som är försäkringskassornas arbetsuppgifter. Första stycket punkt 1 omfattar utredning i ärenden som försäkringskassan har att besluta i. Den verksamhet avseende produktion av försäkringsmedicinska utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering som nu föreslås överflyttad till försäkringskassorna har en annan karaktär än det utredande som åsyftas i denna punkt, och förändringen föranleder därför ett tillägg. Tillägget har placerats i tredje stycket. Det anger både den nya uppgiften och det förhållandet att denna skall enligt regeringens bestämmande handhas av en eller flera försäkringskassor för också de övriga kassornas behov.

Bilaga 1

Sammanfattning av betänkande från Nytrautredningen, Försäkringsmedicinskt centrum – En resurs för utredning och metodutveckling, (SOU 1997:169)

NYTRA-utredningens uppdrag är att utreda rollen för Riksförsäkringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Om utredningen finner att sjukhusen även fortsättningsvis bör bedriva verksamhet inom socialförsäkringens ram skall förslag lämnas rörande huvudmannaskap, finansiering och konkurrensneutralitet.

Betänkandet inleds i kapitel 1 med en kort genomgång av direktiven samt hur utredningsarbetet har bedrivits.

I kapitel 2 beskrivs sjukhusens verksamhet och organisation. Riksförsäkringsverket är ägare till AB Kurortsverksamhet som består av sjukhuset i Nynäshamn vilket i sin tur äger AB Tranås Kuranstalt. AB Tranås Kuranstalt äger dessutom det s.k. Badhotellet som är ett friskvårdshotell med inriktning mot konvalescent- och kurortsvård.

Sjukhusens verksamhet karaktäriseras av utredningar av svårbedömda patienter med långa sjukskrivningsperioder. Sjukhusen ser som sin uppgift att ur ett helhetsperspektiv utreda i vilken grad arbetsförmågan är nedsatt och, om restarbetsförmåga föreligger, hur denna skall tas till vara.

I kapitel 3 redogörs för utredningens kartläggning av försäkringskassornas behov av utredningar och medicinsk rehabilitering samt den allmänna hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose dessa behov.

Med anledning av bl.a. RRV:s rapport om Riksförsäkringsverkets sjukhus (RRV 1996:31) har Riksförsäkringsverket inhämtat försäkringskassornas syn på verksamheten vid sjukhusen i en enkät. Enkäten ingår som en del i utredningens underlag.

Som ett komplement till enkäten har utredningen också genomfört seminarier med försäkringskassorna. Utredningen har också inhämtat sjukvårdshuvudmännens uppfattning om i vilken utsträckning den allmänna hälso- och sjukvården kan tillgodose kassornas behov av denna typ av utredningar.

Utredningen konstaterar att såväl försäkringskassorna som sjukvårdshuvudmännen varit samstämmiga i sin bedömning att kassornas behov i huvudsak tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården. Däremot ansåg man, mot bakgrund av bl.a. minskande resurser och ökad belastning, att sjukvården inte kan tillgodose kassornas behov av utredningar i tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har en sammansatt och svårbedömd problematik.

Alla har också varit eniga om att medicinsk rehabilitering är en uppgift för den allmänna hälso- och sjukvården. För vissa patientgrupper, framför allt där inslagen av psykosomatik är stora, finns idag inte utvecklade metoder för framgångsrik utredning och rehabilitering. Om inte det utvecklingsarbete som i dag sker vid sjukhusen kan fortsätta för dessa patientgrupper bedöms deras behov av utredning och rehabilitering inte kunna tillgodoses.

I kapitel 4 redovisas erfarenheter från Tyskland, Norge och Finland beträffande ansvar och organisation av rehabiliteringen.

I kapitel 5 redovisas bl.a. RRV:s kartläggning av forsknings- och utvecklingsarbetet vid RFV:s sjukhus. I kartläggningen, som genomfördes av professor Ulrich Moritz vid Lunds Universitet, ingick också att undersöka om forsknings- och utvecklingsarbetet skiljer sig från det som bedrivs vid andra sjukhus samt i vilken utsträckning vetenskapliga samarbetskontakter utvecklats mellan RFV:s sjukhus och etablerade forskningscentra. Professor Moritz anser att forsknings- och utvecklingsarbetet ägnas åt några av de viktigaste hälsoproblemen ur socialförsäkringssynpunkt.

Vad avser frågan om FoU-arbetet skiljer sig från det som bedrivs vid andra enheter, konstaterar Moritz att det mest iögonfallande är att redovisningarna av undersökningarna omfattar stora patientgrupper och att forsknings- och utvecklingsarbeten vid RFV:s sjukhus bygger på större patientgrupper än de forskningsresultat som redovisas av etablerade forskningsenheter vid universitetssjukhusens kliniker.

