Posttraumatisk stressyndrom (PTSD)

Källa: Internetmedicin.se, Docent Tom Lundin,  Psykiatriska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala

OBS - Endast för sjukvårdspersonal

BAKGRUND

Minst 1-2 % av befolkningen riskerar att någon gång under livet utveckla PTSD, antingen som ett övergående tillstånd eller med risk för kronisering.

Såväl svenska som internationella studier talar för att 20-30 % av de som exponeras för ett uttalat trauma kommer att drabbas av traumarelaterad psykisk sjuklighet, oftast i form av PTSD.

Det förändrade samhället med en komplicerad teknologi och ökande befolkningskoncentrationer (såväl i tätorter som i t ex allmänna samfärdsmedel) liksom stora grupper invandrare (ibland med komplexa traumatiska erfarenheter), har medfört en ökande sjuklighet i PTSD.

En förbättrad psykiatrisk diagnostik efter införandet av DSM-systemet och ICD-10 har ökat möjligheterna att urskilja de traumarelaterade psykiska sjukdomstillstånden.

ORSAKER

PTSD är ett av de få psykiatriska sjukdomstillstånden där den utlösande faktorn är helt känd. Detta beror på sättet att definiera PTSD.

Enligt ICD-10:


Motsvarande kriterium i DSM-IV är betydligt mera sammansatt och medför vissa risker för överinklusion:


Det har med viss rätt hävdats att en tillräckligt hög intensitet och lång duration vid traumatisering, skulle kunna resultera i PTSD hos de flesta. Det är emellertid påfallande att människor synes ha påfallande effektiva skyddsmekanismer.

Riskfaktorer

I många studier har man visat att följande faktorer medför en klart ökad risk för utvecklandet av PTSD:

 

SYMTOM

Tre symtomgrupper finns beskriva:

 

  1. Återupplevandet
    Återupplevandet tar sig uttryck i återkommande eller ihållande minnesbilder av den traumatiska händelsen. Detta brukar betecknas som "återtrippar" eller "flash backs". Det är vanligt med mardrömmar, vars innehåll är mer eller mindre uppenbart associerat till den traumatiska händelsen. Återupplevandet kan ofta lätt utlösas av händelser som på ett eller annat sätt påminner om traumat.
  2. Undvikande
    Det skall också föreligga ett konkret eller önskat undvikande av sådant som påminner om traumat eller ger associationer till händelsen. Det rör sig om ett undvikande-beteende, som ej har funnits före traumat.
  3. Tecken på en förhöjd vaksamhet (arousal)
    Den tredje symtomgruppen inkluderar minnesförluster och tecken på en förhöjd arousal-nivå. Det kan röra sig om totala eller partiella minnesförluster. Ofta är det viktiga aspekter av tidsperioden strax före, under eller strax efter traumat, som är borta ur minnet. Dessa minnesförluster får ej vara resultatet av toxisk påverkan, alkohol- eller drogpåverkan eller medvetanderubbning. Minnesstörningen är således i stället av dissociativ typ.

    En förhöjd arousal kan yttra sig på flera olika sätt. Det är vanligt med såväl insomningssvårigheter som svårigheter att fortsätta sova. Koncentrationssvårigheter och en patologiskt ökad uppmärksamhetsnivå (hypervigilans) är vanliga arousal symtom. En ökad irritabilitet och till synes omotiverade ilskeutbrott kan förekomma.

    Till följd av den förhöjda arousal-nivån är det vanligt att patienten överreagerar på plötsliga ljus- eller ljudintryck. Denna förändring finns inte sällan kvar under myckt lång tid - och är ibland livslångt bestående.

Symtom från dessa tre grupper måste ha debuterat inom sex månader från traumat och ofta redan som del av en akut stressreaktion.

Dock förekommer det fall av PTSD med fördröjd symtomdebut. Inte minst vanligt är detta bland krigsveteraner. Det var just i långtidsuppföljningen av amerikanska Vietnam-veteraner, som man första gången definierade det posttraumatiska stressyndromet. I många av dessa fall förelåg det en mycket lång fördröjning av symtomdebuten. I vissa fall kunde det röra sig om 10 till 15 år. I litteraturen har det beskrivits ännu längre latensperioder.

KLINISKA FYND

De kliniska tecknen på PTSD utgörs framför allt av den rapporterade symtomatologin och de anamnestiska uppgifterna om traumatiseringen.

Den kliniska bilden kan domineras av de ångestrelaterade symtomen eller depressionsbilden. Inte så sällan är det bilden av en spänd person med hög arousal-nivå, som är det mest påtagliga. Ibland är de komorbida tillstånden (se nedan) dominerande.

KOMORBIDITET

Fall med "ren PTSD" är inte vanliga. Ofta måste de komorbida tillstånden först behandlas. Såväl vid individuell traumatisering som vid stora olyckor och katastrofer förekommer en komorbid egentlig depression i upptill 50-60 % av fallen.

Vid traumatisering under krigsförhållanden (soldater som har varit i strid) eller andra grupper med manlig dominans har i flera studier rapporterats alkohol- eller drogberoende i upp till 90 % av fallen.

