Somatisering?

Publiceras med författarens tillstånd, Källa: Svensk Rehabilitering 2/2002

En personlig betraktelse från smärtans horisont

av Jan Lidbeck, Med. dr., överläkare, sektionschef Smärtrehab, Helsingborgs Lasarett.

Kontrollen återvunnen – pusselbitarna på plats

Men kartan visade fel

Nödvändig kursändring

Finns somatisering i en tidsenlig sjukdomsmodell?

Omvärdering

Patologiska smärtmekanismer som objektivt kan verifieras

Diagnosen fibromyalgi ”binder ej i sjukrollen” – den botar!

Problemets kärna – en förlegad sjukdomssyn

Soma och psyke och vår egen ångest

Det ännu okända

Förlorat grepp?

En gång lämnade jag internmedicinen och hematologin för att bli allmänläkare. Som 'biologist' och stamcellsforskare hade jag inte mött särskilt många av "de obegripliga" smärtpatienterna. Men de var desto fler i primärvården och chocken blev stor. Något var fel. Hade jag missat något i min utbildning? Frustrerad sökte jag efter en modell för att förstå. Visserligen hade jag redan 1970 som student på ortopedikursen fått lära mig att de onda ryggarna i själva verket led av "ränteneuros". Det hade gått in och gav viss trygghet. Men räddningen kom när jag lärde mig begrepp som smärtbeteende, sjukroll och sekundärvinst. Med lättnad kunde jag konstatera, att det inte var min utbildning eller mig det var fel på. Det var patienterna som var problemet. SVEK, TPL (tomtar på loftet), supraklavikulärt syndrom eller GOK (God only knows) blev sarkastiska epitet som skrevs in i journalerna när frustrationen blev för stor. Jag förstod inte då att dessa kränkande benämningar hade ett viktigt budskap som handlade om människosyn, sjukdomsmodell och en läkarutbildning som hade svikit.

Kontrollen återvunnen – pusselbitarna på plats

Efterhand kom jag att övervinna min olust och började att intressera mig för problematiken. Nya begrepp som somatiseringssyndrom, medicinsk antropologi och medikalisering vidgade vyerna ytterligare. Under tio år engagerade jag mig, blev socialmedicinare och utbildade läkare i somatiseringsproblematik. Jag skrev utbildningskompendier om "Den problematiske patienten" och forskade en del inom området. Jag lärde ut att smärtpatienterna egentligen ville ha kvar sin smärta. Det var det som gav dem mening och det var därför de motstod all behandling.

Men kartan visade fel

Intresset var nu väckt för ett spännande problemområde. Jag började arbeta som smärtläkare på heltid i ett dagvårdsteam med rehabiliteringsinriktning. Efter några månader av dagliga möten och långa samtal med de smärtlidande märkte jag att något inte stämde. Smärtbeteende, i den mån det fanns, försvann snabbt när patienterna upplevde sig bli bekräftade. Någon sjukroll hade ingen frivilligt tagit på sig. Och ingen ville egentligen behålla sin värk. Sekundärvinster såg vi inte heller mycket av. Däremot sekundärförluster och i mängd: förlust av ett normalt liv, livskvalitet, sömn, familjeliv, sociala kontakter, arbete, ekonomi, självkänsla, livslust och förtroende för läkare och sjukvård. Ett oväntat och omtumlande perspektiv hade öppnat sig.

Nödvändig kursändring

Vad jag nu tvingades inse var, att min dyrt vunna somatiseringsmodell inte fungerade då det gällde kronisk smärtproblematik. Idag, efter rätt många år som smärtläkare, har ständiga kontakter med missförstådda och kränkta smärtpatienter lärt mig mycket om okunskap, trångsynt vårdideologi och förlegad sjukdomssyn. Det ter sig idag som en ödets ironi att jag själv var en framträdande talesman för den ideologin! Omvärderingar är smärtsamma men är nödvändiga då nya fakta talar för sig själva. Som algolog har jag haft ambitionen att följa smärtforskningen utifrån ett helhetsperspektiv. Bilden av smärtpatienten, såsom den beskrivs i aktuell smärtlitteratur och som jag själv kunna erfara, är nu en annan. Här finns mycket lite av patologiska personligheter, sekundärvinst och somatisering.

Finns somatisering i en tidsenlig sjukdomsmodell?

Mot denna bakgrund var det därför inte utan viss uppgivenhet jag tog del av Läkartidningens aktuella tema om somatiseringssyndrom (Nr 8, 2002). Som röster ur det förgångna och i generaliserande termer hänfördes återigen fibromyalgi och "kronisk ryggvärk (utan påvisbar orsak)" till somatiseringens domäner. Jag föreställer mig att det naturligtvis kan finnas genuina somatiseringssyndrom. Detta i den betydelsen, att det inte finns någon biologisk störning, inte ens dysfunktion i stressreglerande eller neuroendokrina system, som kan förklara symtomet. Jag tänker då på t.ex. pre- eller öppet psykotiska patienter med somatiska vanföreställningar. Samtidigt framstår det som ovedersägligt att sjukdom måste förstås utifrån en biopsykosocial (holistisk) sjukdomsmodell. I den modellen samverkar biologiska, sociala och emotionella faktorer, ibland för uppkomst, men oftast för vidmakthållande av sjukdom. Tillstånd som hjärtinfarkt, hypertoni och reumatoid artrit skiljer sig härvidlag ej från fibromyalgi eller lumbago. Men i en sådan helhetsmodell finns inget utrymme för en somatiseringshypotes. Till det krävs en polariserad sjukdomsmodell där man separerar soma från psyke.

