SkadePortalen / WhiplashInfo

[ Hem ] [ Upp ] [ About WhiplashInfo ] [ Behöver Du hjälp? ] [ Försäkring ] [ Juridik och Juristhjälp ] [ Läsvärt ] [ Om WhiplashInfo ] [ Whiplash - pisksnärt - nakkesleng ] [ Övrigt på WhiplashInfo ] [Bloggen] [Här kan du ställa frågor och läsa svar på det mesta om whiplash/pisksnärt]

	Sök på hela Webben Sök på Whiplash Info

 

Är det längre möjligt att samarbeta med Försäkringskassan?

Bengt Järhult, distriktsläkare vid vårdcentralerna Ryd och Öxnehaga / Primärvårdens FOU-enhet, Jönköping.

Ursprungligen publicerad i Svensk Rehabilitering, publiceras med författarens tillstånd

Många läkare i min generation har tyckt sig vara kuggar i ett gott välfärdssystem. Jag har lärt mig att det är lika för alla, rättvist och humant. Skulle Försäkringskassan, Försäkringskassan, stå för maktmissbruk och psykisk tortyr som påstås i allt fler artiklar t ex Läsarnas DN 23 mars 2005?

Jag gick till min egen verklighet på Öxnehaga. Jag är distriktsläkare i ett tungt socialmedicinskt område i Jönköping med många invandrare. Jag funderade på min relation till Försäkringskassan under de senaste åren. Jag plockade ur minnet fram ett antal konkreta fall. Jag blev skakad.

Mohammeds magnetröntgen visade objektiva förträngningar i halsryggen, som ortopederna ville operera.

Mohammed hade tidigare genomgått en axeloperation utan lyckat resultat och hade halv sjuk- och aktivitetsersättning (sjukpension). Han utlovades förbättring av sitt smärttillstånd, åtminstone viss förbättring kan ske i 60-70% av fallen, men någon gång uppstår ryggmärgspåverkan med risk för förlamning. Mohammed tackade nej till operation.

Försäkringskassan drog på ett tidigt stadium Mohammeds sjukpenning. Smärta ansågs inte kvalificera för sjukskrivning när man har en halvtid på Samhall. Att Samhall inte kunde erbjuda ett anpassat arbete fick jag vid arbetsplatsbesök med patienten och arbetsledare själv konstatera. Det var ett besök där Försäkringskassan inte tyckte sig behöva närvara då man redan hade sin uppfattning bestämd. Mohammeds familj ställdes med kraftigt reducerade inkomster i ett svårt läge. Det tog ett år av processande innan Länsrätten gav Mohammed rätt till sjukpeng. Försäkringskassan hade inte följt lagen.

Hörde då Försäkringskassan av sig efter domen, kommenterade sin handläggning? Bad man om ursäkt för den situation man ställt Mohammed och hans familj i?

Nej! Det tog nästan 3 månader och krävdes påstötningar för att Försäkringskassan skulle följa länsrättens dom och betala ut pengarna. Och Försäkringskassan har nu nekat Mohammed sökt sjuk- och aktivitetsersättning. Hämnd?

I Jönköping får nu 7% av sjukpenningfallen avslag vid den första bedömningen, högst i Sverige

Antalet domar från Länsrätten har trefaldigats sedan 2002. 2004 ansåg Länsrätten att Försäkringskassan gjort felbedömning i en tredjedel av de sjukpenningfall som förts upp till prövning. I hela landet är det emellertid en liten del av alla Försäkringskassans beslut som ändras i Länsrätten. Därför har regerings- och myndighetsföreträdare inte tyckt är något att bråka om. Det visar bara att rättsäkerheten fungerar. Men då räknar man på alla sjukskrivningar, varav flertalet är kortvariga tillstånd. Det intressanta är ju de sjukfall som är eller kan bli långvariga. Vilken roll har (på felaktig grund) nekad sjukpenning för rehabiliteringsförloppet i dessa fall?

Bland mina invandrare och socialmedicinskt utsatta är det få som vågar överklaga, har ekonomiska möjligheter att anlita advokat eller har mod eller vilja att ta en kontrovers med en svensk myndighet.

Många har ju som flyktingar erfarenhet av myndigheters brutalitet och tar inte bråk med sitt nya hemland. Ett nytt hemland som så tydligt signalerar att invandrare här enbart ska känna tacksamhet för att de får vistas i landet.

