Behandling av postoperativ smärta
Riktlinjer och kvalitetsindikatorer
Medicinska kvalitetsrådet
Svensk Medicin 70, 2001
Svenska Läkaresällskapet ger ut
serien Svensk Medicin i samarbete med Förlagshuset Gothia AB.
ISSN 0284-5342
Smärta är lidande. Av sjukvården obehandlad - eller underbehandlad - smärta är helt oacceptabelt. Många av oss tvingas tyvärr till operationsbordet. Den så kallade postoperativa smärtan är i de allra flesta fall helt onödig och oacceptabel även ur rent medicinskt perspektiv. Eftersom denna skrift inte går att få tag på längre, har jag valt att publicera den i sin helhet. Tomas Alsbro, WhiplashInfo
Innehåll
Riktlinjer och kvalitetsindikatorer
Arbetsgruppen för postoperativ smärtbehandling
Kvalitetsindikatorer för uppföljning och utvärdering av smärtbehandlingen
Medicinska kvalitetsrådet
Elvar Theodorsson (ordf)
Inst för klinisk kemi, Universitetssjukhuset, 581 85 LINKÖPING
Malin Andre
Landstingets kansli, Box 712, 791 29 FALUN
Boel Engarås
Kir. Centrum, Sjukhuset, 291 85 KRISTIANSTAD
Uwe Ewald
Barnmod. klin. Akademiska sjukhuset, 751 85 UPPSALA
Sven Karlander
Medicinkliniken, Lasarettet, 231 85 TRELLEBORG
Holger Pettersson
Avd för diagnostisk radiologi, Universitetssjukhuset, 221 85 LUND
Anna Åberg-Wistedt
Psykiatriska kliniken, St Görans sjukhus, 112 81 STOCKHOLM
Arbetsgruppen för postoperativ smärtbehandling
|
|
|
|
Narinder Rawal (ordf) |
Anestesi och intensivvård |
|
Renee Allvin, Leg sjuksköterska |
Riksföreningen mot Smärta |
|
Bo Anzén |
Obstetrik och gynekologi |
|
Staffan Arnér |
Anestesi, intensivvård och smärtlindring |
|
Bertil Hamberger |
Kirurgi |
|
Ewa Idvall, Leg sjuksköterska |
Riksföreningen mot Smärta |
|
Karl-Åke Jansson |
Ortopedi och smärtlindring |
|
Gunnar L Olsson |
Barnanestesi, intensivvård och smärtlindring |
|
|
|
Förord
Svenska Läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund bildade 1992 ett gemensamt organ, Medicinska kvalitetsrådet (MKR), med syfte att stödja läkarkåren i arbetet att mäta och utveckla kvaliteten i hälso- och sjukvården. Enligt instruktionerna som ligger till grund för MKR skall rådet särskilt
-
samordna kvalitetssäkringsarbetet i Läkaresällskapets sektioner och Läkarförbundets specialitetsföreningar
-
ta initiativ till utarbetande av kvalitetsindikatorer
-
sprida nationella och internationella erfarenheter av kvalitetsutveckling.
Som ett led i sitt arbete utgav MKR en skrift med förslag till indikatorer för elva specialiteter (Svensk Medicin, nr 38, 1993), ett arbete som nu utvidgats till att gälla samtliga specialiteter. Resultatet kommer i första hand att publiceras på Internet.
En översiktlig beskrivning av och metoder för kvalitetsutveckling som redskap publicerades i Medicinsk Kvalitetsutveckling – riktlinjer och synpunkter (Svensk Medicin nr 47, 1995). Medicinsk kvalitetsrevision (Svensk Medicin, nr 52, 1996) preciserar begreppet medicinsk revision och föreslår en enhetlig metodik för sådana revisioner.
Under arbetet med kvalitetsindikatorer har det framkommit att det finns stora behov av kvalitetsindikatorer som är specialitetsövergripande. Ett flertal projekt för att definiera sådana specialitetsövergripande indikatorer har genomförts i MKRs regi. Den nu föreliggande skriften Behandling av postoperativ smärta är ett led i denna strävan.
MKR gav våren 1999 en grupp uppdraget att utarbeta riktlinjer för postoperativ smärtlindring mot bakgrunden att det finns ett starkt behov att förbättra denna. En utgångspunkt för detta arbete var den skrift som utkom 1998 med titeln "European minimum standards for the management of postoperative pain" där bl a Narinder Rawal medverkade från Sverige. Föreliggande skrift har utarbetats av en multidisciplinär och multiprofessionell
arbetsgrupp och den har under våren 2000 varit på remiss hos alla opererande specialistföreningar. Det är vår förhoppning och tro att denna skrift kan utgöra bas för det fortsatta arbetet med postoperativ smärtbehandling och att de kvalitetsindikatorer som föreslås användes såväl i klinikens interna kvalitetsarbete som i samband med medicinska revisioner av verksamheten.