Omvärdering

Envar med intresse och vilja kan ta del av modem forskning kring den långvariga smärtans patogenes. Man kommer då att finna, att den tidigare forskningen kring primärt psykogena faktorer har kritiskt omvärderats. Selektionsfel, generaliseringar, kvalitativt dåliga studier och missvisande psykometriska bedömningsinstrument var vanliga i 80-talets psykologiska smärtforskning. Neuroslära, sjukroll, smärtbeteende, sekundärvinst och behavioristisk betingningsmodell har idag liten plats i seriös smärtvård. Istället finns mycket vetenskapligt stöd för att de emotionella störningarna, för majoriteten av patienterna, är följder av smärtlidandet och dess negativa konsekvenser. Smärtpsykologin engagerar sig ej längre i retrospektiv psykoterapi utan lär ut prospektiv pedagogisk behandlingsmetodik (kognitivt beteendeterapeutiskt förhållningssätt).

Patologiska smärtmekanismer som objektivt kan verifieras

Patofysiologin bakom den utbredda smärtan vid fibromyalgi anses idag vara klarlagd. Sjukliga störningar inom centrala nervsystemet som överretbarhet av ryggmärgsneuron (central sensitisering) och/ eller defekt descenderande smärtinhibition (dysinhibition) förklarar till väsentliga delar tidigare obegriplig värk (allodyni och hyperalgesi). Smärtans patofysiologi kan idag även objektivt verifieras. Samma smärtmekanismer finns vid ex. lumbago som en av författarna i Läkartidningen relaterade till som ett troligt somatise= ringssyndrom. Central sensitisering vid långvarig ländryggssmärta har idag t.o.m. beskrivits av Alf Nachemson, som tidigare gjort sig känd för att fokusera enbart på psykosociala faktorer. Den patologiska smärtfysiologin har också utförligt rapporterats i svensk litteratur och flera gånger i Läkartidningen. I anslutning till Riksstämman 2001 arrangerade Svenska Läkares Algologiska Förening ett symposium om svårförklarliga symtom vid långvarig smärta, symtom vilka tidigare uppfattats som just somatiseringssymtom. Symposiet klargjorde att utbredande smärta (generell allodyni), diffus smärtutstrålning (refererad smärta), abnorm smärtökning efter sensorisk stimulering (temporal summation) och oklara sensoriska störningar (non dermatomal sensory deficits) kan förklaras som olika yttringar av en störd central smärtmodulering.

Diagnosen fibromyalgi ”binder ej i sjukrollen” – den botar!

Till somatiseringshypotesen hör även den klassiska frågan om den diagnostiska kulturen och medikaliseringsfenomenet. Som unga medicinare ur 68-generationen fick vi lära oss hur den kapitalistiska läkemedelsindustrin lanserade nya diagnoser ("klimakterium virile") för att kunna sälja läkemedel (testosteron) på tvivelaktig indikation. I den dåvarande progressiva Medicinska Föreningens Tidskrift (MFT) var detta uttryck för en 'diagnostisk kultur' som styrdes av det medikoindustriella komplexet. Medikaliseringsproblematiken kom sålunda tidigt att etablera sig hos många av oss. Begreppet dök senare upp inom den medicinska antropologin inom vilken svårförståeliga symtom och sjukdomar kom att tolkas som enbart sociokulturella fenomen. Det var inte länge sedan fibromyalgi ansågs vara en 'ny' diagnos, en medikalisering. Fibromyalgiproblematiken var en övergående sociokulturell störning som skulle demaskeras. Det hävdades, att friska vårdsökande sålunda uppmuntrades till somatisering och smärtan var endast ett otillbörligt beteende. Kolleger som tog fibromyalgin på allvar blev 'problemläkare' som band patienten i sjukrollen.

Men fibromyalgi är inte en sociokulturell somatisering begränsad till vår höghastighetskultur. Tillstånd liknade fibromyalgi beskrevs i antikens Grekland och i flera studier från 1800-talet och tidigt 1900-tal. Fibromyalgisyndromet finns idag dokumenterat även i länder som Turkiet, Grekland, Brasilien och Bangladesh.

I modern kognitiv behandling av fibromyalgi är det behandlingsfel att inte ge patienten en diagnos, med förklaring av smärtans biologiska mekanismer. Aktuell forskning framhåller gång efter annan smärtdiagnosens betydelse för rehabiliteringen. Smärtpatienter som förstått smärtmekanismen blir bekräftade, rädslan för smärta (catastrophizing) reduceras, emotionella störningar minskar och en positiv kognitiv process initieras. Patienter som inte fått någon smärtdiagnos är inte rehabiliteringsbara tillbaka till arbetslivet.