Det är alltså en selekterade grupp (228 anförde besvär till domstol 2004) som för sitt ärende vidare till Länsrätten i Jönköping. Det är anmärkningsvärt att en myndighet i mer än vart tredje fall felbedömer en medborgares rättigheter. Är siffran lika stor hos dem som inte av olika skäl vågar eller kan överklaga? Det är heller inget lokalt fenomen! Andra kassor i Sverige är på samma väg. Jönköping framhålls av arbetslivsministern som ett föredöme.

Det politiska målets konsekvenser

Föredöme, åtminstone i den mening att antalet sjukdagar i Jönköping kraftigt har minskat. De enskilda människoödena är ju inte något som en minister ska engagera sig i, det kan kallas ministerstyre. Som allmänläkare ser jag dock att den nya politiken är missriktad, slår mot regeringens kärnväljare. Öxnehaga med sin underklass illustrerar att det är de svagaste grupperna som blivit offer för ett politiskt mål. Att döma av framfarten i Jönköping har Försäkringskassan förväxlat målet med en lag om halvering av sjuktalen. Det kan få ett högt politiskt pris.

Jag hade föreställt mig att regeringens mål skulle innebära att Försäkringskassan genom en starkt förbättrad rehabilitering tidigt i sjukskrivningsprocessen fick fler i arbete. Kanske sållade bort de enstaka fuskare som finns - men inte till priset av rättsosäkerhet och godtycke, bl a utifrån klasstillhörighet! Jag hade trott att färre skulle hamna i den mer permanenta sjuk- och aktivitetsersättningen. Inte att människor förvägras ekonomiskt skydd vid sjukdom och hjälp att, trots nedsatt arbetsförmåga, klara ett arbetsliv!

Nu har det blivit precis tvärtom. Fler sjukpensioneras och är i praktiken bortförda från en återkomst till arbetsmarknaden för resten av sitt liv.

Försäkringskassan har inte alls levt upp till kravet om samordnad rehabilitering. Rehabiliteringsanläggningar och fungerande rehabiliteringsstrukturer läggs ner eller står halvtomma. Ett snabbt växande antal människor, som trott sig betala skatt till en sjukförsäkring, trott sig leva i ett välfärdsland, upptäcker att de får gå till socialen vid ohälsa när deras tillgångar med hus och bankkonton är tömda.

För ofta är mina patienter för sjuka, vad nu sjukdom är, för att gå tillbaka till sitt arbete när de vägras sjukpenning. Går de tillbaka utan arbetsplatsförändringar och rehabilitering, förvärras kanske sjukdomssymtomen. Det som skulle kunna varit en kortvarig sjukskrivning med rehabilitering blir istället senare en långvarig eller permanent funktionsnedsättning pga ohälsa.

Det andra alternativet när mina patienter vägras ersättning av Försäkringskassan är Arbetsförmedlingen (Af). Af anser emellertid ofta att personerna är för sjuka att ta något jobb på den öppna arbetsmarknaden, gå in i utbildning eller ens medverka i anpassade åtgärder. En växande grupp vandrar därför för första gången i sitt liv till socialbyrån. En annan grupp ställer sig utblottade utanför den samhälleliga gemenskapen, i bitterhet, hat eller förakt. De omfattas inte av trygghetssystemen. De är för stolta eller för söndertrasade att gå till socialtjänsten.

Svårast för mig på Öxnehaga är förstås den betydande grupp lågutbildade, ofta invandrare med dåliga språkkunskaper, som aldrig kommit in på arbetsmarknaden.

De har inte haft sjukpenninggrundande inkomst och har uppburit socialbidrag länge. Sjukdom eller kroppsliga symtom, som är eller av patienten uppfattas vara arbetshinder, kräver en betydande rehabinsats i ett genomtänkt, långsiktigt program. Försäkringskassans kompetens i rehabilitering skulle behövas här i någon slags Finsam-samverkan men finns inte.

Det behövs emellertid också realism i vad sin är möjligt.

Inte ens i uppenbara fall, där all arbetsförmåga saknas pga sjukdom, ofta av psykiatrisk natur baserad på personlighetsstörningar eller posttraumatiskt stressyndrom, anses grund finnas för sjuk- och aktivitetsersättning.

Vården och jag som intygsskrivande läkare skördar förstås effekterna av ett mångårigt haveri i integrationspolitiken och att arbetslösheten av politiska skäl tillåtits växa sedan 80-talet. Men jag har svårt att acceptera de förenklade lösningar som nu dominerar debatten, inriktade på individens vandel, dåliga förmåga att söka arbeten och felaktiga attityder.

Kostnaderna i Sverige för socialbidrag har det senaste året mycket riktigt ökat med nästan en halv miljard trots högkonjunktur. En del av förklaringen är det växande flöde från sjukförsäkringssystemet.

