Den allmänna sjukförsäkringens renodlingsbegrepp

Källa: Rehabilitering med förhinder - en utvärdering av renodlingsbegreppet och de sju stegen., Susanne Ekblad 1999, Försäkringskassan Stockholm

Inledning

Socialförsäkringen är en grundpelare i samhällets välfärdspolitik. En mycket viktig del av socialförsäkringen utgörs av sjukförsäkringen Denna har som syfte att ge skydd vid inkomstbortfall på grund av sjukdom. Lika viktig är möjligheten att genom rehabilitering få sin försörjningsförmåga återställd, då sjukdom gjort det omöjligt att försörja sig i det gamla yrket.

På senare år har socialförsäkringen genomgått stora förändringar. Det här är en utvärdering ur handläggarperspektiv av en betydelsefull förändring, då grundkriterierna för rätt till sjukpenning och förtidspension förändrats. Det handlar om införandet av renodlingsbegreppet och den sk steg för steg-bedömningen. Utvärderingen kommer främst att beröra det som rör rätten till sjukpenning och rehabiliteringsersättning, och i mindre grad rätten till förtidspension.

Utvärderingen består av två delar.

Först kommer en källgranskning av renodlingsbegreppet och steg för steg-bedömningen. Källgranskningen omfattas av lagen, dess förarbeten och tillämpningsråd från Riksförsäkringsverket. Den innehåller en analys av de centrala begreppen kring renodling och arbetsförmåga, samt av tolkningssvårigheter och konsekvenser för det praktiska rehabiliteringsarbetet.

Den andra delen består av en empirisk studie av en grupp försäkrade som fått sluta sin anställning på grund av sjukdom. En grupp på 43 personer har undersökts genom en enkät rörande vad som hänt när deras anställning och sjukskrivning avslutades och hur deras försörjning och attityd till försäkringskassan är idag. En grupp på tio personer har valts ut ur enkätgruppen och en fördjupad intervju har genomförts med dem.

Bakgrund

Grundkriteriet för att en person ska ha rätt till sjukpenning är att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom med minst en fjärdedel. (3 kap 7 § lagen om allmän försäkring, nedan förkortad AFL).

Den 1 oktober 1995 ändrades lagen om allmän försäkring (AFL). Utrymmet för att beakta andra faktorer än rent medicinska vid bedömning av arbetsförmågans nedsättning minskades.

Den formulering angående sjukdom, arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov som tidigare gällde löd:

"... skall beaktas vad som rimligen kan begäras av honom med hänsyn till sjukdomen, hans utbildning och tidigare verksamhet samt ålder, bosättningsförhållanden och andra sådana omständigheter" (3 kap 8 § AFL).

Denna lagtext ändrades ändrades till:

"Vid bedömningen av om sjukdom föreligger skall bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden." (3 kap 7 § AFL).

Denna sk renodling av sjukförsäkringen vidareutvecklades i och med den sk steg för steg-bedömning av sjukpenningrätt och rehabiliteringsbehov som infördes i AFL 1 januari 1997. Steg-förstegbedömningen formulerades i förarbetena så här:

Steg 1. Kan den försäkrade utföra sitt vanliga arbete efter nödvändig behandling och konvalecens?

Steg 2. Kan den försäkrade utföra sina vanliga arbetsuppgifter efter viss rehabilitering eller anpassning av arbetsuppgifterna?

Steg 3. Kan den försäkrade utföra och erhålla andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare utan extra insatser?

Steg 4. Kan den, försäkrade erhålla andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare efter viss utbildning, anpassning av arbetsuppgifter eller liknande rehabiliterande insatser?

Steg 5. Kan den försäkrade klara annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete, utan extra insatser?

Steg 6. Kan den. försäkrade klara annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete efter vissa rehabiliterande insatser t ex utbildning eller omskolning?

Steg 7. Är den försäkrade varaktigt eller för avsevärd tid arbetsoförmögen?

Själva lagtexten kom att formuleras något annorlunda:

"Vid bedömningen av om arbetsförmågan är_. fullständigt nedsatt skall, om den försäkrade kan antas kunna återgå till sitt vanliga arbete, särskilt beaktas om den försäkrade på grund av sjukdomen är ur stånd att utföra sitt vanliga eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder den anställde... Om den försäkrade inte kan antas kunna återgå till sitt vanliga arbete eller till annat arbete hos arbetsgivaren, skall vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning särskilt beaktas om den _,försäkrade kan försörja sig genom sådant arbete efter åtgärd som avses i 7 b eller 22 kap.

