1	Långvarig Smärta Jan Lidbeck
2	Liten bruksanvisning: Du kan välja att läsa denna presentation antingen med hjälp av menyerna till vänster Genom att klicka på ”Slide Show (bildspel)” nere i högra hörnet. Du bläddrar då sida med hjälp av din mus. Klicka för att byta sida. Tryck på ”Esc” på ditt tangentbord för att avsluta bildspelet.
3	Inledande sammanfattning Patienter med långvarig (kronisk) smärta är en stor och växande patientgrupp med synnerligen eftersatt vårdbehov. Besöken i sjukvården är talrika till mycket höga och nödiga kostnader. Smärtlidandet med dess negativa konsekvenser är i många fall så uttalat att dessa patienter bör ges mycket hög prioritet (Prioriteringsgrupp I eller II).
4	Inledande sammanfattning Trots att det finns internationella och nationella rekommendationer, smärtlindring (algologi) som ny läkarspecialitet och en intensiv kunskaps och forskningsutveckling, så är den specialiserade smärtvården i Sverige gravt eftersatt och lågt prioriterad. De dokumenterade vårdbehoven, de evidensgrundade positiva behandlingseffekterna, och de synnerligen stora vinsterna för såväl sjukvården som samhället ger mycket starkt stöd för en utbyggnad av smärtvården
5	En stor patientgrupp Långvarig (kronisk) smärta [definierad som kontinuerlig smärta under minst 6 månader] Epidemiologisk undersökning av Andersson et al 1998: 13% av befolkningen smärta med funktionsnedsättning
6	En stor patientgrupp 9/10 muskuloskelettal smärta Andelen patienter med kronisk smärta ökar (Andersson 1998)
7	Aktuell europeisk epidemiologisk studie: Pain in Europe (2003) 18% av befolkningen i Sverige har kronisk smärta majoriteten med långvarig smärta i rörelseapparaten 1/3 har ständigt smärta
8	Pain in Europe Slutsatser: kronisk smärta är ett stort folkhälsoproblem påverkan på livskvaliteten är mycket stor kronisk smärta är en sjukdom i sig
9	Eftersatt vårdbehov Socialstyrelsens expertrapport: ”Behandling av långvarig smärta” (SoS 1994:4): 12% av befolkningen har vårdbehov på grund av långvarig (kronisk) smärta 7% har ett stort vårdbehov (”betydande smärta med hög grad av fysiskt och socialt handikapp till följd av smärta”) Långvarig smärta är fortfarande den vanligaste orsaken till långvarig sjukfrånvaro i Sverige (2003) En förklaring är att dessa patienters medicinska vårdbehov inte tillgodoses. Det saknas specialkompetens och resurser för smärtdiagnostik, behandling och smärtrehabilitering. Allt detta måste föregå arbetsrehabilitering!
10	Bristande kunskaper På grund av bristande kunskaper i smärtdiagnostik, smärtanalys, behandling och smärtrehabilitering anser många läkare att patienter med kronisk smärtproblematik är den mest komplexa och svårbehandlade patientgruppen i sjukvården. Svårigheter i bemötande, diagnostik och behandling är en viktig orsak till läkares egen utmattningsproblematik
11	Studie från Schweiz (Oliver et al 2001)
12	Dåliga kunskaper leder till: Bristfällig smärtdiagnostik Felaktig behandling Dåliga behandlingsresultat Överförskrivning av läkemedel Missnöjda och kränkta patienter Onödig och långvarig sjukskrivning Utmattningsproblematik hos läkare
13	Vidare finns Okunskap om möjliga nyttoeffekter i form av minskat smärtlidande och ökad livskvalitet stora kostnadsbesparingar både för sjukvården och samhället
14	Vidare finns Okunskap om Smärtlindring (algologi) som egen specialitet: Många andra specialiteter anser sig av tradition - men felaktigt - ha tillräcklig kompetens inom smärtområdet Olika åsikter om smärta och smärtbehandling, ofta förmedlade av olika organspecialister, ger en onödigt splittrad bild av problemområdet både till patienter och vårdens beslutsfattare Riktlinjer för modern och evidensgrundad smärtvård uppmärksammas vanligen ej av andra specialiteter
15	Pain in Europe 2003: I Sverige får endast 2 % av patienterna med kronisk smärta träffa läkare med specialitet i smärtlindring
16	Hög vårdkonsumtion Smärta är den vanligaste besöksorsaken i öppen vård Många fibromyalgipatienter har mycket hög vårdkonsumtion. En del söker i genomsnitt läkare 10 gånger per år.