Inledning
Behandling av postoperativ smärta är ett eftersatt område inom sjukvården. Detta har uppmärksammats i flera länder i form av nationella riktlinjer [I-5] och krav för sjukhusackreditering [6]. Snärta ska behandlas förebyggande med hänsyn tagen till individens behov. För god kvalitet av den postoperativa smärtbehandlingen måste metoder som patientkontrollerad analgesi (PCA), epidural teknik och perifera nervblockader användas på vårdavdelningar. Detta förutsätter i sin tur standardiserade rutiner för smärtbehandling inkluderande skattning och dokumentation av smärta, övervakning av eventuella biverkningar samt personalutbildning [7-9]. Introduktion av nya aktiviteter kräver ofta ökade ekonomiska resurser.
Optimal postoperativ smärtbehandling måste emellertid vara en integrerad del av vården efter ett kirurgiskt ingrepp även i tider med begränsad ekonomi. Smärtbehandling är inte längre bara en humanitär insats utan har också rent medicinska vinster i sitt följe [10]. En behandlingsbar smärta som inte behandlas är idag liktydig med en avvikelse – incident. Ett bra exempel är underlåtenhet både vid cancersmärta hos vuxna (se MKRs skrift "Behandling av tumörrelaterad smärta") [11, 12] och barn [13]. Exempel finns på organisationer som visar hur detta kan genomföras till relativt låga kostnader [14, 15]. Föreliggande dokument innehåller allmänna riktlinjer och kvalitetsindikatorer att använda vid behandling av postoperativ smärta.
Riktlinjer
Patientinformation
* Patienten ska ges utförlig preoperativ information om postoperativ smärta och smärtbehandling.
Patientinformation ska inkludera:
-
Vikten av att behandla postoperativ smärta
-
Tillgängliga smärtbehandlingsmetoder
-
Smärtskattningsrutiner
-
Maximalt acceptabel smärtnivå (VAS)
-
Patientens delaktighet i smärtbehandlingen, t ex vid mobilisering
Information till patienten kan ges på olika sätt. Muntlig information kan med fördel kombineras med skriftlig och/eller audiovisuell information i form av t ex broschyrer, väggplanscher och videofilmer. Adekvat information ger patienten realistiska förväntningar på den vård som kan erbjudas. I dc fall patienten läggs in på sjukhuset operationsdagens morgon måste rutiner för information anpassas efter detta [15, 16].
Smärtskattning
* Postoperativ smärta ska skattas och dokumenteras regelbundet. Smärtskattning ska utföras både i vila och vid rörelse med utvärdering av patientens funktionsstatus.
* Högsta tillåtna VAS-värde ska definieras.
* Effekt avgiven behandling ska utvärderas med hjälp av smärtskattning före och efter varje behandlingsåtgärd.
Det är av stor vikt att lyssna på och tro på vad patienten säger. Smärtintensitet ska därför i möjligaste mån skattas av patienten själv [17, 18, 19]. I första hand rekommenderas visuell analog skala (VAS) som mätinstrument. VAS kan vid behov ersättas med verbala skattningsskalor. För personer som saknar förmåga att kommunicera och därmed uttrycka sin smärtupplevelse, t ex små barn, demensdrabbade personer samt personer med språksvårigheter ska särskilda rutiner tillämpas [20].
Postoperativ smärta ska skattas och dokumenteras regelbundet med antal mättillfällen anpassade efter individuellt behov, typ och omfattning av kirurgi samt smärtintensitet. Tidsintervallet mellan kontrollerna kan vara t ex en timme på uppvakningsavdelning och 3-6 timmar på vårdavdelning. Smärtintensitet och funktionsnedsättning orsakad av smärta riskerar att underskattas om smärtskattning utförs endast i vila [21]. Maximalt acceptabelt VAS värde i vila anges ofta till 3 på en skala mellan 0 och 10 men kan vara högre i samband med mobilisering. Patienten ska informeras om målsättningen att hålla smärtintensiteten under en förutbestämd nivå [15]. Förutom dessa regelbundna kontroller ska effekt av given behandling utvärderas med hjälp av smärtskattning före och efter varje behandlingsåtgärd.
