Försäkringskassan om långvarig smärta
Långvarig smärta
-
Teori
-
Diagnostik - Symptom
-
Funktionsbedömning
-
Behandling
-
Rehabilitering
-
Funktionsprognos
-
Arbetsskadebedömning
Teori
Smärtans olika aspekter…
"Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med
vävnadsskada, eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada.
Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada."
(definition enl.
IASP =International Association for the Study of pain).
Den grundläggande smärtupplevelsen brukar benämnas smärtans sensoriska komponent och innehåller karaktäristika som lokalisation, karaktär, intensitet och tidsförlopp. Smärtan har också en känslomässig färgning - smärtans emotionella eller affektiva komponent - som kan leda till att ett lidande uppstår. Smärtan påverkar psyket samtidigt som det omvända gäller.
Se även >>
Abnormal brain chemistry in chronic back pain: an in vivo proton magnetic resonance
spectroscopy study. Grachev ID, Fredrickson BE, Apkarian AV.
Smärta, oro, ängslan och depressivitet interagerar och kan förstärka varann. Smärtan kan påverka vårt beteende framförallt om smärtan blir långvarig - ett smärtbeteende uppkommer. När beteende och tankemönster domineras av smärtan och medför uttalade konsekvenser för individen talar man om ett kroniskt smärtsyndrom. Smärtan kan komma att fungera som en försvarsmekanism och bli en del i en copingstrategi (förmåga till anpassning). Copingstrategier eller försvarsmekanismer är automatiska psykologiska processer som skyddar individen från ångest och från att bli medveten om inre eller yttre faror eller påfrestningar.
Kronisk smärta avser i allmänhet smärta som varat i minst sex månader men tidsgränsen tre månader förekommer också. Termen långvarig smärta (alt. behandlingsrefraktär långvarig icke malign smärta) är dock mer adekvat och prognostiskt inte lika pessimistisk. Smärta som följd av sjukdom där objektiva fynd tyder på biomedicinsk orsak (disease) respektive smärta som besvär där objektiva fynd tydande på biomedicinsk orsak saknas ( med nu tillgängliga men nödvändigtvis inte adekvata verktyg!) - illness - är också begrepp inom smärtområdet.
Diagnostik - symtom
Huvudkategorier av smärta - smärtanalys
Nociceptiv smärta (Smärta som uppstår efter aktivering av nocireceptor (känselkropp för registrering av vävnadsskada) vid vävnadsskada.) uppstår när vävnadsskada eller hotande vävnadsskada aktiverar nociceptorer. Dessa finns i huden, muskulatur, leder och viscera. Etiologin till nociceptiv smärta är varierande - termisk, mekanisk eller kemisk stimulering, syrebrist, lågt ph, vävnadsskada, inflammation m.m. Exempel: myalgi.
Neurogen smärta (neuropatisk) uppstår på grund av skada eller annan dysfunktion i perifera eller centrala nervsystemet. Nervsystemet är således inte bara bärare och mottagare av smärtsignalerna utan alstrar självt smärtan. Mekanisk skada på en nerv är en vanlig förklaring till perifer neurogen smärta, till exempel trauma, entrapment eller diskbråck. Andra exempel på perifer neurogen smärta är trigeminusneuralgi, diabetesneuropati och den postherpetiska smärtan. Central neurogen smärta kan uppstå vid skada på sensoriska banor i centrala nervsystemet. T.ex. vid trauma, blödningar eller vara iatrogen.
Se även Centralt störd smärtmodulering förklaring till långvarig smärta
Psykogen smärta (primär) är orsakad av psykisk sjukdom. Diagnostiken bör ha gjorts av specialist i psykiatri.
Psykogen pålagring på organiska smärttillstånd är vanligt. Så kallat abnormt sjukdomsbeteende (abnormal illness behaviour) är ett uttalat sådant tillstånd där individens reaktion på smärtan inte står i proportion till smärtans svårighetsgrad. Smärtans upplevelse är allt annat överordnat. Graden och arten av pålagring kan sedan variera och yttra sig i form av sömnstörningar, nedstämdhet, håglöshet, sänkt självkänsla och social isolering.
Vid samtidig frånvaro av påvisbara orsaker till ett långvarigt smärttillstånd talar man ibland om idiopatisk smärta. En lämpligare benämning är dock okänd smärta. Okänd smärta föreligger när skada eller sjukdom ej kan misstänkas eller påvisas.
Funktionsbedömning
Funktionsbedömning på organnivå.
Funktionsbegränsning i ett eller flera organ bör redovisas. Exempel på sådan
funktionsbegränsning är värk, smärta, stelhet och rörelseinskränkning i leder eller
muskulatur, nedsatt styrka samt psykiska funktionsbegränsningar såsom trötthet,
koncentrationsstörningar, minnesstörningar, nedsatt uthållighet och nedstämdhet.
Förmågebegränsning på individnivå.
Funktionsbegränsningens konsekvenser för individens förmåga att fungera som
en självständig individ, oberoende av yttre belastningar, skall beskrivas. T.ex.
om det föreligger nedsättning i förmågan att lyfta armarna, gå, gripa med händerna,
sitta, böja sig framåt, se eller höra eller nedsatt förmåga att beakta flera olika
faktorer samtidigt (stressintolerans) samt påverkade kognitiva funktioner.
Förmågebegränsningens konsekvenser för arbetsförmågan i ordinarie arbete.
Beskrivning av ordinarie arbetes krav i förhållande till individens begränsning
av sin förmåga.
