Hur det osannolika blir sannolikt

Om sambandsfrågor i skadeståndsmål

(Publicerad med författarnas tillstånd)

Författare:
JOHAN BRING, professor, statistiker, regionalt onkologiskt centrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tidigare VD vid Statisticum AB, särskilt intresseområdena Biostatistics, Forensic statistics, Statistical consultancy, medförfattare till “Introduktion till medicinsk statistik”, ISBN 9789144037486
GUNILLA BRING, Med dr, specialist i rättsmedicin, tidigare vid Belastningsskadecentrum i Umeå, doktorerade med avhandlingen ”Whiplash relaterade skador och följdtillstånd - Biomedicinska aspekter på ett mångfacetterat problem”, Umeå 1996, ISBN 91-7191-213-4

Sannolikhetsberäkningar används idag inom de flesta vetenskaper. Trots att vi stöter på sannolikhetsuttalanden praktiskt taget dagligen så råder det emellertid fortfarande oenighet om vad sannolikhet egentligen betyder och i vilka situationer som det är korrekt att använda sig av sannolikhetsresonemang.

Två debatterade frågor som är högst relevanta för juridiken är;

Skall sannolikhet definieras som en ’objektiv’ relativ frekvens eller som ett mått på vår övertygelse (degree of belief)?
Är det möjligt att beräkna sannolikheter för enskilda händelser? T.ex sannolikheten för att just Andersson är skyldig till ett brott?

Inte nog med att det finns olika meningar om vad sannolikhet är. Även om man är överens om sannolikhetsdefinitionen är det oerhört lätt att tänka och räkna fel när det gäller sannolikheter.

Detta gör att användandet av sannolikhetsresonemang i domstolsprocesser är långt ifrån okomplicerat. Det finns idag inte någon vedertagen princip för vilka sannolikhetsresonemang som är korrekta och hur de skall tillämpas. Det finns emellertid många exempel på att man använt sannolikhetsbegreppet på ett uppenbart felaktigt sätt.

Ett område där sannolikhetsresonemang ofta spelar en central roll är inom det försäkringsmedicinska. Vi tänker då tex. på de ofta svårbedömda fall av posttraumatiska syndrom som kan uppkomma efter lätta skall- och nackskador. De besvären som oftast leder till medicinsk och ekonomisk invaliditet är i dessa fall främst subjektiva. De objektiva fynden är som regel få eller obefintliga och symptomutvecklingen ofta fördröjd eller åtminstone successiv och utdragen. Det är i dessa fall svårt att påvisa samband mellan skada och symptom.

Skillnaden mellan dessa fall och mer lättbedömda skadefall med objektiva fynd är slående. Där är det akuta förloppet mer dramatiskt, ibland livshotande. Symptomutvecklingen är den motsatta: successivt avklingande med en distinkt rehabiliteringsperiod. Den eventuellt bestående funktionsnedsättningen är entydig när det är en lem eller en sinnesfunktion som försvunnit. Någon tvist om sambandsfrågan behöver då inte uppstå.

När tvist uppstår mellan en försäkrad och ett försäkringsbolag angående en personskada handlar det inte sällan om just posttraumatiska syndrom eller kroniska smärtsyndrom efter en nackskada - pisksnärtskada. Besvärsbilden kan - helt eller delvis - likna andra invaliditetstillstånd med uttalade subjektiva besvär av andra orsaker än olycksfallsskada. I sådana försäkringsmedicinska ärenden som går till rättslig tvist är det domstolens sak att lösa tvisten, dvs. att avgöra sambandsfrågan: försäkringshändelse - invaliditet.

Domstolen är i sin bevisvärdering ofta utlämnad till de medicinskt sakkunniga. Några materiella bevis i vanlig mening finns sällan, den försäkrade har ofta svårt att visa adekvat orsakssamband mellan olycksfallet och funktionsnedsättningen -invaliditeten. Domstolen hänvisas till att tillämpa den s k överviktsprincipen, dvs man låter varje sannolikhetsövervikt i den ena eller andra riktningen bli avgörande för sakfrågans bedömning.

De medicinskt sakkunniga å sin sida har heller inga objektiva bevisfakta. Det ligger då nära till hands att grunda sin sakkunnigbedömning helt eller delvis på statistiska data. Sambandsfrågan kommer då att avgöras utifrån mer eller mindre vederhäftiga statistiska resonemang och sannolikhetskalkyler. På grund av alla svårigheter med beräkningar och tolkningar av sannolikheter händer det att det osannolika kan te sig sannolikt och tvärt om.

För att visa vilka felaktiga slutsatser som kan dras om man inte klargör hur statistik kan och bör användas i dessa sammanhang redovisar vi nedan ett autentiskt exempel på sakkunnigutlåtanden i ett försäkringsmedicinskt skadeståndsmål.

En målsägande, som vid en bilolycka erhållit en whiplash-skada (pisksnärtskada) vill efter ett antal år erhålla skadeståndsersättning från försäkringsbolaget för den invaliditet som hon drabbats av. Det domstolen skall ta ställning till är: om det med övervägande sannolikhet kan påvisas att det föreligger ett orsakssamband mellan pisksnärtskadan och invaliditeten. Som beslutsunderlag till domstolen bistod den sakkunnige bland annat med följande information:

”Sannolikheten att någon gång under levnadstid få ryggbesvär oavsett nivå är i Sverige = 80%, motsvarande en incidens = 80000/100000/levnadstid. Dessa ryggbesvär fördelar sig med 2/3 på ländryggsbesvär, 1/3 på halsryggsbesvär, motsvarande en incidens för halsryggsbesvär, oavsett orsak = 26600/100000/levnadstid.”