Detta kunde man förutse. Men det finns inte ens ett redovisningssystem för flödes mellan olika myndigheter. Kommunernas flathet är obegriplig. I Jönköping kan man inte tala om för mig vad som händer individen när "sjukfallet är stängt". Försäkringskassan långhalar utbetalningar och tiden att ta ett ärende till länsrätten kan ta ett halvt år. Vad händer med människor? De har ju ändå löpande utgifter för banklån och barnens kläder.

Jönköpingsupproret

Är det jag som vantolkar, som nostalgiskt drömmer om det goda samarbetet i rehabiliteringsfrågor i Blekinge på 80- och början av 90-talen? När Försäkringskassans tjänstemän var vänner och medarbetare på vårdcentralen och inte som nu på väg att bli fiendesoldater förskansade i sin auktoritära försäkringsborg?

I november 2004 skrev 56 distriktsläkare i Jönköping ett protestbrev till Försäkringskassans direktör, till Riksförsäkringsverket centralt och arbetslivsministern. Följande lyftes fram:

Att distriktsläkargruppen de senaste åren upplevt en successiv försämring i samarbetsklimatet och att Försäkringskassan inte intresserar sig för dialog och skrivelser.

Att distriktsläkargruppen bevittnar hur Försäkringskassan gör grava felbedömningar, som leder till avsevärd skada för redan svaga och sjuka patienter och till mycket extra arbete för sjukvården, Af och sociala myndigheter.

Att Försäkringskassans sätt att ifrågasätta rätten till sjukpenning leder till att distriktsläkarna får ta hand om patienter med akuta försämringar, krisreaktioner och till och med suicidförsök. Om motsvarande skador hade orsakats inom sjukvården skulle skyldighet föreligga att göra Lex Mariaanmälan eller anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. I nuvarande Försäkringskassan-system kan motsvarande ansvar inte utkrävas.

Allt för ofta skadar Försäkringskassan genom sitt agerande en känslig rehabiliteringsprocess. Det tar ibland lång tid och kräver stora insatser att genomföra en lyckad rehabilitering till arbete och hälsa. Att mitt i denna process ifrågasätta utlåtanden från samarbetspartners och patientens rätt till sjukpenning leder oftast till kraftig försämring.

Försäkringskassan har ansvaret för en samordna rehabiliteringen. Trots detta svarar man inte när vii sjukvården via läkarintyget meddelar att vi önskar kontakt.. Dessutom vet inte den ena tjänstemannen på Försäkringskassan vad den andre gör. Allt för ofta händer det att vi diskuterat fram en överenskommelse i ett rehabmöte, där en tjänsteman närvarat, men att andra instanser i Försäkringskassan, trots detta och kort därefter, tar ett helt annat beslut i samma ärende. Detta har lett till att ett antal distriktsläkare inte längre medverkar i rehabmöten där tjänstemän från Försäkringskassan ingår.

Allt för ofta ifrågasätts diagnoser och bedömningar gjorda av den läkare som känner patienten bäst. Ibland gör man detta utan att ta kontakt med behandlande läkare för komplettering eller diskussion. Oftast hänvisar man till att Försäkringskassans egen läkare gjort en annan bedömning. Dessutom anges ibland brister i läkarintyget som grund för att ifrågasätta rätten till sjukpenning. Både vi distriktsläkare och Försäkringskassans läkare misskrediteras härigenom i patientens ögon.

Alltför ofta ifrågasätter Försäkringskassan utredningar om arbetsförmågan gjorda av Af och andra experter.

Läkaretiken

Är det en orimlig tanke att som läkare ställa sig utanför samarbete med Försäkringskassan om den utvecklas till en repressiv, orättfärdig statlig kontrollinstans för en politik som står i konflikt med Hälso- och sjukvårdslagens paragraf om allas rätt till lika vård och till humanistiska principer formulerade i Hippokrates anda?

Vi har ju inga svårigheter att fördöma läkare som i totalitära system deltagit i sina samhällens strukturer och experiment, t ex fängelseläkares medverkan i tortyr. Men det finns gränser även i demokratier och insändarskribenters påståenden om försäkringsprocessen som en psykisk tortyr kan vara en alarmsignal.

Att läkare kommer i konflikt med läkaretiska principer i Sverige idag är uppenbart i flyktingpolitiken. I Läkartidningen 5 / 2005 ställer barnläkaren Lars H Gustavsson frågan om läkaren ska vara lojal med fattade beslut eller ska läkaren följa sin etiska kodex även om det innebär att läkaren då agerar i lagens utmarker. Göran Bodegård anser i samma nummer att läkare inte ska vara utredare åt Migrationsverket.

