Till
Hälso- och Sjukvårdsstyrelsen
Västra Götaland
Ang. fru Olsson,
Inför beslut i ärende ang. fru Olsson har jag tillfrågats om huruvida jag skulle vilja kommentera den operation hon under våren 2002 genomgick i Omaha, Nebraska, USA. Jag ber härmed få inkomma med min syn på detta, men vill inleda med en presentation av mig själv i form av en kort sammanfattning av mitt Curriculum Vitae, CV.
CV i sammandrag
Legitimation 1963, postgradual utbildning vid dåvarande Extremitetskirurgiska kliniken, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg, specialistkompetens i Ortopedisk kirurgi 1972 och Handkirurgi 1973, disputation inom ämnesområdet handkirurgi 1975, docent i handkirurgi vid Göteborgs universitet 1978. Maj 1975 - augusti 1985 biträdande överläkare vid Handkirurgiska avdelningen, Ortopedkirurgiska kliniken, Sahlgrenska sjukhuset, september 1985 -juni 1990 Associate Professor, Kuwait University, 1 juli 1990 - 1 juli 1998 överläkare och chef för Handkirurgiska avdelningen, Ortopedkliniken, Universitetssjukhuset, Lund. Ålderspension 1 juli 1998. 1998 -2001 William White Visiting Professor of Sugery, University of Pittsburgh,USA.
Bakgrunden till den aktuella operationsmetoden.
Den operation, som fru Olsson genomgick i USA, utfördes av en svensk handkirurg, som sedan 1994 är verksam i USA, Docent Åke Nyström. Jag känner honom personligen sedan 1977. Han disputerade vid Umeå Universitet 1990 och blev där docent i handkirurgi. Från det att jag i juli 1990 från Kuwait återkommit till Sverige och fram till det att han lämnade Sverige 1994 kom vi att ha ett växande samarbete kring de frågor, som gäller smärttillstånd i övre extremiteten och i synnerhet sk. whiplashskador och affektioner av m. trapezius. I Kuwait hade jag gjort tryckmätningsstudier av trapeziusmuskeln. I fall av smärtande och ömmande, spänd muskel visade sig trycket inne i muskeln vara signifikant förhöjt. Vi studerade då effekten av klyvning av muskelkapseln, sk. fasciotomi. Det förhöjda trycket normaliserades och patienten upplevde besvärslindring. Resultaten är publicerade i Acta Orthop Scand 1990;61:263-265. Bl.a. i anledning av detta arbete kom Docent Nyström och jag att under perioden 1990-94 personligen träffas flera gånger och även att operera tillsammans. Kontakterna fortsatte sedan även efter det att Docent Nyström 1994 slagit sig ned i USA, då närmare bestämt som Associate Professor, University of Pittsburgh. Genast efter det jag gått i pension 1 juli 1998 kontaktades jag av Docent Nyström, som inbjöd mig komma till Pittsburgh. Jag förordnades som Visiting Professor vid University of Pittsburgh med uppgift att hjälpa honom driva utvecklingen av handkinirgi och övre extremitetens kirurgi och träna blivande specialister. Jag erhöll en treårig licens och blev förordnad "full staff member". V i kom att arbeta tillsammans fram till juli 2001. Jag fick nu tillfälle att ta del av utvecklingen av det arbete han inlett i Sverige och som högeligen intresserade oss båda.
Aktuell operation.
Angående den operation, som fru Olsson genomgick i Omaha, har jag fått den redovisad i samband med ett personligt sammanträffande med Docent Nyström och patienten själv för någon månad sedan. Baserat på denna redogörelse kan jag säga att ingreppet helt faller in under den kategori av operationer jag flerfaldiga gånger sett Docent Nyström utföra under vår gemensamma tid i Pittsburgh och där jag även hade möjlighet se ett stort antal patienter i efterförloppet. Operationen är principiellt inriktad på två strukturer, nämligen den kapsel, fascia, som omsluter trapeziusmuskeln och den nerv, som innerverar muskeln, n. accessorius.
Kapsel. Kapseln frilägges. Genom att operationen utföres enbart i lokalbedövning begränsad till huden men ej innefattande själva kapseln, kan och skall patienten själv aktivt medverka vid operationen genom att hjälpa kirurgen identifiera speciellt smärtande partier i kapseln, vilka bortskäres.
Nerv. Accessoriusnerven frilägges under operationsmikroskop och löses. Kirurgen utför helt enkelt en sk. neurolys.
