Debatt i DiabetologNytt!
Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi:
Starka bevis-men för vad?-
Studie av diabetes misstolkas
Fynden vinklades
Svepande slutsats
Objektiviteten brast
I nummer 3-4/2000 av SBU - Vetenskap & Praxis (upplaga 100.000)
står i innehålls-förteckningen ”Missvisande diabetesstudie”. Därefter diskuteras
UKPDS-studien för första gången i SBU-sammanhang. Metformins signfikanta effekter
på såväl makro som mikroangiopati diskuteras svepande. UKPDS/Blodtrycksdelen glöms
bort helt. Denna studie är en av de mest betydelsefulla kardiovaskulära studierna
på diabetespopulationen.
I nästa nr av tidskriften kommer professor Christian Berne, Uppsala Akademiska Sjukhus,
och diabetesexpert på Socialstyrelsen och Läkemedelsverket, att bemöta SBU. Svensk
Förening för Diabetologi
kommer också att markera sin syn på skribenten Ragnar Levis ”reportage” kring UKPDS.
Frågan har diskuterats ingående med professor Lars Werkö 30/11.
Artikeln från SBU citeras i sin helhet:
Red
Starka bevis-men för vad?
Studie av diabetes misstolkas
Från SBU - Vetenskap & Praxis 3-4/2000.
Även i välgjorda randomiserade studier finns risk för snedvridning - när resultaten
ska tolkas. Forskarnas eget perspektiv är sällan det enda möjliga. Därför är det
viktigt att diskutera alternativa slutsatser.
- Alltför många tror att randomiserade studier ger fullständigt entydiga svar -
och det är farligt, säger Trisha Greenhalgh, läkare och högskolelektor vid Royal
Free and University College,
London.
- Men inte ens i randomiserade studier, som ju anses vara tillförlitiga, behöver
alla slutsatser vara korrekta. Tvärtom tolkas ofta resultaten utifrån våra förutfattade
meningar. Trisha Greenhalgh menar att de nya forskningsresultaten ofta används för
att okritiskt bekräfta gängse uppfattningar i stället för att tolkas på ett neutralt
sätt.
Fynden vinklades
Tillsammans med James McCormack har hon beskrivit ett aktuellt exempel. I en kritisk
artikel i British Medical Journal visar de hur fynden i en randomiserad studie har
vinklats av dem som har kommenterat resultaten.
Det handlar om den stora brittiska diabetesstudien UKPDS, United Kingdom Prospective
Diabetes Study. Dess avsikt var att bestämma värdet av tre läkemedel
- sulfonylureas, insulin och
metformin - för strikt blodsockerkontroll hos patienter med diabetes typ 2.
Behandlingsresultatet mättes med 21 olika variabler som hade definierats i förväg.
Undersökningen pågick i två decennier, och omfattade över 5 000 personer med diabetes
från 23 kliniker i Storbritannien. Förväntningarna var höga.
Professor emeritus Lars Werkö kommenterar:
- Den här stora brittiska undersökningen var den första på mer än 25 år efter den
ganska förvirrande amerikanska studien University Group Diabetes Program. - Den
amerikanska studien hade avslutats i ett töcken av motsägande analyser, berättar
Lars Werkö.
Britternas nya fynd beskrevs i flera olika tidskrifter. En av slutsatserna blev
att det är viktigt för personer med diabetes typ 2 att hålla blodsockret under sträng
kontroll eftersom det skyddar mot sena komplikationer av sjukdomen. Högt glukos
i blodet pekades ut som en påverkbar riskfaktor för viktiga komplikationer.
Svepande slutsats
När McCormack och Greenhalgh granskade resultaten närmare fann de i stället
följande:
Efter tio års behandling av patienter med diabetes av typ 2 visade varken sulfonylureas
eller insulin statistiskt signifikant effekt på sjukdom i stora kärl, utan bara
på mindre kärlbäddar. Effekterna gällde dessutom surrogatmått -näthinneförändringar
och albumin
i urinen - inte blindhet, synskärpa eller njursvikt. Metformin hade kliniskt betydelsefull
effekt på sjukdomar i de storakärlen hos patienter med diabetes av typ 2. Effekten
verkade vara något oberoende av effekten på glukosnivån i blodet.
Betydelsen av hemoglobin A1c bör ifrågasättas. Det har inte visats att personer
med diabetes av typ 2 får bättre hälsa av att man sänker deras nivåer av hemoglobin
A1c. I UKPDS föreföll nivåerna inte hänga samman med behandlingsresultatet.
Varför såg man inte detta direkt - var för blev tolkningen så ensidig?
- Det tog 20 år att samla in och analysera data i UKPDS, säger Trisha Greenhalgh.
Under den tiden hade många hunnit bygga upp förväntningar om att det äntligen skulle
bevisas hur bra läkemedlen är.
Hon menar att risken här -som i så många andra medicinska sammanhang - var att överskatta
fördelarna och underskatta nackdelarna med behandlingen.
- Tendensen fanns redan i de preliminära rapporterna från studien. Biverkningar
presenterades som antal per år, medan de positiva effekterna presenterades i ett
tioårsperspektiv.
Objektiviteten brast
- McCormack och Greenhalgh visar att objektiviteten har brustit, kommenterar
Lars Werkö. Diskussionen verkar ha färgats av förväntningar hos de patienter och
kliniker som har deltagit i undersökningen.
- Det är nära nog omöjligt att lägga fram resultat som strider mot vad alla experter
har trott under lång tid.
Men enligt Lars Werkö är problemet inte bara att den vetenskapliga stringensen brister,
utan också att verkliga framsteg fördröjs.
- Om metformin inte bara påverkar blodsockret, utan också har andra egenskaper som
påverkar utvecklingen av makrovaskulära komplikationer, borde det undersökas vilken
mekanism som ligger bakom.
- Sådana studier skulle i sin tur kunna visa helt nya möjligheter att angripa komplikationerna,
säger han. I diskussionen om vilka underlag som ska ligga till grund för vårdprogram
och riktlinjer är det viktigt att granska vem som står bakom både originalartiklar
och debattinlägg.
- Författarna kan vara bundna såväl av förutfattade meningar som av lojalitet till
uppdragsgivare. Det kan påverka hur resultaten presenteras. McCormack J, Greenhalgh
T. Seeing what you want to see in randomised controlled trials. BMJ 2000;320:1720-3.
Efterföljande diskussion om denna artikel finns i BMJ 2000;321:1078.