Problemets kärna – en förlegad sjukdomssyn

Somatiseringsbegreppet kan sålunda starkt ifrågasättas, specifikt då det gäller smärtproblematik, men även mer generellt. Den kände smärtforskaren och psykiatern Harold Merskey, en av grundarna till IASP (The Internal Association for the Study of Pain), har länge varnat för ett okritiskt användande av somatiseringshypotesen. Nyligen gav Merskey uttryck för detta i en ledarartikel (guest editorial): ”Beware somatization” där han angrep somatiseringsmodellen. Den generella kritiken representeras av primärvårdsläkare som McWhinney och medarbetare som förtydligat problemets kärna: Somatiseringsmodellen är en konsekvens av en förlegad dualistisk sjukdomssyn ("somatization is a product of western medicine's dualistic ontology") med rötter i 1700-talets filosofi.

Soma och psyke och vår egen ångest

I den dualistiska modellen förpassar vi okritiskt sådant som inte omedelbart kan begripas till den psykologiska sfären. Det är läkarens perspektiv som gäller. Den medicinska verkligheten kan här symboliseras av två lådor. På den ena står det Soma och på den andra Psyke och däremellan finns ingenting. När vi inte förstår symtomet, eller saknar kunskaper, så hänförs det med automatik till den psykologiska lådan. Egentligen finns ingen vetenskaplig grund till ett sådant förhållningssätt. Men det är vi underligt nog benägna att bortse ifrån. En förklaring är, att det finns en irrationell pådrivare i sammanhanget, nämligen vår ångest. Läkare är ofta kompulsiva personligheter (tvångsmässigt perfektionistiska) och att inte förstå och ha kontroll leder till frustration och ångest. Om verkligheten inte stämmer med kartan så är det ändå kartan som gäller.

Den idag dominerande dualistiska modellen, med sin somatiseringshypotes, är i grunden destruktiv både för läkare och patient. Då det handlar om smärtprolematik leder den ofta till störd patient-läkarrelation, kränkande bemötande, ökat lidande för en patient som redan befinner sig i underläge och till utmattningssyndrom hos den hjälplöse doktorn, vilket idag har hög aktualitet.

Det ännu okända

Psykiatern Engel introducerade redan 1980 den biopsykosociala sjukdomssynen. Inom smärtvård och rehabilitering har med nödvändighet en sådan helhetssyn använts i många år. I den modellen finns det en 'mellanlåda', eller en biologisk länk, placerad mellan kropp och själ. På den lådan står: "Det ännu okända". I den utspelar sig ett komplext samspel mellan det vi kallar emotioner och biologi. Vi är bara i början av en förståelse av vad som egentligen händer därinne. Men bryggan mellan soma och psyke är biologisk, inte ogripbart psykologisk. Ett helhetsorienterat synsätt förespråkar även att ett interdisciplinärt team, med bred psykosocial kompetens, ger läkaren sitt stöd. Patientens perspektiv måste stå i centrum, människosynen är existentiell och behandlingsstrategin pedagogisk. Detta är grunden för en kognitiv läkningsprocess. Somatisering som förklaring till svårförståeliga symtom har här mycket lite utrymme.

Förlorat grepp?

En av författarna till Läkartidningens temanummer befarade att professionen kommer att 'tappa greppet' i somatiseringsdiskussionen. De okunniga patienterna och deras aggressiva patientorganisationer kommer att ta över. Det traditionella perspektiv som problematiken gavs i Läkartidningen kan dessvärre tolkas så, att delar av professionen redan är på väg att förlora. Enligt kunskapsteoretikern Kuhn så tar äldre idebärande generationer sällan till sig nya synsätt. Läkare i min 40-talistgeneration, med ryggpatientens "ränteneuros" väl cementerad i sitt undermedvetna, sitter idag på beslutsfattande chefstjänster i vården, ser somatiseringssyndromen breda ut sig och är sällan intresserade att tänka om. Men om vi inte sätter patienternas upplevelser i fokus, om symtomet förblir blott en somatisering och om vi blundar för nya kunskaper, så är slaget förlorat. I detta decenniums sjukvård med krympande resurser kommer patientperspektivet att bli styrande. Professionella patientorganisationer skaffar sig nya kunskaper och får ökad makt, även över forskningsmedel. Politikerna efterfrågar redan kvalitativa vårdmått om vad väljaren/patienterna tycker. Vårdens resurser kommer att styras dit patienterna vill och i sämsta fall kanske till destruktivt kvacksalveri. Har vi inte då något mer kreativt att komma med än en 300 år gammal sjukdomsmodell och rop på somatisering, så passerar ett skede i medicinhistorien oss förbi. Om Kuhn har rätt, så får hoppet kanske i stället sättas till våra yngre kolleger? Ett belägg för att något är på gång, är kanske att allt fler yngre ST-läkare i allmänmedicin idag tycks vilja randutbilda sig inom den specialiserade smärtrehabiliteringen.

Jan Lidbeck

[ Hem ] [ Upp ]

Hosted by Skyddas av