Försäkringsmedicinsk utredning, bedömning och dokumentation.
Förmågebegränsningens konsekvenser för arbetsförmågan i annat normalt förekommande
arbete.
Beskrivning av de krav som normalt på arbetsmarknaden förekommande arbeten ställer
i förhållande till individens begränsning av sin förmåga.
Behandling
Etiologisk behandling
Behandling som riktar sig mot smärtans orsak, mot sjukdomen, skadan eller rubbningen
som orsakar smärtan. Sådan behandling är att föredra men kan inte alltid tillämpas
då underliggande orsak ibland ej kan identifieras. Här ingår också att överväga
ergonomiska eller psykologiska faktorer som eventuell bakomliggande orsak till t.
ex muskelspänningar.
Symtomatisk behandling
Behandling enligt farmakologiska principer med användande av analgetika, antidepressiva,
antiepileptika m.m. Behandlingen kan också vara inriktad på endogena kontrollsystem
med användande av TNS eller akupunktur. Att orsaka avbrott i de nociceptiva systemen
med hjälp av t. ex. nervblockader är en annan metod för symtomatisk smärtbehandling.
Rehabilitering
Rehabilitering i betydelsen återkomma i förvärvsarbete förutsätter ett biopsykosocialt synsätt för att vara framgångsrik. Det är viktigt att ha en helhetsbild över patientens situation. Tillsammans med en adekvat smärtlindrande behandling är det viktigt att systematiskt arbeta med att höja patientens motivation att ta ett allt större ansvar för sin egen situation och sitt eget liv.
Enligt SBU-rapporten "Ont i ryggen ont i nacken" 2000 finns ingen direkt koppling mellan smärta och funktionell oförmåga och i synnerhet inte mellan smärta och oförmåga att arbeta. Å andra sidan finns en hel del praktisk, klinisk erfarenhet av att arbetets art och krav spelar roll för hur mycket en individ kan förtränga smärtsignaler. Detta pekar på att den psykosociala rehabiliteringen spelar en mycket stor roll för möjligheten att framgångsrikt rehabilitera vid långvariga smärttillstånd.
Multidisciplinär bedömning och behandling visar det överlägset bästa resultatet enligt internationella erfarenheter. I allmänhet är målet med en rehabilitering att lära individen att handskas med sin ohälsa eftersom återställande av hälsan inte alltid är möjligt. "Det viktiga är inte hur man har det utan hur man tar det".
Funktionsprognos
Arbetsförmågan bedöms tillfälligt nedsatt.
Behandlande läkare finner förmågebegränsningar på individnivå vilka nedsätter arbetsförmågan
i ordinarie arbete alternativt i de arbeten på marknaden som patienten söker (arbetslös/arbetssökande).
Patienten sjukskrivs helt eller delvis samt smärtlindrande behandling initieras
efter utredning och smärtanalys.
Arbetsförmågan bedöms nedsatt för avsevärd tid (ett till två år).
Arbetsförmågan har trots behandlande och arbetsrehabiliterande insatser ej återvunnits.
Möjligheterna är dock ej uttömda utan ytterligare rehabiliterande insatser bedöms
kunna återge patienten arbetsförmågan helt eller delvis. I samråd med försäkringskassan
skall dessa insatser planeras och patienten har möjlighet att efter egen ansökan/förslag
från försäkringskassan erhålla sjukbidrag.
Arbetsförmågan bedöms varaktigt nedsatt. Arbetsförmågan har ej återvunnits trots tillämpning av en helhetssyn på patientens situation och med insatser av multidisciplinär art. Patienten har efter egen ansökan/förslag från försäkringskassan möjlighet att beviljas förtida pensionering.
Arbetsskadebedömning
Utredningsgång:
1. Föreligger sjukdom/sjukdomstillstånd eller skada?
2. Föreligger hög grad av sannolikhet för skadlig inverkan?
3. Talar övervägande skäl för samband?
Nuvarande arbetsskadelag LAF-93 kräver att den "vetenskapliga samsynen" kring åberopad
skadlig inverkan skall vara så utbredd att den finns beskriven i nyare läroböcker
på området eller i översiktsartiklar. Detta är den praxis som utvecklats när det
gäller att överföra begreppet "hög grad av sannolikhet" till försäkringsmedicinska
bedömningar. Den långvariga smärtans bakgrund skall därför bedömas utifrån eventuellt
inträffad känd organskada som kan ha uppstått efter olycksfall eller annan skadlig
inverkan.
Det är ofta smärta från rörelseorganen som är föremål för arbetsskadebedömningar. I dessa fall finns många gånger ett organiskt tillstånd som kan förklara smärtan. Det kan röra sig om myalgier, tendiniter, degenerativa tillstånd (t.ex arthroser), nervskador eller annat.
Sambandsbedömningen i nästa steg kräver att "övervägande skäl" skall tala för samband vilket innebär att sannolikheten för samband skall vara mer än 50%. Här skall då diskuteras och värderas andra ev. konkurrerande faktorer som kan ha haft betydelse för att smärttillståndet uppstått. Liksom vid bedömning av andra sjukdomstillstånd är det av synnerlig vikt att en noggrann beskrivning av arbetsförhållandena görs, framförallt då det som upplevs som den skadliga faktorn. Dessutom är det synnerligen viktigt att ett noggrant status och en noggrann besvärsbeskrivning föreligger i det av intygsskrivande läkaren insända bedömningsunderlaget.