17	Hög vårdkonsumtion Patienter med kronisk smärta har fem gånger högre vårdkonsumtion än befolkningen i övrigt (Becker & Thomsen 1999) Hälften av patienterna med fibromyalgi utreds och behandlas i sluten vård för symptom som egentligen är fibromyalgirelaterade, men som inte identifieras som ett sådant (Wolfe et al 1997)
18	Lidande och livskvalitet Kronisk smärta medför ett svårt lidande till följd av den kroniska smärtan i sig trötthet, som är ständigt närvarande och som inte kan vilas bort frustration, oro och ångest, vanligen till följd av smärtan, dess negativa följder och hela situationen
19	Lidande och livskvalitet forts… nedstämdhet/depression, oftast orsakad av den livskris som smärttillståndet medfört sömnstörningar andra ibland svåra stressrelaterade symptom
20	Oftast även lidande till följd av funktionsnedsättning vilken kan visa sig som nedsatt uthållighet nedsatt muskelkraft dålig handkraft och finmotorik dålig koordination minnes och koncentrationsstörningar
21	Funktionsnedsättningen vid t.ex. fibromyalgi kan vara mer uttalad än vid kronisk ledgångsreumatism
22	Också lidande till följd av att inte kunna leva upp till arbetslivets och samhällets krav den försämrade ekonomin att bli betraktad som en ”smitare”, vara arbetsovillig ett ofta ruinerat familjeliv spolierad fritid och socialt liv
23	Också lidande till följd av lidande till följd av kränkningar i form av okunskap, bagatelliserande och nedvärderande attityder i samhället ofta negativt bemötande i kontakter med arbetsgivare och myndigheter negativt bemötande i sjukvården
24	Plågsamma kränkningar Många patienter upplever dessa kränkningar som mer plågsamma än själva smärtsjukdomen!
25	Smärtpatienter har lägst upplevd livskvalitet Smärtpatienter har lägst upplevd livskvalitet - Hälsorelaterad livskvalitet (health related quality of life) - av alla patientkategorier (Burckhardt et al 1993, Becker et al 1997)
26	Quality of wellbeing scale (Kaplan et al 1999) 0.0 = död 1.0 = optimal hälsa och välmående
27	Nationella och internationella riktlinjer Den internationella smärtforskningsorganisationen IASP (The International Association for the Study of Pain) i vilken de flesta svenska smärtläkare är medlemmar har tagit fram internationella riktlinjer för smärtvården
28	Nationella och internationella riktlinjer IASP 1990: Desirable Characteristics for Pain Treatment Facilities De internationella riktlinjerna ledde till att Socialstyrelsen 1994 presenterade en rapport ställd till sjukvårdens huvudmän: Behandling av långvarig smärta (SoS-rapport 1994:4)
29	Socialstyrelsen: Normallasarett (mindre sjukhus): Smärtintresserad läkare Länssjukhus (centrallasarett): Smärtmottagning, minst två specialläkare, personal med kompetens i både terapi och smärtrehabilitering Universitetssjukhus: Smärtmottagning, minst tre specialläkare, terapi, smärtrehab, utbildning och forskning
30	På Centrallasarettet: Specialiserad smärtmottagning med: Minst två läkare med olika somatiska specialiteter Psykolog/psykiaterkonsult Sjuksköterska, sjukgymnast, kurator, läkarsekreterare Verksamhet i egna lokaler
31	Centrallasarettets smärtmottagning: Specialkompetens i smärtdiagnostik smärtbehandling smärtrehabilitering genom multiprofessionella team med kognitivbeteendeterapeutisk kompetens (KBT)
32	Hur ser det ut idag? Endast ett av tre ”centrallasarett” i Sverige hade år 2000 utbyggda smärtmottagningar enligt Socialstyrelsens rekommendationer från 1994 (Lidbeck 2001)
33	Smärtlindring - en egen specialitet Smärtlindring (algologi; algor = smärta) En ny läkarspecialitet 1996 genom Riksdagsbeslut Specialister i smärtlindring och övriga smärtintresserade läkare är organiserade i Svenska Smärtläkarföreningen (SSLF) På motsvarande sätt är särskilt smärtintresserade Sjuksköterskor
34	Smärtlindring - en egen specialitet Sjukgymnaster Arbetsterapeuter Beteendevetare i Sverige organiserade i sina egna professionella smärtföreningar Dessutom finns en gemensam paraplyorganisation: Smärtforum
35	Snabb kunskapsutveckling Flera större internationella och nationella smärtforskningsorganisationer: IASP (The International Association for the Study of Pain) SASP (The Scandinavian Association for the Study of Pain; nordisk dotterorganisation inom IASP) EFIC (europeisk samorganisation för de nationella dotter organisationerna inom IASP)
36	Snabb kunskapsutveckling ökande smärtforskning (hittills över 650 publicerade vetenskapliga artiklar och 15 svenska avhandlingar om t.ex. fibromyalgi) flera större internationella läroböcker (text books) ett 20-tal internationella vetenskapliga tidskrifter inom områdena smärta, smärtbehandling och rehabilitering
37	Betydelsen av nya forskningsresultat ”Under senare år har det skett en revolution i vår förståelse för hur långvarig smärta uppkommer och underhålles” ”Denna nya kunskap kommer att förändra inte bara vår syn på den kroniska smärtpatienten utan även sättet på vilket kronisk smärta skall behandlas” Hunt et al, Understanding neurobiology of chronic pain. Seminarium vid den 10:e Världskongressen om Kronisk Smärta, IASP, San Diego, USA, 2002
38	Den nya forskningen: Den tidigare överbetoningen av psykologiska faktorer har omvärderats och tonats ner Tidigare svårförståelig smärta kan idag förklaras av sjukliga störningar i smärtmoduleringen inom det centrala nervsystemet
39	”Medically unexplained pain…” ”Medically unexplained pain is not caused by psychopathology” Pain Res Manage Vol 5 No 4 Winter 2000 Lucia Gagliese PhD, Joel Katz PhD ”This paper highligts Professor Ronald Melzack’s theoretical contributions to the understandiong of psychological factors in pain.”