Dokumentation
* Patientens smärtintensitet ska dokumenteras på väl definierad plats Patientjournalen.
* Effekt och biverkningar av smärtbehandlingen ska uppmärksammas av patientansvarig läkare i samband med det dagliga avdelningsarbetet.
Smärta ska synliggöras genom regelbunden dokumentation på väl definierad plats i patientjournalen [15], sc förslag bild I. Patientens smärtintensitet ska meddelas av patientansvarig sjuksköterska och uppmärksammas av patientansvarig läkare i samband med avdelningsarbetet varefter fortsatt behandlingsstrategi diskuteras. Data från dokumentation av smärtintensitet samt effekt och biverkningar av smärtbehandlingen kan utgöra underlag för utvärdering och modifiering av den smärtbehandling som ges.
Bild 1. Exempel på dokumentation av smärtintensitet
Smärtskattningsprotokoll
Datum
|
Klockan |
08 |
|
|
|
12 |
|
|
|
16 |
|
|
|
20 |
|
|
|
24 |
|
|
|
04 |
|
|
|
|
Vila/mob |
V |
|
|
M |
|
|
|
M |
|
|
V |
|
|
V |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VAS |
2 |
|
|
6/2 |
|
|
|
3 |
|
|
2 |
|
|
8/6/2 |
|
|
S |
|
|
|
S |
|
|
|
|
Verbal skala |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Smärtbehandling ges när patienten anger VAS >3
V = Vila
M = Mobilisering
/ = Smärtbehandling ges, t ex 6/2 = VAS 6 före behandling och VAS 2 efter behandling
S = Patienten sover
% = Kontroll av smärtskattning avbryts när tre mättillfällen efter varandra visar VAS 3 utan behandling
Om VAS inte fungerar används en verbal skala
0 Ingen smärta
1 Lindrig smärta
2 Obehaglig smärta
3 Besvärlig smärta
4 Fruktansvärd smärta
5 Outhärdlig smärta
Smärtbehandling ges när patienten anger> 1 på den verbala skalan
Smärtbehandlingsprinciper
* Smärtbehandling ska vara en integrerad del av den postoperativa vården.
Lokala vårdprogram ska inkludera smärtbehandling som en självklar del av den postoperativa vården. Samtliga patienter kan ges "grundsmärtlindring" med paracetamol och sårinfiltration med lokalanestesimedel. Detta kan kompletteras med andra läkemedel och behandlingsmetoder beroende på individuellt behov samt typ och omfattning av kirurgi, se bild 2.
Bild 2. Behandlingsmetoder för postoperativ smärta och storleken av det kirurgiska ingreppet
Dagkirurgi
* Vid dagkirurgi ska smärta skattas och dokumenteras enligt samma rutiner som hos inneliggande patienter.
* Högsta tillåtna VAS värde vid utskrivning ska definieras.
* Patienten ska få lämpliga analgetika och recept samt skriftlig information angående användandet av dessa med sig hem.
* Patienten ska förses med ett telefonnummer till sjukhuset far frågor som uppkommer efter hemkomsten.
Arbetsrutinerna vid dagkirurgi ska inkludera ett uppföljningssamtal till patienten dagen efter operationen. Efter kirurgi på barn ska föräldrarna instrueras att bedöma och behandla barnets smärta [22, 23].
Barn och postoperativ smärta
* Skattning av smärta hos barn skiljer sig från vuxna.
* Smärtans affektiva komponent är av större betydelse hos barn.
* Samma tekniker och läkemedel för postoperativ smärtlindring som används till vuxna kan även användas till barn.
Samma krav på regelbunden skattning av smärta gäller för barn. VAS kan användas från ca 7 års ålder. I åldrarna 3-6 år används vanligen ansiktsskalor (bild 3) och under 3 års ålder beteendeskalor och/eller fysiologiska stressparametrar. Sjukvårdspersonal som vårdar barn i samband med kirurgi måste vara tränade i smärtskattning för barn.
Opioidanalgetika bör ges intravenöst. Rektal, nasal och oral tillförsel kan även vara lämplig. Information och förberedelse av barn i samband med kirurgi kräver andra tillvägagångssätt och annat engagemang än hos vuxna [20, 27, 28].
Bild 3. Bieriskala
Personalutbildning
* All personal involverad i behandling av postoperativ smärta ska ges regel bundet återkommande utbildning.