Moritz konstaterar vidare att ett flertal undersökningar vid sjukhuset i Nynäshamn inte är helt invändningsfria ur vetenskaplig synpunkt, att resultatredovisningen av genomförda projekt i Tranås fortfarande var begränsad samt att sjukhusens personella resurser och tillgång till avancerade forskningslaboratorier inte är jämförbara med universitetssjukhusens rehabiliteringskliniker. RRV gör i sin rapport den bedömningen att den forskning och utveckling som bedrivs vid RFV:s sjukhus är av begränsad omfattning och saknar strategi.

I kapitel 6 redovisar utredningen sina överväganden och förslag. Inledningsvis finner utredningen, mot bakgrund av vad som framkommit under utredningsarbetet, att det är svårt att dra en gräns mellan bl.a. medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Medicinsk utredning och försäkringsmedicinsk utredning är andra begrepp som behöver klargöras för att de skall kunna användas i sitt rätta sammanhang och avgränsa den verksamhet som anges i utredninges förslag.

Med medicinsk utredning menar utredningen att man bör avse medicinsk undersökning och utredning för att fastställa en diagnos som möjliggör en adekvat behandling för att bota eller lindra patientens besvär Med en försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk utredning som har en koppling till socialförsäkringens regler för att t.ex. kunna bedöma en försäkrads nedsättning av arbetsförmågan och därmed rätt till ersättning eller slag av ersättning, dvs. sjukpenning, sjukbidrag eller förtidspension.

Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna skall tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll m.m.

Utredningen anser också att gränsen mellan medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning bör utgöras av avsikten med remissen. Om t.ex. avsikten med en remiss är att få en utredning för att klarlägga en diagnos, sätta in behandling och ge en prognos för tillfrisknande är det naturligt att en sådan utredning skall definieras som en medicinsk utredning även om den innehåller inslag av bedömning av den försäkrades förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabilitering.

Utredningen föreslår att verksamheten vid RFV:s sjukhus i Nynäshamn och Tranås fr.o.m. den 1 januari 1999 skall överföras till ett av staten helägt aktiebolag under Socialdepartementet. Utredningen anser att den medicinska verksamheten hos RFV:s sjukhus inte är av sådan tyngd och omfattning att de bör betraktas som sjukhus och föreslår därför att aktiebolaget skall benämnas Försäkringsmedicinskt Centrum AB. Centrat med samtliga ledningsfunktioner skall lokaliseras till Tranås.

Förslaget innebär att verksamheten vid de båda sjukhusen i Nynäshamn och Tranås kommer att upphöra i sin nuvarande form. Det nya företagets verksamhet skall vara inriktad på försäkringsmedicinska utredningar, utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering, metodutveckling för medicinsk rehabilitering, forskning och utveckling samt kunskapsspridning.

Ledningen skall utövas av en styrelse och en verkställande direktör. Styrelsen bör vara parlamentariskt tillsatt och bestå av politiker och experter, t.ex. företrädare för näringslivet.

Utredningen har också erfarit att den geografiska närheten tycks vara en viktig orsak till att kassorna remitterar patienter till sjukhusen. Utredningen föreslår därför att verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB skall regionaliseras och att utredningsverksamhet förutom vid centrat i Tranås även fortsättningsvis bör bedrivas i Nynäshamn. Dessutom bör ytterligare filialer finnas i södra, västra och norra Sverige.

Målgruppen för verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB skall utgöras av försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär/ funktionshinder.

Utredningen anser också att Badhotellet i Tranås är en kvarleva från den ursprungliga verksamhet som bedrevs i Tranås innan sjukhuset, genom ett samarbete med Kungliga Pensionsstyrelsen, började byggas upp år 1916. Utredningen menar att denna verksamhet inte hör hemma i den utredningsverksamhet som ett försäkringsmedicinskt centrum skall bedriva och föreslår därför att Badhotellet försäljs eller utarrenderas.

För att uppnå prismässig konkurrensneutralitet gentemot andra producenter föreslår utedningen att den verksamhet som skall bedrivas vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB skall vara intäktsfinansierad. Det innebär att försäkringsmedicinska utredningar och utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering skall prissättas marknadsmässigt, dvs. att köparen får betala ett icke subventionerat pris som inte bara skall täcka löpande kostnader utan även investeringskostnader och hyror som är marknadsmässiga. Metodutveckling för medicinsk rehabilitering föreslås dock finansieras genom anslag.

