| Till dr | |
| Vårdcentral/Klinik | |
| Sjukhus/Vårdinrättning | |
| Adress | |
| Postnr, Ort |
Datum:
| Namn | |
| Personnummer | |
| Adress | |
| Postnr | |
| Ort | |
| Telefonnr | |
| Mobiltelefon |
Härmed begärs omgående fullständiga journalkopior omfattande följande:
| Tidsperioden | |
| Diagnos/symptom |
Med vänlig hälsning
| Namnteckning | Namnförtydligande |