Kommer det att bli tjänstefel om jag som läkare till Försäkringskassan anger att jag av principiella skäl inte svarar på deras skrivelser, då jag inte vill medverka i deras "smutsiga hantverk" som står i strid med läkaretiken?

Att jag inte medverkar i intyg med orimliga krav på detaljerade uppgifter. Medicinska underlag, som aldrig visats ha någon reell betydelse för rehabiliteringen av den enskilde patienten. Som bara är en kuliss, en intäkt för att neka patienten rätten till sin försäkring. Eller där arbetsgivaren utan laglig grund kräver medicinska underlag från första dagens sjukskrivning?

Försäkringsläkares roll ur ett etiskt perspektiv är lika brännande. Jönköpingsposten uppmärksammade i december 2004 att Försäkringskassans nya inriktning i staden sammanföll med mångmiljonutbetalningar till en enskild försäkringsläkare. Rättstrygghet kräver att försäkringsläkare har en obetydlig interindividuell variation i sin bedömning. En sådan har efterlysts i Jönköping och har heller inte utifrån studier redovisats nationellt. Debatten har funnits länge om att vissa läkare köps, är privata försäkringsbolags skarprättare. Försäkringskassan har anledning att redovisa sin policy, att man inte använder sig av sådana hantlangare.

Distriktsläkarnas uppror i Jönköping fick landstingsledningen att gå i taket. Distriktsläkarna borde följt sedvanlig ledningsorganisation och låtit tjänstemännen agera.

Tjänstemännen visste emellertid inte att sjukskrivningsfrågorna och relationen till Försäkringskassan var ett problem. Tjänstemännen var således inte medvetna om distriktsläkarnas kanske viktigaste arbetsmiljöproblem. Det säger mycket om organisationskultur och bristen på sensibilitet i en stor landstingsorganisation. Se där motivet; att läkaretiken, och naturligtvis behovet av protest, kan stå över sk lojalitet till arbetsgivaren.

Den nya synen på sjukdomsbegreppet, när samhället drar bort sitt stöd till många sjuka och utsatta, kommer självklart att få konsekvenser på sikt.

För solidariteten i samhället, känslan av delaktighet, det kitt mellan grupper och individer som förhindrar spänningar med alla sina sociala och medicinska följder.

Den nya synen kan också förändra mig som läkare. Massmedia framställer i hög utsträckning de sjuka som fuskare, som kverulanter som bara är ute efter att sko sig på det allmännas bekostnad, med felaktiga attityder och dålig moral. De påstås omvandla relationsproblem på arbetet till sjukskrivning. Ja, drevet bygger upp föreställningen att en halv miljon människor egentligen inte är sjuka eller i behov av sjukersättning. De är bara borttrollade med släpphänta bidrag för att frisera statistiken, dölja den faktiska arbetslösheten.

En på psykiatrisk grund sjukskriven som tänkt simma över Östersjön, en sjukskriven som visats sig i TV i Feministsikt initiativ eller några som spårats upp av Janne Josefsson med dolda kamera om och om igen valsar runt i Sveriges största tidningar, och det är inte kvällstidningar, upphöjda till norm för att prägla vår bild av de sjukskrivna som grupp.

Vad händer med mig som läkare och människa i detta ideologiska korsdrag?

Internaliserar jag massmediebilden och Försäkringskassans misstänksamhet mot varje sjukskriven i mitt eget bemötande av patienten? Kan jag över huvud taget syssla med rehabilitering om jag inte utgår från en positiv förväntan i patientmötet? Att patienten i rehabiliteringsprocessen vill återvinna hälsan, vill komma åter i arbetsgemenskap, har friska sidor som kan överflygla fysisk och psykisk smärta.

Jag kan som läkare eller tjänsteman på Försäkringskassan inte utgå ifrån att patienten har att inordna sig i regelverket. Det är min uppgift att ta reda på de individuella skälen; patientens föreställningar, förväntningar, farhågor och förutsättningar. Det är som vår tid glömt Kierkegaards klassiska ord: " Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål måste jag först finna henne , där hon är, och börja just där". Det innebär inte att alltid låta patienten bestämma!

Bengt Järhult, distriktsläkare vid vårdcentralerna Ryd och Öxnehaga / Primärvårdens FOU-enhet, Jönköping.

Hosted by           Skyddas av

Copyright © 2001-2011 Tomas Alsbro, Whiplash Info. All rights reserved.