Efter ett antal felaktiga beräkningar med prevalenser(1) och incidenser(2) (den sakkunnige har tyvärr inte använt dessa begrepp korrekt) kommer den sakkunnige till följande slutsats:

”Prevalensen av bestående invaliditet efter pisksnärtskada ligger således i området 27-53/100000. Denna epidemiologiska/demografiska beskrivning är väl värd att ha i åtanke vid bedömningen av de rätta proportionerna av pisksnärtskadeförvållad invaliditet versus förekomst av övriga halsryggsbesvär i en svensk population.”

Den information som domstolen nu har fått är att sannolikheten för att en slumpmässigt vald person ur den svenska populationen (referensklassen) någon gång under sitt liv kommer att få tillfälliga halsryggsbesvär är ca 26.6%. Vidare att det endast är mellan 0.027 och 0.053% risk att vederbörande under sin livstid kommer att bli invalidiserad där invaliditeten är orsakad av en pisksnärtskada. Av detta framgår att det är mer sannolikt att en person får tillfälliga halsryggsbesvär än att vederbörande blir invalidiserad till följd av en pisksnärtskada. Dessa uppgifter är dock irrelevanta för fallet ifråga och hjälper inte domstolen att besvara frågan om orsakssamband. Dessa siffror är knappast ens relevanta om vi har en slumpmässigt vald person ur den svenska populationen, vilket vi alltså inte har. Den målsägande har

utsatts för en pisksnärtskada,
fått en invaliditet.

Den relevanta populationen är därför personer som både haft en pisksnärtskada och blivit invalidiserade.

Den uppgift vi söker är i hur stor andel av dessa var det pisksnärtskadan som orsakade invaliditeten? Även om sannolikheten att få en medicinsk invaliditet till följd av en pisksnärtskada vore mycket låg så kan fortfarande sannolikheten för ett orsakssamband vara mycket hög, givet att man har blivit invalidiserad. För att illustrera detta skall vi to ett enkelt exempel.

Antag att 5%o av alla rökare dör i lungcancer och att 1% av den icke-rökande populationen dör i lungcancer. Om en rökare dör lungcancer, hur stor är då sannolikheter att personens lungcancer var orsakad av rökningen?

Vi söker här alltså sannolikheten för ett orsakssamband mellan rökning och lungcancer givet att personen varit rökare och dött i lungcancer. Antag att vi har en population av 1000 rökare. Av dessa kommer ca. 50 stycken (5% av 1000) att dö i lungcancer. Några av dessa personer skulle avlidit i lungcancer även om de inte rökt. Eftersom 1%o av den icke-rökande populationen dör i lungcancer så låt oss anta att också ca. 1% av rökarna dör i lungcancer orsakad av andra faktorer än rökning. Följaktligen har förmodligen 10 lungcancerfall av de 50, orsakats av någon annan faktor än rökningen, och 40 fall är orsakade av rökningen.

Om vi slumpmässigt väljer en rökare som avlidit i lungcancer så är det följaktligen 80% (40/50) sannolikhet att det finns ett orsakssamband mellan rökningen och lungcancern för just denna person. Om vi utifrån denna information skall uttala oss om det enskilda fallet så blir följaktligen vår bästa gissning, att det med 80%o sannolikhet föreligger ett orsakssamband mellan personens rökning och lungcancer.

Vi ser att trots att det bara var 5% risk för en rökare att avlida i lungcancer så blev det 80% sannolikhet att det fanns ett orsakssamband när vi visste att personen både varit rökare och avlidit i lungcancer. Det som från början tycktes osannolikt har genom ett korrekt resonemang blivit sannolikt.

Även om prevalensen av invaliditeter orsakade av en pisksnärtskada är mycket låg i den svenska populationen (0.027‑0.053% enligt den sakkunnige) så kan sannolikheten för ett orsakssamband i ett enskilt fall vara mycket hög. Gör man de korrekta beräkningarna, baserade på uppgifter ifrån den sakkunnige, finner man att sannolikheten för ett orsakssamband mellan whiplashskadan och invaliditeten är så stor som 85% till 97%. Den information som den sakkunnige bistod domstolen med var därför i högsta grad missvisande.

Man skall dock inte tro att det alltid är så lätt som i lungcancer -fallet ovan att beräkna sannolikheten för ett orsakssamband i ett enskilt fall. Om t.ex. den avlidne rökaren var en man borde då inte referensklassen bestå av rökande män som avlidit i lungcancer? Dessutom var han kanske en aktiv idrottsman. Då borde referensklassen bestå av rökande manliga idrottsmän som avlidit i lungcancer. Ju noggrannare vi beskriver personen i fråga desto mindre blir vår referensklass och vill vi ha en fullständigt representativ referensklass så finns det till slut endast individen själv kvar i denna klass och utifrån en enda person kan man inte göra några sannolikhetsberäkningar med hjälp av relativa frekvenser.

De redovisade exemplen visar på hur svårt och vanskligt det är att göra sannolikhetsberäkningar. I vilken omfattning sannolikhetsberäkningar bör användas i domstolar är en svår fråga. Om de skall användas är det emellertid viktigt att det finns kompetens för att beräkna och tolka sannolikhetsutsagor på ett korrekt sätt.

1. Prevalens = proportionen individer som har en viss sjukdom vid ett bestämt tillfälle.

2. Incidens = är ett mått på antalet nya fall per tidsenhet.

(Artikeln var införd i Advokaten 1994, nr 2)

[ Hem ] [ Upp ]

Hosted by Microsoft programvaror