aktuellt Item

Omhändertagande av patienter med whiplashrelaterade besvär - Monday, March 17, 2003 kl 11:41

Landstinget Västra Götaland släppte i januari 2003 ett nytt vårdprogram för omhändertagande av patienter med whiplashrelaterade besvär (pdf-fil, 678 kb).

Det är ett mycket gediget dokument, som kan sägas representera det senaste rönen.

Notera särskilt stycket om Sena besvär - besvärsfritt intervall:

Särskilt problematisk tycks frågan om det besvärsfria intervallet vara. Det ligger nära till hands att tänka sig att graden av vävnadsskada står i direkt proportion till graden av besvär, och detta får anses vara en huvudregel. Vid samtidig förekomst av andra skador kan besvären från en nackdistorsion dock bagatelliseras eller rentav förbises. I sådana fall bör det acceptabla besvärsfria intervallet förlängas. De intressanta frågorna här är emellertid hur sent en smärta kan debutera, återkomma eller förvärras och om den kan vara resultatet av en subklinisk skada i akutskedet. Bedömningen kompliceras av det faktum att vävnadsskada mycket sällan kan påvisas i dessa fall och att vissa strukturer initialt kan förefalla intakta trots att skador kan finnas, som så småningom leder till en försämrad funktion i området. Exempel på sådana subkliniska skador kan vara partiella rupturer av diskens anulus fibrosus och broskskador i facettlederna.

En icke genomgående skada på djupet av anulus fibrosus torde initialt inte ge smärtor eftersom denna del av disken saknar smärtreceptorer. Dock utgör den en svag punkt i fortsättningen, även vid normal belastning. Det är inte visat att detta med tiden ger upphov till en degenerativ process i disken, men förekomsten av degenerativa förändringar synliga på röntgen har i studier visat sig högre hos individer som varit utsatta för en halsryggsdistorsion än hos individer som ej varit utsatta för ett sådant trauma.

Tidigare har man vid neurogen smärta fäst stor vikt vid diskens form och mekaniska påverkan på intilliggande nervstrukturer. Under senare år har visats att neurogen smärta även kan genereras på kemisk väg och att transport av ämnen med immunologiska och inflammatoriska egenskaper i nucleus pulposus kan ske från det extradurala rummet via mindre blodkärl över nervrotsskidor och hinnor som omsluter dorsalrotsganglier i ländryggen. Det är rimligt att tänka sig att motsvarande kan ske i halsryggen, och att den mekaniska förklaringsmodellen vid diskogena smärttillstånd får tonas ner.

Tidigare diskuterad tredagarsgräns för samband kan sålunda ifrågasättas i perspektivet av modern smärtfysiologisk forskning. Exakt tid för besvärsdebuten kan nu inte alltid med säkerhet fastställas, men på basen av forskningsresultaten kan senare smärtdebut ibland accepteras efter bedömning i det enskilda fallet. Fortfarande handlar det dock om ett tidssamband i överensstämmelse med patofysiologiska förlopp.

Man kan alltså hävda att de försäkringsläkare som kategoriskt avfärdat orsakssamband mellan whiplashtrauman och nackbesvär med journalverifierad debut först efter 72 timmar haft fel.

Frågan är om detta kommer att rättas till i efterhand av försäkringsbolag och försäkringskassa?

Tomas Alsbro