För att försäkringskassorna skall tillförsäkras en produkt som tillgodoser adekvata krav på kvalitet, föreslår utredningen att upphandling av försäkringsmedicinska utredningar samt utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering skall ske samordnat för alla försäkringskassor genom upprättande av samordnade ramavtal t.ex. med stöd av Försäkringskasseförbundet i deras egenskap av kassornas intresseorganisation.

Samordnad upphandling bör avse den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär och som beskrivs i avsnitt 6.1.2. I den anbudsförfrågan som föregår avtalet bör villkoren specificeras i en kravspecifikation. Detta innebär bl.a. att alla säljare kommer att underkastas samma villkor. De producenter som i den samordnade upphandlingen blir godkända som leverantörer får därefter sälja sin produkt till varje enskild försäkringskassa. Det innebär att försäkringskassorna fritt kan välja att göra avrop hos den producent som man finner mest lämplig.

Gemensamma normer, kvalitetskrav och en gemensam policy krävs också för för försäkringsksssornas övriga upphandling av arbetslivsinriktad rehabilitering. Utredningen föreslår därför att Riksförsäkringsverket i samråd med försäkringskassorna utarbetar normer för de kvalitetskrav som skall ställas på producenterna. Det är också viktigt att en för försäkringskassorna gemensam strategi och policy tas fram för såväl upphandling, uppföljning som utvärdering.

Utredningen föreslår också att en basresurs med forskningskompetens bör finnas vid sjukhusen. Denna forskningsenhet bör vara ansluten till en lämplig universitetsorganisation. Den forskning som bedrivs inom socialförsäkringsmedicinen är ostrukturerad och man saknar program för hur forskning och utveckling skall bedrivas. En sammanställning behöver göras av lämpliga forskningsinstitutioner som skall ingå i ett ramprogram för forskning inom detta område. Såväl medicin som psykologi, socialförsäkring m.m. bör då ingå.

Ett forskningsprogram bör innehålla studier och utvärdering i syfte att identifiera prediktorer för risk för långtidssjukskrivning, för lyckat respektive misslyckat rehabiliteringsresultat, betydelse av personlighetskaraktär m.m. Alla inventorium (forskningsprogram) bör täcka såväl medicinska som psykologiska, sociala och socioekonomiska faktorer.

Forskningsprogrammet skall vidare innehålla metodutveckling vad avser både försäkringsmedicinska utredningar och metoder för medicinsk rehabilitering Viss grundforskning för att klarlägga etiologi (sjukdomars uppkomst) bör också ingå i programmet.

Det nuvarande anslaget till RFV:s sjukhus föreslås tillföras medlen för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering. Medlen föreslås få användas även för köp av försäkringsmedicinska utredningar. De sammanförda medlen föreslås fördelas mellan kassorna via regleringsbrev. Av regleringsbrevet bör framgå att den målgrupp som anges i avsnitt 6.1.2 skall vara prioriterad vid upphandling av försäkringsmedicinska utredningar och utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering.

Verksamheten avseende metodutveckling för medicinsk rehabilitering föreslås finansieras med ett riktat stöd som t.ex. sker till sjukvården genom Dagmaröverenskommelsen.

En basresurs för forskning och utveckling föreslås finansieras via avkastningen av den kvarstående delen av Folkpensioneringsfonden som föreslås tillföras bolaget.

Etableringskostnader för regionalisering av verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB föreslås finansieras på traditionellt företagsekonomiskt sätt genom en prissättning som på sikt ger kostnadstäckning.

Bilaga 2

Förteckning över remissinstanserna avseende betänkande från Nytra-utredningen, Försäkringsmedicinskt centrum – En resurs för utredning och metodutveckling (SOU 1997:169)

Kammarrätten i Göteborg, Länsrätten i Örebro län, Riksförsäkringsverket, Försäkringskasseförbundet, Socialstyrelsen, Handikappombudsmannen, Statskontoret, Riksrevisionsverket, Arbetsmarknadsstyrelsen, Konkurrensverket, Nynäshamns kommun, Tranås kommun, Handikappförbundens Samarbetsorganisation, De Handikappades Riksförbund, Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Tjänstemännens Centralorganisation, Sveriges Akademikers Centralorganisation, Landsorganisationen i Sverige, Svenska Arbetsgivarföreningen, Föreningen Svensk företagshälsovård, Försäkringsanställdas förbund, Hörselskadades Riksförbund, Reumatikerförbundet, Sveriges läkarförbund, Synskadades Riksförbund.

De som anges med kursiv stil har avstått från att yttra sig

Därutöver har synpunkter inkommit från följande instanser.