Om det efter prövning enligt fjärde stycket bedöms att den försäkrade inte kan återgå till arbete hos arbetsgivaren eller försörja sig genom annat förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden, skall vid bedömning om arbetsförmågans nedsättning särskilt beaktas om den försäkrade efter åtgärd som avses i 7 b eller 22 kap kan försörja sig genom sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden, eller genom annat lämpligt arbete som är tillgängligt_. för den försäkrade. Om det finns särskilda skäl för det får det vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning beaktas den försäkrades ålder samt bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksamhet och andra liknande omständigheter ..^"(AFL 3 kap 7 §)

Varför renodling?

I Sjuk- och arbetsskadekommitténs delbetänkande (SOU 1995:149) anges skälen till en renodling av sjukförsäkringen utifrån regeringsdirektiven. "En skärpning av kriterierna för rätt till ersättning jämfört med idag" (sid 214) ansågs nödvändig pga "den glidning i tillämpningen (av sjukdomsbegreppet) som skett hos läkare, patienter och inom socialförsäkringsadministrationen" (sid 215).

Ett annat skäl till renodlingen var att Sveriges statsfinanser hade stora underskott. Tre miljarder skulle sparas inom området förtidspension och sjukförsäkring (sid 226).

I regeringsdirektiven står att ”problem som i grunden inte är medicinskt betingade skall i första hand hanteras med arbetsmarknads- eller socialpolitiska medel" (sid 213) ... "Härigenom uppnås en större tydlighet och kostnader kommer att bokföras där de uppstår. Regeringens uppfattning är all en sådan ordning underlättar politiska prioriteringar mellan välfärdspolitikens olika områden^" (sid 227).

I utredningen framhåller man också som skäl till renodling att denna bidrar till att göra försäkringen mer begriplig och tydlig vilket ska ge en ökad tilltro till systemet (sid 214).

Regeringens krav på utvärdering

Regeringen skriver i propositionen (Prop 1996/1997:28) att det är viktigt att den pågående renodlingen av de olika trygghetssystemen följs upp. Regeringen anser därför att de centrala myndigheterna – Riksförsäkringsverket, Arbetsmarknadsstyrelsen och Socialstyrelsen – noggrant bör följa utvecklingen. (sid 26).

Tidigare utvärderingar och studier med anknytning till området

Lotta Westerhäll behandlar de nya reglerna i en artikel i Socialmedicinsk tidskrift (nr 8-9 1997) ^"Rättsliga aspekter på arbetsoförmåga på grund av sjukdom". Hon påpekar där, att studier av socialförsäkringen de tre senaste decennierna visat, att begreppen i socialförsäkringen fått ett skiftande innehåll alltefter konjunktursvängningarna. Den nu aktuella lagförändringen menar hon innebär att det blivit svårare att tolka lagen, trots att syftet var det motsatta. Detta påverkar rättssäkerheten negativt.

Malmöhuskassan har gjort en studie av indragningar av sjukpenning under 90-talet "Karriärvägar efter sjukpenningindragning" (Hetzler, Hjortsberg, Eriksson) Den gäller alla typer av indragningar och studerar inte indragningar enligt steg- för steg-modellen specifikt. De har tittat på vilka faktorer hos individerna som driver fram en sjukpenningindragning och har också studerat kassans arbetsmetodik. Resultaten visar att invandrare och arbetslösa är överrepresenterade i indragningsgruppen. Indragningar tycks enligt studien ske med ett visst mått av godtycklighet, inte sällan för att kompensera tidigare passivitet. Vidare påpekas att arbetsmetodiken är svagt utvecklad och tillämpas mekaniskt. Studien har också påvisat stora brister i handläggningen utifrån de krav som förvaltningslagen ställer.

Försäkringskassan i Stockholm gjorde en uppföljning i augusti 1997 av alla indragningar av sjukpenning som gjordes i Stockholms län under perioden 20 januari tom 31 mars 1997. Det var delvis en kvalitetsuppföljning av om ärendena uppfyllde de formella kraven, bl a enligt förvaltningslagen. Man fann ett i stort sett tillfredsställande resultat. 95 procent av indragningarna (91 st) gjordes enligt 3 kap 7 § AFL, men det framgår inte hur stor del av dessa som dragits in i steg fem. Uppföljningen hade inte som syfte att följa upp steg för steg-bedömningen. Denna uppföljning har utgjort urvalsram för en grupp försäkrade med indragen sjukpenning som finns med i den här utvärderingen .