40	”Genombrott inom smärtforskningen” ”Kartläggningen av synaptiska nätverk kan ge nya analgetika En av de mest spännande upptäckterna inom smärtforskningen under den senaste tioårsperioden är att den centrala transmissionen av smärtimpulser förändras av pågående aktiviteterna. Grinden, eller grindarna, som släpper igenom smärtimpulser kan både öppnas och stängas av det som sker perifert t ex i en inflammationshärd. Långvarig smärta kan också uppstå i de centrala neuronala nätverken utan synbar skada, något som sporrat till forskarna till intensiva insatser. Man börjar nu kunna urskilja konturerna av komplexa förlopp som kan förklara smärtans varierande uttryck, intensitet och duration och som kan leda till nya behandlingsalternativ.” Läkartidningen vol 94, nr 48, 1997
41	Central hyperexcitability in chronic musculoskeletal pain: A conceptual breakthrough with multiple clinical implications . Recent investigations of dysfunctional pain processing in the central nervous system have contributed much knowledge about the development of chronic musculoskeletal pain. Many common chronic musculoskeletal pain syndromes - including regional myofascial pain syndromes, whiplash pain syndromes, refractory work-related neck-shoulder pain, certain types of chronic low back pain, fibromyalgia and others - may essentially be explained by abnormalities in central pain modulation. The growing awareness of dysfunctional central pain modulation may be a conceptual breakthrough leading to a better understanding of common chronic pain disorders J. Lidbeck. Central hyperexcitability in chronic musculoskeletal pain: A conceptual breakthrough with multiple clinical implications. Pain Res Manage 2002; 7(2):81-92
42	Vinster för den enskilde patienten Teamrehabilitering med kognitivbeteendeterapeutisk inriktning (KBT) Vid t.ex. fibromyalgi dokumenterat positiva effekter Nielson et al 1995: En s.k. kontrollerad studie omfattande drygt 100 patienter med fibromyalgi Ett fyraveckors behandlingsprogram Dokumentation av behandlingsresultat med vetenskapligt validerade frågeformulär (MPI och FIQ)
43	Vinster för den enskilde patienten Statistiskt säkra förbättringar i behandlingsgruppen: Reducerad smärtintensitet Ökad coping (smärtkontroll) Färre emotionella störningar Ökad fysisk aktivitet De positiva effekterna kvarstod ännu efter ett år En mängd liknande studier har visat på bestående och över tiden ökande, positiva behandlingsresultat
44	Socialstyrelsen: (SoS 1994:4) ”En stor mängd kontrollerade studier har visat kliniska förbättringar som omfattar” smärtupplevelse (ung. 30% reduktion) välbefinnande
45	Socialstyrelsen: aktivitet (50 - 100% förbättring) medicinförbrukning (50 - 100% reduktion) Patienter som genomgått ett smärtrehabiliteringsprogram med kognitivbeteendeterapi har två gånger större chans att återgå i arbete än obehandlade kontroller
46	Vinster för sjukvården Stora kostnadsvinster Reduktion av sjukvårdsutnyttjandet till mer än hälften och i många fall bestående (Hill & Hardy 1996, Flor 1997) Färre operativa ingrepp (Turk 1996)
47	Vinster för sjukvården Minskat bruk av läkemedel (Turk 1996) ”Färre vårdtillfällen i sluten vård ledande till besparingar som är två gånger högre än vårdkostnaderna” (Nash 1998) Reducerade totala vårdkostnader i övrigt (Nash 1998)
48	Vinster för samhället Mycket höga kostnader Kostnader för förtidspension och långtidssjukskrivningar 108 miljarder för år 2001 (= dubbla totalförsvarskostnaden) 23% av kostnadsvolymen för samtliga sjukdomar i Sverige
49	Vinster för samhället Minskade kostnader för analgetika Kostnaderna för analgetika har fördubblats sedan 1990
50	Mycket stora vinster … och hög kostandseffektivitet Exempel: ”Bara genom att rädda en enda patient från förtidspension kan driften av en hel smärtmottagning bekostas under ett år” (Brattberg 1986)