Även andra sjukdomstillstånd kan uppträda antingen som komorbida tillstånd eller "i stället för" PTSD. Det rör sig i första hand om panikångestsyndrom, generaliserat ångestsyndrom, specifika fobier och depressiva syndrom.

Om patienten också har drabbats av plötslig och oväntad förlust av nära anhörig, bör diagnosen traumatisk sorg övervägas.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Inklusionskriteriet är avgörande för om diagnosen PTSD skall övervägas. Symtomatologin vid andra ångestsjukdomar (som också kan uppträda som komorbida tillstånd) är inte sällan mycket lik bilden vid PTSD.

Andra tillstånd som kan övervägas är

 

UTREDNING

Den kliniska utredningen grundar sig i första hand på en noggrann personligt genomförd diagnostisk intervju. Frågeformulär och självskattningsskalor kan aldrig ersätta den personliga intervjun, som bör omfatta följande områden:


En bedömning av funktionsnivån bör genomföras, gärna enligt GAF-modellen (se referens MINI-D IV 1995). Självskattningsskalorna GHQ-28 (General Health Questionnaire), PTSS-10 (Posttraumatic Symtom Scale) och IES-r (Impact of Events Scale) kan vara värdefulla komplement i det diagnostiska arbetet (se referens Michel m fl 2001).

För bedömning av depressions- och ångestsymptomatologin rekommenderas Beck- och Hamiltonskalorna samt CPRS.

BEHANDLING

Vid behandling av PTSD brukar man använda sig av farmakologiska, psykologiska och psykosociala metoder - oftast i kombination.

Endast okomplicerade fall av PTSD kan behandlas inom primärvården med stödskontakt och farmakologisk behandling. Ofta behövs den psykiatriska specialistkompetensen.

Den farmakologiska behandlingen har framför allt effekt på de symtom som beror på den psykiska överretbarheten, men naturligtvis också på komorbida depressioner eller ångesttillstånd. Därmed kommer vanligtvis också patientens funktionsnivå att förbättras.

Psykologiska behandlingsmetoder är i första hand verksamma på återupplevande- och undvikandesymptom.

I överensstämmelse med internationella riktlinjer för effektiv behandling av PTSD kan tre basala och vetenskapligt väl underbyggda behandlingsmetoder rekommenderas:
  1. Faramakologisk behandling
  2. Kognitiv beteendeterapi, KBT
  3. EMDR (eye movement desensitization and reprocessing)
 

Vid farmakologisk behandling är det i första hand SSRI-preparat, som har utprovats och befunnits effektiva för hyperarousal-utlösta symptom. Zoloft var det första preparatet, som registerades för PTSD i USA, december 1999.

Det finns för närvarande två SSRI-preparat inregistrerade med indikationen PTSD i Sverige, Zoloft (sertralin) och Seroxat (paroxetin). Dosering Zoloft 50-100 mg resp. Seroxat 20-40 mg per dag p.o.

Uttalade ångestsymptom, sömnsvårigheter, psykotiska symptom m m skall behandlas enligt sedvanliga psykiatriska principer.

De psykologiska behandlingsmetoder, som kan komma till användning skall vara av korttidstyp och traumafokuserade. KBT och EMDR är de två metoder för behandling av PTSD, som har den tyngsta vetenskapliga dokumentationen (se referens Foa m fl 2000).

I Sverige har man särskilt granskat effektiviteten av EMDR-behandling av PTSD hos unga människor. EMDR är psykologisk behandlingsmetod med specifik effekt på traumatiska minnesbilder. Genom en bilateralt växlande sensorisk stimulering av hjärnhalvorna och en samtidig fokusering i samtalet på en avgränsad traumatisk minnesbild, inträffar en kvalitetsförändring i upplevandet av minnesbilden – en påtagligt minskad ångest eller psykisk smärta. Denna förändring tycks vara bestående. Den sensoriska stimuleringen sker antingen genom ögonrörelser, ljudstimulering i omväxlande höger och vänster öra, eller taktil stimulering.

ICD-10:

Posttraumatiskt stressyndrom F43.1

DSM-IV:

Posttraumatiskt stressyndrom 309.81

Referenser

Bergh Johannesson, K. (2001) EMDR - psykoterapi vid posttraumatiska stressyndrom hos unga. SBU Alert.

Foa, E.B., Keane, T.M. & Friedman, M.J. (2000) Effective Treatments for PTSD. Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. Guilford Press, New York.

Jacobs, S. (1999) Traumatic Grief. Diagnosis, Treatment and Prevention. Brunner & Mazel, Philadelphia.

Lundin, T. (1992) Traumatisk stress och personlig förlust. Almqvist & Wiksell, Stockholm.

Michel, P-O, Lundin, T. & Otto, U. (2001) Psykotraumatologi. Studentlitteratur, Lund.

MINI-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Pilgrim Press, 1995.

Parkes, C.M. (1996) Bereavement. Studies of grief in adult life. (3rd. ed.), Routledge, New York.