Operationen är konceptuellt den som vi beskrev i vår artikel i Acta Orthop Scand - bortskärande av fascia och friläggning av accessoriusnerven. Var för sig är inte dessa ingrepp udda eller nya. Klyvning av muskelfascia göres rutinmässig i fall med förhöjt tryck inne i en muskel, t.ex. i underbenet. Friläggning av n.accessorius görs av många kirurger och är bara en av alla skilda nervfriläggningar, som göres. Det man kan säga är nytt är att de båda ingreppen här görs samtidigt och, framför allt, att indikationen för ingreppet utvidgats till att omfatta fall med sk. whiplashskador, vilka vanligen betraktas som kirurgiskt icke behandlingsbara. Vad som sedan verkligen är nytt och närmast helt revolutionerande är den av Docent Nyström utvecklade tekniken att operera i lokalbedövning enbart av huden för att under operationen låta patienten, som får en steril handske påsatt, i såret peka ut de smärtande punkterna när kapseln väl frilagts. Patienten medverkar sålunda aktivt vid ingreppet och vägleder operatören. Jag hade aldrig tidigare mött detta utan blott hört Docent Nyström berätta därom innan vårt samarbete i Pittsburgh påbörjades. Jag hyste till en början mina tvivel på riktigheten i förfarandet, men efterhand har jag blivit alltmer övertygad om att detta är den kanske enda framkomliga vägen i fall som dessa. Utarbetandet av denna operationsteknik har krävt en osedvanligt stor djärvhet i förening med ett genialt nytänkande. Docent Nyström är här banbrytande och har nu visat oss andra på helt nya vägar. Jag går sedan inte närmare in på konceptet vad gäller den sannolika orsaken till smärtande punkter i kapseln.
Så som dessa operationer nu utvecklats och handlägges kan man ej längre beteckna dem som någon form av experimentalkirurgi. Jag vill hävda att det finns en vetenskapligt fastställd grund utifrån vilken sedan operationsmetodik och indikationer successivt byggts upp på ett helt logiskt sätt. Jag menar att man om dessa operationer idag kan använda lagtextens formulering, nämligen att de bygger på "vetenskap och beprövad erfarenhet".
Resultat.
Fru Olssons fall är analogt med de jag såg Docent Nyström behandla i Pittsburgh. Jag fick där bevittna hans remarkabelt goda resultat där patienterna uppnådde smärtlindring och, inte minst, återställande av livskvalitet. Fallen är generellt mycket svåra såväl för läkaren som i synnerhet för patienten själv, som nästan utan undantag alltid möts av misstro. Ingen kan i ett sådant svårt material förvänta 100% goda resultat - något man f.ö. inte kan förvänta sig vid något kirurgisk ingrepp. De underhandsuppföljningar, som är gjorda, visar på mycket goda resultat i mer än 80% av fallen. Vad gäller fru Olsson har jag undersökt och intervjuat henne. Hon uppger sig vara markant förbättrad och uppskattar förbättringen till minst 80%. Konsumtionen av smärtstillande tabletter har reducerats från tidigare 8-10 tabletter Distalgesic per dag till nu någon enda eller inga alls. Fru Olsson säger också att hennes vänner noterat en förändring i hennes blick och ansiktsuttryck tydande på en förbättring. Hon är själv mycket tillfreds med resultatet. Man skall då också ha i beaktande att hon haft sina besvär i cirka 30 år.
Operation i USA?
På basen av egen forskning och klinisk erfarenhet samt av vad jag sedan sett Docent Nyström utveckla är jag helt övertygad om att den operation, som han utförde i fru Olssons fall med den typ av whiplashskada hon hade drabbats av, utgör en fantastisk möjlighet att hjälpa patienter med dessa svåra problem. Det är med det djupaste vemod jag konstaterar att jag under mina sista 8 yrkesverksamma år i Sverige, då vi väl hade börjat förstå mer av problemet, helt misslyckades i mina försök att få en enda svensk kirurg intresserad av denna typ av ingrepp - trots alla demonstrationsoperationer. Även med tillägg av den av Docent Nyström utvecklade tekniken är operationen ej av den svårighetsgrad att inte varje kirurg, som har detaljkunskap i anatomin och en väl beprövad kirurgisk erfarenhet, skulle kunna utföra den. Likväl finns i Sverige, så långt jag känner till, ingen enda, som idag vill gå in i detta. Vi står här alltså med ett stort antal fall med svåra nack-skuldersmärtor, t.ex. efter trafikolycka; och en behandlingsmetod värd att pröva men som av olika anledningar ej kan erbjudas i Sverige men väl i USA. Följaktligen är det dit man tills vidare måste vända sig därest man hyser ansvar och intresse för att hjälpa denna utsatta grupp människor, som förutom sin kroniska smärta också möter en kompakt misstro att verkligen ha ont eftersom t.ex. röntgenundersökning vanligtvis inte visar något, som kan förklara det hela. Vi talar här om människor, som fått en avsevärt försämrad livskvalitet med sociala, arbetsmässiga, försäkringsmässiga och familjära konsekvenser som följd, om patienter, som det verkar som om de flesta läkare vill hålla på avstånd från sig eftersom problemen framstår som olösliga. Därtill finns det en utbredd uppfattning om att smärta ej kan eller skall behandlas kirurgiskt med, som man menar, stor risk för försämring.
Det stora och betydelsefulla pionjärarbete, som nu Docent Nyström utfört i USA, borde så långt det är möjligt få komma också hans landsmän till del. Jag har förstått att han har kapacitet att ta emot patienter också från Sverige, och jag kan endast rekommendera att man gör detta möjligt. Helst skulle man ju se att man på något sätt fick metoden introducerad i Sverige. I väntan på detta är det Omaha, Nebraska, som gäller.
Carl-Göran Hagert
Docent, fd. överläkare i handkirurgi
Adjunct Professor of Surgery, University of Pittsburgh