Personalorganisationer vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn, Vilhelmina kommun, Hjärt- och Lungsjukas riksförbund, Karolinska institutet, Simrishamns kommun, Per Sjölander vid södra Lapplands Forskningsenhet, Vilhelmina och Håkan Johansson, Arbetslivsinstitutet, Umeå, Centrum för socialförsäkringsforskning, Mitthögskolan i Östersund, Västerbottens läns landsting, HELA – Sveriges vård och omsorgsföretag, SACO föreningen vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn, Landstinget i Kristianstads län, Försäkringsläkarföreningen vid Sveriges allmänna försäkringskassor, Rygginstitutet, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Svante Larsson, överläkare Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Karolinska sjukhuset

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 4 mars 1999

Socialdepartementet

Närvarande: statsministern Persson, ordförande, och statsråden Freivalds, Lindh, Sahlin, von Sydow, Klingvall, Östros, Engqvist, Rosengren, Larsson, Wärnersson, Lejon, Lövdén Föredragande: statsrådet Klingvall

Regeringen beslutar proposition Försäkringsmedicinska utredningar, m.m.

Prop. 1998/99:76

[i] 2000:774

1. Denna lag träder i kraft d. 1 jan. 2001.

2. Äldre bestämmelser skall fortsätta att gälla för pensionsförmåner som avser tid före ikraftträdandet. För tid därefter till och med utgången av år 2002 skall 5 kap. 3 och 15 §§, 6 kap., 7 kap. 3 a och 4 §§, 8 kap. 9 §, 10 kap. 1 §, 12 kap., 13 kap. 4 §, 15 kap., 16 kap. 4 § och 5 § första, tredje–femte styckena, 17 kap. 2 § samt punkt 8 i övergångsbestämmelserna till lagen (1988:881) om ändring i lagen om allmän försäkring i deras äldre lydelse fortsätta att gälla för personer som är födda år 1937 eller tidigare. För dessa personer skall även 5 kap. 13 § i dess lydelse före d. 1 jan. 1999 fortsätta att gälla.

3. Vid beräkning av tilläggspension i form av ålderspension för personer som är födda år 1937 eller tidigare skall för tid från och med årsskiftet 2001/2002 tilläggspensionen följsamhetsindexeras enligt bestämmelserna i 5 kap. 14 § och 6 kap. 4 § lagen (1998:674) om inkomstgrundad ålderspension samt 17 § lagen (1998:675) om införande av lagen om inkomstgrundad ålderspension.

4. Vid tillämpning av 14 kap. skall, om den avlidne är född år 1937 eller tidigare, bestämmelserna i 1, 3, 6 och 8 §§ i deras lydelse före d. 1 jan. 2001 samt punkterna 2 och 3 gälla för åren 2001 och 2002.

[ii] 2 §  Som villkor för rätt till sjukersättning och aktivitetsersättning får anges att den försäkrade skall under högst 30 dagar vara intagen på visst sjukhus, vistas på vårdinrättning för försäkringsmedicinsk utredning eller genomgå undersökning av viss läkare. För kostnader som uppstår med anledning av ett sådant villkor skall ersättning lämnas i enlighet med vad regeringen förordnar.

I fråga om rätt till sjukersättning och aktivitetsersättning gäller även vissa bestämmelser om utredning i 7 kap. 3 b §.  Lag (2001:489) Ikraft- och överg.best.

Förarbeten

  Prop. 2000/01:96,  bet. 2000/01:SfU15,  rskr. 2000/01:257.

[iii] 22 kap. Om rehabilitering och rehabiliteringsersättning

(Rubriken införd genom lag 1991:1040.)

Tidigare lydelse(r):  1991:1040

1 §  En försäkrad har möjligheter till rehabilitering och rätt till rehabiliteringsersättning enligt vad som anges i detta kapitel.  Lag (1999:800) Ikraft- och överg.best.

Förarbeten

  Prop. 1998/99:123,  bet. 1999:2000:TU2,  rskr. 1999/2000:17.

Tidigare lydelse(r):  1991:1040

2 §  Rehabilitering enligt detta kapitel skall syfta till att återge den som har drabbats av sjukdom sin arbetsförmåga och förutsättningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete.

Rehabiliteringsåtgärder skall planeras i samråd med den försäkrade och utgå från dennes individuella förutsättningar och behov.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela särskilda föreskrifter om rehabilitering när det gäller en försäkrad som inte är bosatt här i landet.  Lag (1999:800) Ikraft- och överg.best.

Förarbeten

  Prop. 1998/99:123,  bet. 1999:2000:TU2,  rskr. 1999/2000:17.

[iv] 2000:377

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2000.