Med tanke på regeringens uttalade krav på utvärdering så har Riksförsäkringsverket (RFV) hittills varit förvånansvärt improduktivt. De har redovisat en rapport till regeringen (Dnr 5380/97-472.22) som omfattar samtliga avslagsbeslut inom sjukpenning och förtidspension/sjukbidrag under perioden 1 juli t o m 30 september 1997 som rapporterats till RFV. Rapporten omfattar tio sidor. Det konstaterades att det inte fanns någon objektiv metod att fastställa vilka ärenden som avslagits enligt de nya reglerna. RFV har därför låtit kassans tjänstemän göra egna skattningar. I uppdraget ingick också att följa upp vad som skett med försörjningen för dem som fått avslagsbeslut. Vidare skulle man redogöra för på vilket sätt samverkan hade skett mellan olika lokala myndigheter. Då RFV inte ansåg det lämpligt att försäkringskassans egna tjänstemän hade direktkontakt med den enskilde hade verket tänkt ta fram uppgifter från samverkande myndigheter på lokal nivå. Man skrinlade även dessa planer då man befarade problem med sekretessbestämmelser. Resultaten som alltså enbart bygger på kassapersonalens skattningar visar att av samtliga indragningar av sjukpenning (547 st) hade 51 procent (279) dragits in i steg fem.

En månad efter avslaget hade 26% A-kassa eller Kas, 10% socialbidrag, 10% sjukpenning och 6% hade utbildningsbidrag eller studiemedel, cirka 10% bedömdes förvärvsarbeta till någon del. Kassans tjänstemän ansåg i en majoritet av ärendena att det inte fanns något behov av samverkan med andra myndigheter. I endast 10% av fallen hade något samverkansmöte ordnats. Stora skillnader fanns mellan olika kassor.

I Riksförsäkringsverkets årsredovisning för 1998 för man en kortfattad diskussion om steg-för stegbedömningen och tänkbara resultat. För det första har antalet sjukskrivna ökat kraftigt under 1998, vilket sannolikt inte har något med steg- för stegmodellen att göra. Man konstaterar ett sammantaget försämrat resultat för rehabiliteringen, mätt i ökad arbetsförmåga efter rehabilitering.

Andelen som fått ökad arbetsförmåga har sjunkit från 69,9% till 60,4%. (sid 63) Det är stora skillnader mellan kassorna. Fler personer har fått del av försäkringskassans köp av rehabiliteringstjänster, men kostnaderna för köpen har minskat. Det är framförallt köp av utbildningar, vilket är förhållandevis dyra köp, som minskat. Här ser RFV en koppling till steg- för stegbedömningen. Denna antas ha fått fullt genomslag först 1998. "En strikt tillämpning av denna modell medför att färre personer kan anses ha behov av rehabiliteringsåtgärder som betalas av försäkringskassan. Detta kan till viss del_. förklara varför andelen långtidssjukskrivna som blir föremål för samordnad rehabilitering minskat. Det ger dock inte något fullständigt svar på frågan varför de individer som genomgår rehabilitering inte uppnår ökad arbetsförmåga i samma utsträckning som tidigare år:"(sid 57-58)

Försäkringskassan i Skaraborg kom i december 1998 med en rapport kallad "Nekad sjukpenning i Skaraborg" (Andersson, Johnsson). Det är en studie av 58 fall av indragen sjukpenning under perioden januari 1996 — februari 1997. Man har jämfört gruppen med en grupp av andra sjukskrivna som valdes ut för att matcha indragningsgruppen beträffande kön, ålder, sjukfallslängd och avslutningsdag. De skillnader man såg var bl a att indragningsgruppen var yngre, hade sämre ekonomi, belastades mer av svåra livshändelser, hade mindre god hälsa, svårare på arbetsmarknaden och dåliga relationer till försäkringskassan. Vidare anser författarna att metodutveckling och kompetensutveckling inom området är nödvändig, framförallt bättre metoder att förklara orsaken till besluten.

Försäkringskassan i Stockholm gjorde i januari 1999 en uppföljning av köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster. Den typ rehabiliteringstjänst som hade bäst resultat mätt i ökad arbetsförmåga var utbildning. Män fick utbildning i större utsträckning än kvinnor.

I "Motstridiga roller i människovårdande arbete", (Försäkringskassan i Stockholm FOU- rapport nr 30), tar Anita Kemi upp psykosociala arbetsmiljöaspekter på renodlingen och steg- för stegmodellen, som hon kallar för "oktoberevolutionen" respektive "den stora skärpningen". Hon studerade fyra rehabiliteringshandläggare och fyra sjukskrivande läkare inom sjukvården med avseende på känslomässiga krav och olika aspekter av kontroll och socialt stöd. Hon fann att de känslomässiga kraven ökat i båda grupperna bl a på grund av lagändringarna . Hon menar att risken för "känslomässig strain^" med åtföljande risk för utmattning och på sikt utbrändhet ökat på grund av detta.

2006 publicerades en 20 poängs uppsats vid Handelshögskolan vid Göteborgs Universitet Juridiska institutionen med rubriken Läkarintygets betydelse för rätten till sjukpenning av Marie-Louise Eriksson och Annika Källberg Haknert under handledning av Professor Lotta Vahlne Westerhäll.

[ Hem ] [ Upp ]

Hosted by Skyddas av