51	Smärtrehab, Helsingborgs Lasarett: ”18 av 160 medelålders långtidssjukskriva smärtpatienter var redan 6 månader efter avslutad behandling tillbaka i arbete heltid. Om endast hälften av dem klarar av att fortsätta fram till sin ålderspension så har samhället ändå sparat 52 miljoner kronor” (Behandlingskostnad: 200.000 kr) (Lidbeck 1995)
52	Prioriteringsgrupper enligt Riksdagsbeslut: Prioriteringsgrupp I Livshotande sjukdomar Sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Svåra kroniska sjukdomar Palliativ vård Vård av människor med nedsatt autonomi Prioriteringsgrupp II Prevention Habilitering/rehabilitering
53	Prioriteringsgrupper enligt Riksdagsbeslut: Prioriteringsgrupp III Mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Prioriteringsgrupp IV Vård av andra skäl än sjukdom eller skada
54	Patienter med kronisk smärta? svår funktionsnedsättning, stort smärtlidande och dokumenterat mycket låg livskvalitet hos många smärtsjuka gör att de kan hänföras till prioriteringsgrupp I övriga kan hänföras till prioriteringsgrupp II
55	Prioriteringsmodell enligt Östergötland (2004): Prioritering grundad på rangordningslista genom sammanvägning av patientgruppens behov av åtgärder åtgärdens förväntade effekter på förloppet, funktionsnedsättningen, livskvaliteten och lidandet, samt risker med åtgärden och kostnadseffektiviteten
56	Prioriteringsmodell enligt Östergötland (2004): Patienter med kronisk smärta? Finns behov av åtgärder? Mycket väldokumenterat och synnerligen eftersatt vårdbehov
57	Prioriteringsmodell enligt Östergötland (2004): Åtgärdens förväntade effekter på förlopp, funktionsnedsättning, livskvalitet och lidande? Det är väldokumenterat att t.ex. behandling/rehabilitering av multiprofessionella team med kompetens i kognitivbeteendeterapi (KBT) har positiva och bestående effekter på förloppet, livskvaliteten och lidandet (minskat smärtlidande, bättre smärtkontroll, minskat läkemedelsbruk, reducerade psykiska störningar, förbättrad funktion, ökad livskvalitet, minskad sjukskrivning och återgång i arbetslivet) Risker? Inga (smärtrehabilitering), eller mycket små (invasiva tekniker) Kostnadseffektivitet? Dokumenterat mycket stor
58	Evidensgrundad vård ”There is evidence that the multidisciplinary pain clinic approach is effective[1]. Pain management has been one of the leading specialities in the rigorous pursuit of evidence of effectiveness of treatments by analysis of systematic reviews and randomised controlled trials[2]. Priority should be given to those therapies that offer measurable health gains and cost savings”. Pain management Services (2003) The Royal College of Anaesthetists The Pain Society (Britain) [1] McQuay HJ, Moore Ra, Eccleston C, Morley S, Williams A. Systematic review of outpatient services for chronic pain control. HTA 1997;1(6);1137 [2] McQuay H, Moore A. An evidenced based resource for pain relief. OUP, 1998
59	Sammanfattning Patienter med långvarig (kronisk) smärta är en stor och växande patientgrupp med synnerligen eftersatt vårdbehov. Besöken i sjukvården är talrika till mycket höga och nödiga kostnader. Smärtlidandet med dess negativa konsekvenser är i många fall så uttalat att dessa patienter bör ges mycket hög prioritet (Prioriteringsgrupp I eller II). Trots att det finns internationella och nationella rekommendationer, smärtlindring (algologi) som ny läkarspecialitet och en intensiv kunskaps och forskningsutveckling, så är den specialiserade smärtvården i Sverige gravt eftersatt och lågt prioriterad. De dokumenterade vårdbehoven, de evidensgrundade positiva behandlingseffekterna, och de synnerligen stora vinsterna för såväl sjukvården som samhället ger mycket starkt stöd för en utbyggnad av smärtvården
60	Återgå Återgå till Whiplash Info Smärta - index