Denna utbildning ska inkludera:
-
Smärtfysiologi och patofysiologi
-
Smärtfarmakologi
-
Lokalt tillgängliga behandlingsmetoder
-
Övervakningsrutiner i samband med smärtbehandling
-
Lokala dokument för behandling och skattning av smärta
Utbildningen ska betona vikten av ett multidisciplinärt och multiprofessionellt samarbete [24].
Organisation
* Postoperativ smärtbehandling kräver god multidisciplinär och multiprofessionell samverkan.
Varje smärtbehandlingsorganisation ska utformas efter lokala behov och förutsättningar. När en sjukvårdande enhet (sjukhus, sektion, klinik eller motsvarande) beslutar att införa postoperativ smärtbehandling enligt riktlinjerna ovan måste en organisation formas som gör ett effektivt genomförande möjligt, se förslag bild 4.
I organisationen bör det finnas en namngiven person vanligen anestesiolog som har ett övergripande ansvar för organisationen. På varje avdelning svarar självfallet alla patientansvariga läkare och sjuksköterskor för vården inkl smärtbehandlingen. Inom varje klinik ska det finnas rutiner för att följa upp att riktlinjer för postoperativ smärtbehandling följs. På de opererande klinikerna är utbildningsbehovet stort och det bör finnas likar och sjuksköterskesmärtombud med speciell kompetens för klinikens behov [2, 3, 15].
Bild 4. Exempel på organisationsmodell i en sjukvårdsorganisation (sjukhus, sektion, klinik eller motsvarande)
Kvalitetsindikatorer för uppföljning och utvärdering av smärtbehandlingen
All hälso- och sjukvård skall omfattas av system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten (SOSFS 1996:24).
En kvalitetsindikator kan beskrivas som "ett speciellt utvalt kriterium för en viss diagnos eller åtgärd som har hög validitet med avseende på kvalitet" [25, s 10] eller "ett kvantitativt mått som kan användas som vägledning för att registrera och utvärdera kvaliteten av viktig patientvård och stödjande aktiviteter" [26, s 1621.
Utifrån denna rapports förslag på riktlinjer för postoperativ smärtbehandling har följande tio kvalitetsindikatorer formulerats för uppföljning av den egna verksamheten. Denna uppföljning bör utföras minst en gång per år.
Struktur
-
Finns en särskild organisation på sjukhuset/kliniken för att utveckla och följa upp postoperativ smärtbehandling?
-
Finns högsta tillåtna VAS-värde i vila definierat?
-
Finns utbildningsprogram avseende postoperativ smärtbehandling för läkare/sjuksköterskor/undersköterskor?
-
Finns rutiner för att dokumentera smärta under eget sökord i patientjournalen och biverkningar till olika smärtbehandlingsmetoder?
Process
-
Andel (%) patienter som ges muntlig och skriftlig information om postoperativ smärtbehandling.
-
Andel (%) patienter som regelbundet smärtskattas i vila.
-
Andel (%) patienter som regelbundet smärtskattas i samband med mobilisering och aktiviteter.
Resultat
-
Andel (%) patienter som överskrider högsta tillåtna VAS-värde i vila.
-
Andel (%) patienter som överskrider högsta tillåtna VAS-värde i samband med mobilisering och aktiviteter.
-
Andel (%) patienter som är nöjda med sin postoperativa smärtbehandling
Referenser
1. Warfield CA, Kahn CH. Acute pain management. Programs in US hospitals and experiences and attitudes among US adults. Anesthesiology 1995;83:1090-4.
2. Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the Provision of Surgical Services. Report of the Working Party after Surgery. London. September 1990.
3. Agency for health Care and Research. Acute Pain management: Operative or Medical Procedures and Trauma. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human Services. AHCPR Pub. No. 92-0032. Rockville, MD. February 1992 (Quick Reference Guide for Clinicians. AHCPR Pub. No. 02-0019).
4. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Acute Pain Section. Anesthesiologv 1995;82:1071-81.
5. Douleur Postoperatoire recommandations. Delegation å ]evaluation medieale. Direction de la prospective et de linformatique medieale. Assistance Publiyue des Hopitaux de Paris. 1996.
6. Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals: The Official Handbook (CAMH). Patient Rights and Organization Ethics chapter. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1999.
7. Ballantyne JC, Carr DB, de Ferranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC, Angelillo IF, Mosteller F. The comparative effects cif postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998;86:598-612.
8. Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KB, Angelillo IF, Mosteller F. Postoperative patient-controlled analgesia: meta-analyses of initial randomized control trials. J Clin Anesth 1993;5(3):182-93.
9. HorlockerTT. Peripheral nerve blocks — regional anesthesia for the new millennium (editorial). Reg Anesth Pain Med 1998;23(3):237-40.
