Försäkringsmedicin - värdet av den egna undersökningen

Gradering av medicinsk invaliditet till följd av personskada regleras i ett av Försäkringsförbundet (gemensamt organ för försäkringsbolag som bedriver försäkringsrörelse i Sverige) utgivet tabellverk. På initiativ från Personskadekommittén inom Försäkringsbranschens Serviceaktiebolag omarbetades tabellverket till det nuvarande, som gäller sedan 1 juli 1996.

I inledningen till detta tabellverk formuleras sakkunnigläkarens roll på följande sätt: "Vid skadereglering biträder läkare, kunniga i försäkringsmedicin och representerande olika medicinska specialiteter, med framför allt sambands- och invaliditetsbedömningar... Sakkunnigläkaren har ofta för bedömningen mer relevant information än den intygsskrivande läkaren. Sakkunnigläkaren är dessutom oberoende av personliga relationer till den skadade."

Försäkringsförbundet lägger således stor vikt vid dels bedömningsunderlagets fullständighet, dels sakkunnigläkarens objektivitet.

Vid kroppsskada uppkommer besvären i mycket nära anslutning till skadan för att, efter en initial besvärsökning, plana ut till antingen fullständig besvärsfrihet eller till kontinuerligt kvarstående besvär av större eller mindre dignitet. Detta förlopp har sin grund i det biologiska mönstret för vävnadernas reaktions- och läkningsprocesser i anslutning till en vävnadsskada.

I de allra flesta fall är orsakssambandet mellan olyckan och patientens kvarstående besvär uppenbart, då symtomförloppet följer ovanstående mönster. Därför leder endast ett fåtal av det totala antalet årligen reglerade personskadeärenden till tvist mellan patient och försäkringsbolag. Tvist uppstår främst när orsakssambandet mellan den ursprungliga olyckan och de besvär som patienten företer flera år efter olyckan på goda grunder kan ifrågasättas, t ex när symtomförloppet efter olyckan inte alls överensstämmer med det biologiska mönstret enligt ovan.

Eftersom de allra flesta tvisteärenden handlar om patienter som har fått halsryggs- eller ländryggsproblem, vill jag här begränsa mig till dessa grupper. Samtidigt som de utgör grunden för merparten av tvisteärenden, är just halsryggs- och ländryggsbesvär också folksjukdomar. De är sedan länge de överlägset vanligaste orsakerna till långtidssjukskrivningar och sjukpensioneringar, såväl i vårt land som i den övriga västvärlden. Besvären uppkommer i de allra flesta fall spontant, dvs utan föregående våld mot den drabbade kroppsdelen. Hos majoriteten av patienterna är det omöjligt att påvisa den exakta orsaken till besvären.

I tvisteärenden är det vanligt att intygsskrivande läkaren hävdar orsakssamband mellan patientens aktuella besvär och den ursprungliga olyckan, medan sakkunnigläkaren hävdar motsatsen.

Intygsskrivande läkaren har å ena sidan allt som oftast, dock inte alltid, ett bristfälligt bedömningsunderlag. Han/hon har i allmänhet inte införskaffat kompletta journalhandlingar för tiden före, efter, samt vid tidpunkten för olyckan. Det vore också ogörligt att rutinmässigt kräva en sådan arbetsinsats från företrädare för den redan hårt belastade offentliga sjukvården. Likaså har intygsskrivande läkaren ej tillgång till de uppgifter som patienten lämnat till försäkringsbolaget angående sitt hälsotillstånd efter olyckan.

Sakkunnigläkaren däremot bör och skall ha tillgång till samtliga ovannämnda handlingar och därmed ett komplett bedömningsunderlag.

Sakkunnigläkaren å andra sidan undersöker aldrig själv patienten, för att inte äventyra sin objektivitet gentemot patienten.

Den personliga kännedom om patienten, som egen undersökning leder till, har i juridiska sammanhang ibland ansetts väga tyngre än den förlust av läkarens objektivitet som varje läkar-patientkontakt oundvikligen leder till.

Vilken medicinsk betydelse har då den egna undersökningen för bedömningen av orsakssamband?

Egen undersökning är en överlägsen metod för att bilda sig en uppfattning om patientens aktuella tillstånd. Undersökningsfynden, redovisade som "status" i journal eller intyg, brukar därför heller aldrig ifrågasättas.

Den egna undersökningen ger däremot - vid kroniska besvär - ingen som helst information om orsaken till patientens tillstånd. Inom den medicinska vetenskapen råder enighet om att det inte existerar något symtom eller undersökningsfynd, som är specifikt för genom yttre våld orsakade kroniska halsryggs- och ländryggsbesvär och som därmed kan särskilja dessa från spontant uppkomna halsryggs- och ländryggsbesvär. Oavsett om de kroniska halsryggs- och ländryggsbesvären har orsakats av yttre våld eller av sjukliga förändringar, ger de upphov till samma symtomflora, med samma variationsbredd i intensitet och sammansättning av symtomen, och samma undersökningsfynd. Oavsett hur noggrant den egna undersökningen görs, oavsett hur känsliga fingertoppar undersökande läkaren har, den kännedom om patientens tillstånd som egen undersökning leder till, ger inte någon upplysning, än mindre säkerhet, om orsaken till tillståndet. Det enda undantaget från detta är synlig kroppsdeformering efter genomgången kotfraktur.

Ej heller avancerade laboratorie- och röntgenologiska undersökningstekniker har hittills givit något fynd som visat sig vara specifikt för av yttre våld orsakade kroniska halsryggs- och ländryggsbesvär. Även här är det enda undantaget röntgenologiskt påvisbar genomgången fraktur och/eller urledhoppning.

Vid den försäkringsmedicinska bedömningen av orsakssamband läggs därför betydligt större vikt vid det dokumenterade symtomförloppet efter olyckan än vid intygsskrivande läkarens tolkningar av ospecifika symtom och dito undersökningsfynd flera år efter olyckan.

Jacomina Beertema, överläkare ,specialist i ortopedi försäkringsmedicinsk sakkunnigläkare 

Advokaten nr 2 2001

Beträffande copyrights