10. Anér S. Postoperativ smärtbehandling — medel, metoder, vinster och organisation. Läkartidningen 1992;89(36):2815-16.
11. Behandling av tumörrelaterad smärta. Stockholm: Spri: Svenska Läkaresällskapet, 1997. (Svensk Medicin 58).
12. Carleson B (red). Cancerrelaterad smärta. Riktlinjer för smärtbedömning, patientundervisning och komplementär smärtbehandling. Stockholm: svensk sjuksköterskeförening (SSF): Spri:, 1999. (Omvårdnad 7).
13. Arnér S. Cancer hos barn behöver inte göra ont. Läkartidningen 1998;95(13):1364-66.
14. Tighe SQ, Bie JA, Nelson RA, Skues MA. The acute pain service: effective or expensive care? Anaesthesia 1998;53:382-403.
15. Rawal N, Berggren L. Organization of acute pain services: a low cost model. Pain 1994;57:117-23.
16. Wilder-Smith CH, Schuler L. Postoperative analgesia: pain by the choice? The influence of patient attitudes and patient education. Pain 1992;50:257-62.
17. Older AJ, Jordan ET, Sakkina NT, Grass JA. Patients versus nurses' assessments of pain and sedation after Caesarean section. J Obstet Gynecol NeonatNurs 1995;24:137-41
18. Stephenson NL. A comparison of nurse and patient perceptions of postsurgical pain. Journal of Intravenous Nursing 1994;17:235-9.
19. Sjöström B, Dahlgren LO, Haljamäe H. Strategies in postoperative pain assessment and their clinical accuracy. J Glin Nur 2000;9:11 1-18.
20. Bieri D, Reeve RA, Champion GD, Addicoat L, Ziegler JB. The Faces Pain Scale for the self assessment of the severity of pain experienced by children: development, initial validation, and preliminary investigation for ration scale properties. Pain 1990;41:139-50.
21. Dahl JB, Rosenberg J, Hansen BL, Hjortso NL, Kehlet H. Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine-bupivacaine at rest and during mobilisation following major abdominal surgery. Attesth Analg 1992;74:362-5.
22. European minimum standards for the management of postoperative pain. EuroPain, Pegasus Healthcare International, UK, September 1998.
23. Lewin JME. Prescribing practice of take-home analgesia for day case surgery. Br J of Nurs 1995;4:1047-51.
24. Oates JDL, Snowdon SL, Jayson DWH. Failure of pain relief after surgery. Attitudes of ward staff and patients to postoperative analgesia. Anaesthesia 1994;49:755-8.
25. Förslag till medicinska kvalitetsindikatorer från Svenskal Läkaresällskapets och Sveriges läkarförbunds Medicinska kvalitetsråd. Stockholm: Spri: Svenska Läkaresällskapet., 1993. (Svensk Medicin 38).
26. Idvall, E. Indikatorer för att bedöma vårdens kvalitet: en litteraturöversikt. I: Idvall, E. (red) Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. (SSF): Spri:, 1996. (Omvårdnad 1).
27. Gillies ML, Smith LN, Parry-Jones WL. Postoperative pain assessment and management in adolescents. Pain 1999;79:207-15.
28. Feldman D, Reich N, Foster JM. Pediatric anesthesia and postoperative analgesia. Pediatr Clin North Am 1998;45:1525-37.
Omslagstext
Behandling av postoperativ smärta är ett eftersatt område inom sjukvården. Detta har uppmärksammats i flera länder i form av nationella riktlinjer och krav för sjukhus ackreditering. Optimal postoperativ smärtbehandling måste vara en integrerad del av vården efter ett kirurgiskt ingrepp även i tider med begränsad ekonomi. Smärtbehandling är inte längre bara en humanitär insats utan har också rent medicinska vinster i sitt följe.
Det är MKRs förhoppning att denna skrift kan utgöra bas för det fortsatta arbetet med postoperativ smärtbehandling och att de kvalitetsindikatorer som föreslås används i såväl klinikens interna kvalitetsarbete som i samband med medicinska revisioner av verksamheten.
Medicinska kvalitetsrådet (MKR) bildades 1992 av Svenska Läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund. Rådet har till syfte att stödja läkarkåren i arbetet att mäta och utveckla kvaliteten i hälso- och sjukvården.
Svenska Läkaresällskapet ger ut serien Svensk Medicin i samarbete med Förlagshuset Gothia AB
Svensk Medicin nr 70
ISSN 0284-5342
